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详细问诊单:左上臀及下腰部痛,怕冷……鉴定处方,是否需加减?
2011-03-17 22:39
楼主
👤
rainylily
问诊单
一、一般情况:
姓名: 余XX 性别:女 年龄:32 职业:药物临床研究 婚否:已婚一女(1岁半)
身高 :157cm 体重 :46kg 胖瘦:偏瘦 面色:偏黄
籍贯:安徽,现居上海 联系:13512147272
二、 主诉: 1月前左上臀部伴下腰部酸痛,2周前好转至痊愈,昨日又出现腰酸;另外,怕冷、尤其下肢至少八年,似乎小时候就比别的孩子穿的多
现在主要症状:下腰部酸痛,弯腰,挺直时明显
主症特点:第一次发作前为上次经前期,下腰部酸痛,未在意,白天拎电脑照常挤地铁上班,2-3天后主要为左上臀部接近腰部的地方疼痛加剧,左腿很难抬高,不能转身,夜间睡觉不能翻身,夜间甚至痛醒,早晨起床困难,疼痛明显的几天,早晨起床后需跛行,中午过后好转,晚上稍加剧,夜间尤其明显;中间吃了一些活血止痛胶囊,稍加休息后不知道怎么好转了;前天开始下腰部酸痛,不厉害,因为是经前期,担心出现上次同样情形。
伴随症状:一直以来非常怕冷,尤其下肢,到了阳历11月份,睡觉必须冲热水袋,空调开着身上热,脚还是凉的;痛经,一般出现在经期第2-4天,出来一个猪肝样大块就不痛了。着凉、受累很容易感冒,嘴角和鼻子的皮肤黏膜交界处也容易长单纯性疱疹,尤其在经前期。
产后一直食欲很差,脸色黄,人偏瘦,容易头昏,疲劳,总觉得睡眠不足,孕后期开始鼻腔总是很干,一天不清理就堆满了痂,有时是血痂。
三、现病史:无特别诱因发病,前天开始,今天弯腰时突然痛一下,稍加注意,并在下腰部的衣服上贴了一贴暖宝宝,似乎好转。
上次发病做了肝胆胰、妇科B超均正常,肾输尿管膀胱B超做了2次,第一次做显示两肾有积水,且残尿偏多,换一家医院做肾输尿管膀胱B超均正常,憋尿后10分钟内上了3次厕所,显示残尿量正常;腰椎CT正常,腰椎X片,血尿常规、肾功能均正常。风湿抗核抗体检查正常。
上次上臀部痛加剧时看过两家医院,共就诊3次,第一家第一次拍了腰椎X片,显示腰椎退行性变有骨刺,诊断为肌痛,配了中成药活血止痛胶囊和尼美舒利片剂,尼美舒利一共吃过3片,中成药吃了1天后无好转;
再次去该院外科就诊,做了肝胆胰、妇科B超均正常,血尿常规正常,肾输尿管膀胱B超显示两肾有积水,且残尿偏多;
担心肾的问题(此时腰臀部疼痛已稍有好转)转至另一家医院就诊肾输尿管膀胱B超均正常,憋尿后10分钟内上了3次厕所,显示残尿量正常(第二次就诊的肾脏B超应为误诊);另加做腰椎CT正常、肾功能和风湿抗核抗体检查,均正常。针对此次的腰痛和怕冷食欲不好等,此医生给我开了中药处方:
黄芪20 肉桂10 干姜10 炒白术15 炙附片6 黄芩10 枳壳10 焦三仙各20 黄柏10 炙甘草10 陈皮12 狗脊30 杜仲15 泽泻(好像是)15 白茅根30 每天1剂,每日2次,共服了7天。
服药当时没多少感觉,服完2天后确实感觉食欲好了,精神好多了,脚力也好点,但我最关心的怕冷好像没什么缓解,而且这两天下腰又开始酸痛,担心刚好的病又复发,而且我很想知道自己的病因。
四、 既往史:没患过大病,都是感冒类小毛病,小时候有一两年的时间身上不停长疖子,自然流产过,09年怀孕初有先兆流产,吃了保胎灵,打过针,卧床保胎成功,顺产一健康女婴。
家族史或遗传史:母亲常年睡眠不是很好,一晚好一晚差的,睡觉时会膝盖酸,就是不知道放在哪里合适的感觉,父亲早年患癌症去世,妹妹健康,有过似乎和我类似的腰腿痛几次.
