痛经汤

作者:夏桂成

【方名】 顾名思义,本方即痛经所用之方剂。历来治疗痛经所用的方剂甚多,亦有以痛经汤命名的;但我们所用之痛经汤者具有一定的特色。

【组成】 钩藤15克,丹皮10克,炒当归、赤芍、五灵脂各10克,肉桂(后下)5克,广木香6～9克,延胡索12克,川续断、杜仲各10克,莪术9克,益母草15～30克。

【服法】 行经期或经前1～2天,每日1剂,水煎分服。

【功用】 活血化瘀,温经止痛。

【适应证】 原发性痛经,膜样性痛经,子宫内膜异位性痛经等。

【方解】 方中钩藤、丹皮清心肝而安神魂,因为疼痛者,必与心肝神魂有关,镇静安宁,乃止痛的前提;当归、赤芍、五灵脂、莪术、益母草活血化瘀,调经止痛,针对不通则痛的实证而用,气血畅达,通则不痛;肉桂、川续断、杜仲补肾暖宫,温阳调血,其作用意义有三,第一是补肾助阳,以治痛经发作的根本,第二是温阳调血,推动气血运行,有助于活血化瘀,通畅脉络,第三是补肾温阳,使阳气旺盛,温煦子宫,溶解膜样性血瘀,治标治本合而为一;复又加入延胡索、五灵脂,不仅有化瘀调经的作用,而且有较好的止痛作用。本方具有活血化瘀,补肾助阳,控制疼痛,安定心神的功能,故治疗痛经有效。

【临床运用】 本方除适用于血瘀性痛经,膜样性痛经等病证外,尚可应用于以下一些病证。
1.慢性盆腔炎性包块 一般来说,慢性盆腔炎性包块,有的疼痛不太明显,有的疼痛较著,而且其发作在行经期,并且在一定程度上影响经血排泄者,出现经行量少,或偶有量多,色紫黑,有血块,少腹疼痛明显,脉象细弦,舌质紫黯有瘀点。在运用本方治疗时,尚需加入石打穿15克,炙地鳖虫6～9克,红藤、败酱草各15～30克。
2.血瘀性子宫肌瘤
所谓血瘀性子宫肌瘤,是指子宫肌瘤患者在行经期出现剧烈性腹痛,一般伴有月经过多,色紫黑,有大血块,腰酸,小腹有冷感,或伴头昏头痛、烦躁不安,脉象弦细,舌质边紫,苔黄白腻者。在使用本方治疗时,需加入炒蒲黄(包煎)6～9克,血余炭10～15克。
3.围绝经期血瘀性腹痛
围绝经期腹痛,亦常有之,有时经各种检查,能够排除器质性疾病的因素,仅有小腹或少腹疼痛明显,腰酸有冷感,同时还有头昏头痛、烦躁、口渴等,脉象弦细,舌质偏红,苔白腻。使用本方治疗时,尚需加入白蒺藜10克,黄连3克。

