邱志济治疗早期肝硬化的经验

近10年来,笔者以仲景大黄蔗虫丸为主,结合朱良春先生应用复肝丸之临床经验,自拟消症复肝丸,治疗早期肝硬化100余例,取得了满意的疗效,现将治疗用药体会,浅述如下。

1、用药思路 肝硬化从病因分类有肝炎后肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化、代谢谢性肝硬化、隐匿性肝硬化、心原性肝硬化、血吸虫病性肝硬化等,其病理特点为肝细胞的变性、坏死、新生,同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,最后导致肝小叶结构破坏,而演变成肝硬化。祖国医学对此有气臌、水臌、血臌、虫臌之分。尽管肝硬化的发病机制异常复杂,但其终必损伤肝脾。肝气郁遏,势必乘袭脾土,脾运失职。清阳不升,水谷之精微不能奉养全身,浊阴不降、清浊相混,水湿痰浊潴留体内,致气血凝滞,经隧络道壅塞不通。故治疗当以化瘀通络、消症散结着眼,以扶正祛邪贯穿治疗的始终。消症复肝丸由大黄炭、蔗虫、生水蛭、虻虫、生山甲、生鸡内金、浙贝、红参须组成。每药分别研细,过80目筛,分装备用。用时取各药按一定比例混匀,以蜂蜡为丸或水泛为丸。对于早期肝硬化不分表面抗原阳性或阴性,不分已见轻度腹水和未见腹水,一般均单用消症复肝丸内服,每日量为水丸7.5～10g 或蜂蜡丸15～20g ,分为3次于三餐后半小时吞服。临床使用时尚宜圆机活法,偏虚寒者注意调整大黄的用量;肝肾阴虚,见舌光红无苔者,配合成药六味地黄丸同服;少数病例由于长期治不得法,致腹水较重而正气未败者,常配合方药中先生之“苍牛防己汤”,并取上海顾丕荣氏重用白术治腹水的经验,加减服至腹水消退后,再以消症复肝丸内服,亦收到较为理想的疗效。所治病例临床多有肝区隐痛,皖腹胀满,纳差,四肢乏力,或见大便溏,小便黄,面色黧黑,轻度腹水,面部或胫踝稍有浮肿,舌质红或暗红,边有瘀点,苔薄白腻,脉弦滑或沉弦。实验室检查多见谷丙转氨酶偏高、乙肝表面抗原阳性,白蛋白与球蛋白比例倒置,Y球蛋白偏高,部分患者黄疸指数增高(可见轻度黄疸)。扪诊均见肝脾肿大,质地偏硬。一般服用消症复肝丸20天后,各项临床症状开始出现好转;谷丙转氨酶升高和白蛋白与球蛋白比例倒置大多于1个月左右恢复正常;临床诸症大多在服药两月后明显缓解或消失;肝脾肿大一般服药3～4个月后软化回缩至稍有扪及的程度,此时病已十去其八,转以扶正为主。笔者常以朱良春先生之“复肝丸”作为善后调理用药,一般服用3个月。消症复肝丸具有保肝治本、温养疏导、化瘀通络、消症散结、化痰利浊、扶正之功效,照顾了早期肝硬化治疗的各个方面。方中用生大黄炒炭,酒制,并在使用剂量上精心设计,根据患者病情灵活施变,是取效之关键。现代药理研究证实虻虫和蔗虫有抗凝血和溶血栓的作用,水蛭的化瘀通络消水作用远胜于它药,在临床应用时注意到,方中如去水蛭、虻虫,其消退腹水之功近乎消失,肝脾的软化回缩亦受影响。更值得一提的是,早期肝硬化患者,少数有瘀黄出现,瘀黄必从瘀治乃治黄之变法,水蛭为治瘀黄之特效药物,其他虫类活血药似力薄而效逊。近代名医张锡纯善用生水蛭,并常与鸡内金同用,认为鸡内金有善通血脉,善消瘀积之效,强调脏腑之瘀积,鸡内金皆能消之。方中用鸡内金除取张氏之说外,并取其醒脾健红参须以顾护正气,助脾肾之气化。穿山甲其性走窜,故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍,凡血瘀血聚之病,均宜用此以开之。笔者在众多病例的验证中发现生山甲对早期肝硬化有出血倾向的患者有明显疗效,如适当加用三七粉对出血的治疗更为稳当。肝硬化病机复杂,证属疑难,在治疗过程中,应严嘱患者戒烟酒,远房劳,忌生、冷、硬及油腻、辛辣食物,注意休息,并禁止冷水淋浴。临床中观察到,少数患者不遵医嘱或嗜酒之性不改,其疗效即大受影响。

2、病案举例
黄×,男,33岁,1990年2月1日初诊。患乙型肝炎10余年,在当地医院多次检查肝功能均不正常。最近一次化验检查示:HBsAg阳性,HBeAg阳性,谷丙转氨酶3200nmol.s-l/L,Y球蛋白32.8g/L。患者自述右胁胀满刺痛,四肢乏力,小便短黄,时有胃脘不适,痞满不舒,纳食不佳,齿衄。诊见面色黧黑,颜面及胫踝轻度浮肿,头面及颈项背部多处红点,胸前有蜘蛛痣。扪诊肝脏剑突下4指、胁下3指,质地偏硬,脾胁下l指。舌质紫暗,苔薄白,脉弦滑。诊为肝硬化,证属气血凝滞、水湿痰浊内阻。处以消症复肝丸蜂蜡丸400g,每日20g分3次于三餐后半小时服用,连服20天。2月21日二诊,诉服药后诸症减轻,胃纳稍增,并见颜面及胫踝浮肿消失,头面及颈背部红点色转暗淡,继以消症复肝丸600g分30天服用。3月24日三诊,诸症显著减轻,胃纳增加,面色转红,复查肝功能除HBsAg阳性外其他各项指标均正常,肝脾仍能触及,已上班工作。遂再投消症复肝丸1260g,分70天服用,每日18g,服法同前。6月26日四诊,诸症消失,纳食正常,面色红润,体重增加,查HBsAg阴性,肝肿大软化回缩到稍有触及,脾已无触及,乃施调理善后之剂,以朱良春氏复肝丸(自制),连续服用3月以巩固疗效。该病例随访至1994年3月疗效稳定,且能胜任长途汽车驾驶工作。