个人嗜好:无特别嗜好,不爱活动,饮食正常,天冷不敢吃水果.
性格喜恶:性格敏感,有事爱发脾气.
五、中医四诊情况:
1、寒热:感冒刚好,鼻部的单纯疱疹处在愈合过程中,
2、 出汗:稍热手足心就出汗,下肢平时很怕冷,一旦有点热,脚底就出汗
3、平常容易头晕,
4、动作偏慢,感觉脚力不够,目前腰部酸痛
5、大小便情况:大便大部分时间正常,小便次数偏多
6、饮食:每次一碗,没有特别嗜好,胃部稍吃多就鼓起来,感觉涨,但不是胃痛胃胀的那种,就是觉得吃的很多那种涨,比较喜欢喝水,应该是习惯
7、胸闷,心悸,气短与否?这个还好
8、耳聋?鼻塞?没有,喜欢吸鼻子,因为里面不是干燥就是感觉有鼻涕(也不一定有)
9、睡眠情况:以前经常入睡难,有了孩子好多了,在陌生的环境还是入睡难
10、皮肤:偏黄
11、舌苔:舌淡苔薄(第二次就诊的医院病历上写的),半月前(服中药前)的舌象,不知道现在如何?
12、脉象:脉沉细(第二次就诊的医院病历上写的),半月前(服中药前)不知道现在如何?
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?周期基本正常,28-30天左右,量偏多,色深,粘质多
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?自然流产一个,孕一产一,有先兆流产症状,保胎成功,顺产
七、其他需要补充的情况?暂无
以上病症不知道描述的是不是太罗嗦,不知道是不是不够切中重点,劳烦医家诊断,我很想知道这些症状是不是出自一个原因,我该如何一个一个解决?上面的药我是不是该接着吃,因为在这个论坛看到有医家提到四肢寒凉可以喝四逆汤,不知道对我合不合适,或者要不要加减?还有我的上臀部和下腰部的疼痛可能出于什么原因?
非常感谢,如有需要补充,请指示!
本文来自: 百草居(http://www.baicao99.com/) 详细文章参考:
/threads/1914
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2011-03-18 00:12
2楼
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王家祥
继续内服,兼腰部推拿即可。
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2011-03-19 18:13
3楼
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chengangzhongyi
建议去查一下腰椎有无病变及下肢供血情况吧,中医很难治疗器质性问题。估计会有结果。
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⬅ 求助大家帮忙分析下我这到底是什么问题。
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跪求各位骨科的朋友!急盼回复! ➡
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一、一般情况:
姓名: 余XX 性别:女 年龄:32 职业:药物临床研究 婚否:已婚一女(1岁半)
身高 :157cm 体重 :46kg 胖瘦:偏瘦 面色:偏黄
籍贯:安徽,现居上海 联系:13512147272
二、 主诉: 1月前左上臀部伴下腰部酸痛,2周前好转至痊愈,昨日又出现腰酸;另外,怕冷、尤其下肢至少八年,似乎小时候就比别的孩子穿的多
现在主要症状:下腰部酸痛,弯腰,挺直时明显