【按语】 痛经汤原是我们临床常用的验方。本方在临床探索过程中,经历过效仿血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤的三个阶段。因为我们开始时治疗痛经时,着眼于通则不痛,血府逐瘀汤在有些中医妇科教材中介绍说是治疗痛经的要方,但是我们经实践中体会,一般来讲对较剧烈的痛经,仅仅活血化瘀、通畅脉络,控制疼痛的效果并不满意,还需加入止痛性的药物,如延胡索、五灵脂等,这样就进入到第二个阶段,也就是膈下逐瘀汤的时期。膈下逐瘀汤调气活血,止痛化瘀,是痛经的常规选方,所以现代的中医妇科教材,均将膈下逐瘀汤作为痛经中血瘀证的主方,我们在使用中,也的确能获得较好的效果。然而,对原发性的疼痛较剧的痛经来说,有时疗效仍不理想,故考虑到需要解决痛经的根本原因及其血瘀产生的源流。张景岳认为:痛经者,全实者少,夹虚者多。我们分析,痛经发作时所反应出的剧烈性疼痛,排出血块,虽为血瘀实证,但属于标实现象,其本质仍与肾虚有关,而肾虚之所以产生血瘀,又与阳虚有关,阳虚气化不利,气运不及,才是气血运行不畅的内在因素。少腹逐瘀汤温阳化瘀,带有标本同治的意义,因此,我们考虑到对血瘀性痛经,不论从本从标的角度出发,都必须结合温阳,所以将少腹逐瘀汤中的官桂、干姜、茴香等,改变为肉桂、川断、杜仲,使之转变为温阳补肾, 目的更为明确,同时又要汲取膈下逐瘀汤化瘀止痛的主要药物,这样就组成了痛经方。
本方与上述逐瘀脱膜汤的异同点在于,同为治疗痛经属于血瘀证型的方剂,同样可以治疗膜样性痛经;但逐瘀脱膜汤主要针对膜样性痛经而设,主要作用在于逐瘀脱膜,其攻逐血瘀,剥脱子宫内膜的药物力量较大,而本方主要针对原发性痛经而设,攻逐血瘀的药物力量一般,但安定心神,温补肾阳,控制疼痛的效果较好,故用本方来治疗的膜样性痛经,只能是较轻的。较重者还须使用逐瘀脱膜汤。
根据我们对本方药物的分析,本方具有以下几个特点:①性质偏温:本方虽然寒温药物并用,但总地来说还是偏温,是偏于温补肾阳,因为痛经剧烈时,一般来说属于血瘀,血瘀者瘀阻不通也,不通则痛,欲其通畅,特别是欲使血行畅通,必须运用温阳的方药,则就是“血得热则行,得寒则凝”。所以温阳的方药,亦有着活血通经的作用,偏温的方药,并非全为风冷、寒湿而设,当然具有寒冷因素者,亦当用温经的药物。我们在分析前人用治血瘀性痛经的方剂中,大多数含有温经助阳的药物,其目的就在于温通血脉,通达经血,达到通则不痛的目的。②具有镇静心肝的作用:因为方中首先列出钩藤、延胡索等,均具有镇静心肝神魂的作用,因为疼痛包括痛经在内,与心肝的神魂关系极大。在《内经》中有“诸痛痒疮,皆属于心”的论述,《金匮要略》中亦指出“脉弦主痛”,弦脉属肝,所以心肝与疼痛有关,心肝为阴中之阳脏,内藏神魂,寄有君相之火,故凡紧张、恐惧、烦躁、愤怒等,君相火旺,脉络不宁,疼痛必作,镇静心肝,君相火宁,神魂安定,脉络调和,疼痛自能缓解。当然安定心神,还应包括心理疏导和自我的心理调节等,才能收到较好的安定作用。③控制疼痛或称止痛:大凡疼痛剧烈的病证,首先考虑止痛,止痛也是治疗痛经的主要措施,所谓“急则治标”也。止痛的方法很多,有理气止痛、化瘀止痛、养血止痛、温经止痛、镇静镇痛等,而经行腹痛与“血”有关,而且是不通则痛,是以化瘀止痛当为要法,故方中当归、赤芍、五灵脂、延胡索一组药均有化瘀止痛之作用。④止痉:即是控制或缓解痉挛。《素问•举痛论》在论述疼痛时指出因于经脉绌急或者踌缩。所谓“绌急”、“卷缩”,是指一种痉挛的状态,现代医学认为痛经剧烈者乃子宫呈痉挛性收缩所致。因此,缓解痉挛,方能达到真正止痛的目的,故方中加入钩藤、芍药、当归,有镇静解痉的作用;延胡索为止痛的要药,但亦有镇静、缓解痉挛的功能。如病情需要,尚可加入全蝎、葛根、青风藤、干地龙等,这类药物解痉、止痉的作用较为明显,选加上述药物一二味,则缓解痉挛的功效自然增强,从而也就能够更好地控制或减轻疼痛。研究表明,痛经的发生,与血液中前列腺素的升高有着重要的关系。本方的加减方药,即今之月月舒的原方资料分析表明,该方能降低月经血和子宫内膜中前列腺素(PGF2α)含量,使之接近正常水平,解除和减弱PGF2α对子宫肌肉的作用,改善子宫血流量,因而使疼痛消失和减轻;还能改善甲皱微循环,治疗后各项指标逐片均有好转,治疗后1和2个月时,差别均非常显著(P<0.001)。在动物试验中,亦观察到本方可使家兔子宫阔韧带微血管扩张,毛细血管网交点增加,微血流速度加快;子宫的病理性痉挛得以缓解,痛经的临床症状得到减轻和消除。

【加减】 疼痛剧烈者,尚可加入琥珀粉(分吞)3～5克,炙乳香、炙没药各5克。必须注意:乳香、没药、延胡索、当归、广木香等,均属芳香性药物,用气而不用其味,入煎剂,应注意封闭,煎沸后即停,不能开盖久煎,以免损耗药力。我们曾经作过比较,即新鲜的木香、延胡索、肉桂粉各1～1.5克,和匀吞服,有着明显的止痛效果,再以广木香6克,延胡索10克,肉桂3克,开盖煎煮,煮沸后又煎1.5分钟,服其水剂,止痛效果并不理想。但此类药物的粉剂,亦难于保管,粉剂久藏后,其止痛效果亦较差,用时须注意之。若行经期,腹胀便溏,甚则腹痛泄泻者,本方应去当归之润肠,加入丹参10克,六曲10克,茯苓12克,广木香可改为煨木香9克。临床观察中我们发现,痛经剧烈时,常伴腹泻甚则呕吐,故用此方时,常以丹参易当归,再加入广陈皮以和胃。若行经期,小腹冷痛明显,甚则四肢厥冷,脉细,舌苔白腻者,加入炙桂枝6～9克,艾叶9克,甚则干姜5克,制附片6～9克。我们体会,对小腹寒冷,形体作寒者,以桂上加桂治之较好,肉桂温阳补肾,治在下焦,桂枝温阳散寒,治在上表,两桂相合,温阳散寒,相得益彰。