要高度重视对表证的辩别 娄绍昆

中医学中表证的辨别最为常见,但能正确地处理好表证可不是一件简单的事。伤寒论中的表证就是太阳病,仲景对它的论述极为仔细,占总篇幅的一小半。为什么呢?陆渊雷的解释是,太阳病最难,所以要化大力气去作,例如剖竹子,刚开始时非全力以赴不可,待到刀子砍进去了,就可以轻轻用力,也能势如破竹了。
历代名家也以表证的掌握与否来衡量后学者的临床水平,记得现代一个上海的名医的故事,他想把儿子培养成优秀的中医师,于是待他中学毕业后,送他到自己一位同行好友处学习,一边读经典,一边侍诊抄方。二年后又转到另一个同行好友学习一年,随后送他去日本读医科大学。五年后,儿子毕业回国后,就让他在父亲自己的诊所里抄方,手把手地教他辨证施治,一年后就让他在父亲诊所里另设一室独立处方,每逢疑难处可以随时请教,但规定高热患者与风痨臌瘕等病人一定要请父亲会诊,并由父亲主治,以示对患者的负责。这样过了二年,儿子渐渐成熟起来了。有一天下午,父亲远地出诊了,浦东来了一个高热半月的病人,只好由他儿子来诊治了,他儿子认为是麻黄汤证,就给病人开了四味药,立刻给病人煎好服下,并留下观察。服药后二个小时,病人微微汗出,体温稍退,由寒热并发转变为往来寒热,再诊视舌头,舌淡红苔黄腻,尚有口苦、呕恶、涎臭、胸闷等症状,于是另给柴芩清胆汤二剂。待他父亲回来,儿子讲述了以上的诊治经过,父亲听后半天不说话,好一回儿,突然喜形于色,手掌高高举起,把桌子大拍一下,对儿子说,“你有饭吃了”。意思是说儿子能独立行医了。并通知家人二天后在上海大酒店宴请儿子的二位老师及同行好友,以祝贺儿子“有饭吃了”。当时他儿子有点儿想不通,心里想:“为什么二次拜师没有请客设宴,日本留学毕业回来也没有摆酒庆祝,现在我只开出了一个麻黄汤,父亲反而会高兴得这样?麻黄汤不是十年前刚学医时就了如指掌的吗?”父亲对他的心思一清二楚,就对他说:“儿子,你记住,理论上知道了不等于懂了,懂了不等于会了,只有等到你真正地掌握了方证相对,才算你入了门,入了门才有饭吃。这有饭吃,是指真正地凭自己的本领立身处世。”
他父亲最后的几句话是压低声音讲的:“麻黄汤象一个中医灵魂,你热爱中医的时候你就会得到它的倩味,等到你对中医失去了感情,对,主要是指对中医临床的热情减退的时候,它就会悄悄地离开了你。孩子,父亲祝愿你一辈子与中医灵魂相伴。”
这个故事不知道是否杜撰的,但对我的影响很大。使我时时担心中医的精灵会别我而去,瞑瞑之中促使我翻翻伤寒论的有关著作,从中寻觅着这精灵的踪息。多年耒,我使用解表的麻、桂类方,治愈了不孕证、中心性视网膜炎、腰突症等病证,在临床的实践渐渐地入了门。看病时不论外感内伤,首先辨别的有没有表证的征象,有表证的征象的病,我一般总是先行解表,由此而体会到古人的问诊歌诀中说的“一问寒热”的重要性。如治一个三叉神经痛七年的妇女,是我的一个学生的姑母。病发时,上、下牙痛剧烈掣痛,太阳穴悸痛难忍。为了止痛,拔掉了三个牙齿。白天隐痛还可忍耐,夜间掣痛失眠,真是痛不欲生。我诊治时,知道有恶风、烦热、无汗脉浮紧等表证,根据脉证投以麻黄汤一剂。第二天早晨,我刚起床就有人来敲门,开门后一看,原来是这个三叉神经痛的病人,她说服了中药一夜没睡,我大吃一惊,说:“那头和牙齿痛吗?”她说:“奇怪的是齿一点也不痛了太阳穴也不悸痛了”。我问她:“中药是什么时候喝的?”她说:“是晚上八桌钟服第一煎,十一点钟服第二煎”。我说:“方药是服对了,但服药的时间不要在晚上,可能麻黄有提神的兴奋作用”。我根据当时的脉症给她三剂四逆散并在太阳刺血,并告诉她 ,如果复发就再来 。她就回去了,因为她是洞头岛上人,回去了以后一直没有消息。一年后,我向我的学生打听他姑妈的情况,他告诉我,他姑妈的病没有复发。
从这个病例中,我进一步的了解到,在杂病中也有表证,当表证存在时,你如果不去解表,其他的治疗可能达不到疗效,因为表证是整体性的病变,它比局部的病变对机体的影响更为强烈。
辨别表证应当是每个中医师的基本功,但说一句得罪人的大实话,现代中医师中不能正确辨别表证的人不少。这是难以令人接受的事实!从中可见辩别表证不容易。为了说清楚这个问题,我想举恽铁樵弃文从医的事来证实这点。恽铁樵3个儿先后死于外感热病,另一爱子慧度亦得外感热病。请来的名医虽熟读《伤寒论》但不敢开伤寒方,以致爱子之外感热病越来越重,屡失愈病之机。视其方药,仍是历次用过的 山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花,连翘、银花、杏仁、象贝等味,服后热势依然,喘益加剧。先生终夜不寝,绕室踌躇,苦于无临床经验。迨天微明,乃毅然曰:“此病头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛恶风、无汗而喘,是伤寒论的太阳病,当以麻黄汤治之”。乃援笔书麻黄.桂枝、杏仁、炙甘草,持方与夫人曰:“我三儿皆死于伤寒,今慧度病,医家又谢谢不敏,与其坐以待毙,不若含药面亡。”夫人默然。乃即配药煎服,先生仍去商务印书馆工作。及归,见病儿喘较平;肌肤有润意,乃更与药,得汗出喘平面愈。
我第一次读了这个使人惊心动魄的故事,觉到难以想象,出现了一大堆的向题,当然当时只能是自己问自己。以恽当时的社会地位,自已也稍有医学知识,再加上他有三次丧儿之痛的经历,他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽强,医疗经验更不好比了。恽的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧。那为什么疗效会天差地别?答案只有一个,恽自觉或者不自觉地运用了方证辨证,而他所请来的中医们,他们还在温病病因的辨证中摸索着。他们虽然是20年代全上海所谓的“名医”,其实没有临床上的真本来领,他们还没有学会对表证的辩别。
由而我想从以下几个方面来说明“辩别表证不容易”这个问题:
一、病因学说在辩别表证中的负面作用 周所众知,表证是指外感病初期病邪作用于机体的浅表部位所引起的恶风、恶寒、发热、头痛、脉浮等症状和体征的证候。中医根据其脉症的不同,一般分为表热证与表寒证。临床上辩别表热、表寒的具体依据应当是“脉症”而不是“病因”。但温病学说过于强调了病因的作用,这一观点在医者的思维中产生了消极的效果。错误地认为传染性与感染性疾病就是温病;发热是温病的主症;温邪伤阴是疾病的主要病机。因此在辩证上,传染性与感染性疾病在表是表热,在里是里热,在气是气热,入荣是荣热等概念成为定论。这样一来,无形中将“审症求因”的“发病学”上的病因,变成为“原始病因”。在外因决定论的指导下,把病因这一引起机体致病的充分条件,转变成判断病证性质的必要条件。谬种流传,使病因学说在辩别表证中起了负面的作用。
二、中医教材误导的结果
将近半个世纪的中医学教材都把表寒证的脉象定为浮紧与浮缓,而把表热证的脉象定为浮数。这里犯了两个低级错误。作为鉴别诊断一定要针对同一个概念而相比较,而这里浮紧[缓]与浮数是不同的概念范畴,前者指寸口脉的紧张度,后者指寸口脉的速度,这在逻辑学上是概念区界越位,不对等比较也就无法比较、失去了鉴别的价值。用一句乡下的土话来说,就是:“丈母娘说天,小女婿说地”这是一。其二是,临床上严重的表寒证大多体温升高,不言而喻其脉搏加速变快,就是脉数,所以麻黄汤证常呈浮紧数脉象,桂枝汤证常呈浮缓数脉象。其实有关这一脉症情况,伤寒论中比比皆是,不一一举引了。由于中医教材误导的结果,使从医者常把表寒证误诊为表热证,造成从医者不会使用辛温剂的现状
三、将病情的正常演变,错认为是误治
表寒证用辛温药一汗而解的不在少数,然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常,有的反而有上升的情况,于是有些人就错误地认为辛温药用错了,以后可能引此为鉴。清代名医陆九芝对此种病情的正常演变,有卓越的见解。他认为严重的表寒证经正确的辛温解表后,其残余寒邪化热传变入阳明是佳兆,怕的是伤阴亡阳,误入三阴。当然他当时没有体温计,没有指出太阳病传入阳明后体温可能升高,但我们都明白患者的体温,在太阳病期比阳明病期一般都低的临床事实。陆九芝一生致力于阳明病的研究,他认为病到阳明就象罪犯逃进了死胡同,虽然气焰嚣张,但已无路可逃,只要治疗及时、方药正确,就可痊愈,所以他有句名言:“阳明无死症”。除此之外,辛温解表剂服后,偶然个别患者会出鼻血。这一现象,仲景早有交代,后世中医称之”红汗”,是佳兆,但病家和持不同观点的人,往往将病情的正常演变,错误认为是医者的误诊误治,他们认为这些病证应当是表热证,辛温药用错了,反而从反面引此为鉴。
四、抓主症抓错了目标
表证的目标是明确的,但表寒证与表热证的目标比较模糊,在外感发热,特别是高热时,下列一些带有热性性质的症状与体征对辨别表寒、表热证的意义是不大的,如体温高、脉数、口干、尿淡黄等。而决定表寒、表热的主要症状是“脉浮”和“恶风、恶寒”的程度,“有一分恶寒有一分表证”这句话,恰如其分地表达了表证的主要特征。表热证的“微恶寒或不恶寒”,说明表热证作为“表证”的特征在减弱,或者已处于里热证的最初期,仅仅只带有轻微表证,所以辛凉解表的银翘散中主要是清里热的药,仅少量的辛散药,辛散药中主要的还是辛温的荆芥。由于表寒证与表热证的目标比较复杂,再加上医者在病邪决定论的错误观点指导下,抓主症容易抓错了目标。