主症特点:第一次发作前为上次经前期,下腰部酸痛,未在意,白天拎电脑照常挤地铁上班,2-3天后主要为左上臀部接近腰部的地方疼痛加剧,左腿很难抬高,不能转身,夜间睡觉不能翻身,夜间甚至痛醒,早晨起床困难,疼痛明显的几天,早晨起床后需跛行,中午过后好转,晚上稍加剧,夜间尤其明显;中间吃了一些活血止痛胶囊,稍加休息后不知道怎么好转了;前天开始下腰部酸痛,不厉害,因为是经前期,担心出现上次同样情形。
伴随症状:一直以来非常怕冷,尤其下肢,到了阳历11月份,睡觉必须冲热水袋,空调开着身上热,脚还是凉的;痛经,一般出现在经期第2-4天,出来一个猪肝样大块就不痛了。着凉、受累很容易感冒,嘴角和鼻子的皮肤黏膜交界处也容易长单纯性疱疹,尤其在经前期。
产后一直食欲很差,脸色黄,人偏瘦,容易头昏,疲劳,总觉得睡眠不足,孕后期开始鼻腔总是很干,一天不清理就堆满了痂,有时是血痂。
三、现病史:无特别诱因发病,前天开始,今天弯腰时突然痛一下,稍加注意,并在下腰部的衣服上贴了一贴暖宝宝,似乎好转。
上次发病做了肝胆胰、妇科B超均正常,肾输尿管膀胱B超做了2次,第一次做显示两肾有积水,且残尿偏多,换一家医院做肾输尿管膀胱B超均正常,憋尿后10分钟内上了3次厕所,显示残尿量正常;腰椎CT正常,腰椎X片,血尿常规、肾功能均正常。风湿抗核抗体检查正常。
上次上臀部痛加剧时看过两家医院,共就诊3次,第一家第一次拍了腰椎X片,显示腰椎退行性变有骨刺,诊断为肌痛,配了中成药活血止痛胶囊和尼美舒利片剂,尼美舒利一共吃过3片,中成药吃了1天后无好转;
再次去该院外科就诊,做了肝胆胰、妇科B超均正常,血尿常规正常,肾输尿管膀胱B超显示两肾有积水,且残尿偏多;
担心肾的问题(此时腰臀部疼痛已稍有好转)转至另一家医院就诊肾输尿管膀胱B超均正常,憋尿后10分钟内上了3次厕所,显示残尿量正常(第二次就诊的肾脏B超应为误诊);另加做腰椎CT正常、肾功能和风湿抗核抗体检查,均正常。针对此次的腰痛和怕冷食欲不好等,此医生给我开了中药处方:
黄芪20 肉桂10 干姜10 炒白术15 炙附片6 黄芩10 枳壳10 焦三仙各20 黄柏10 炙甘草10 陈皮12 狗脊30 杜仲15 泽泻(好像是)15 白茅根30 每天1剂,每日2次,共服了7天。
服药当时没多少感觉,服完2天后确实感觉食欲好了,精神好多了,脚力也好点,但我最关心的怕冷好像没什么缓解,而且这两天下腰又开始酸痛,担心刚好的病又复发,而且我很想知道自己的病因。
四、 既往史:没患过大病,都是感冒类小毛病,小时候有一两年的时间身上不停长疖子,自然流产过,09年怀孕初有先兆流产,吃了保胎灵,打过针,卧床保胎成功,顺产一健康女婴。
家族史或遗传史:母亲常年睡眠不是很好,一晚好一晚差的,睡觉时会膝盖酸,就是不知道放在哪里合适的感觉,父亲早年患癌症去世,妹妹健康,有过似乎和我类似的腰腿痛几次.
个人嗜好:无特别嗜好,不爱活动,饮食正常,天冷不敢吃水果.
性格喜恶:性格敏感,有事爱发脾气.
五、中医四诊情况:
1、寒热:感冒刚好,鼻部的单纯疱疹处在愈合过程中,
2、 出汗:稍热手足心就出汗,下肢平时很怕冷,一旦有点热,脚底就出汗
3、平常容易头晕,
4、动作偏慢,感觉脚力不够,目前腰部酸痛
5、大小便情况:大便大部分时间正常,小便次数偏多
6、饮食:每次一碗,没有特别嗜好,胃部稍吃多就鼓起来,感觉涨,但不是胃痛胃胀的那种,就是觉得吃的很多那种涨,比较喜欢喝水,应该是习惯
7、胸闷,心悸,气短与否?这个还好
8、耳聋?鼻塞?没有,喜欢吸鼻子,因为里面不是干燥就是感觉有鼻涕(也不一定有)
9、睡眠情况:以前经常入睡难,有了孩子好多了,在陌生的环境还是入睡难
10、皮肤:偏黄
11、舌苔:舌淡苔薄(第二次就诊的医院病历上写的),半月前(服中药前)的舌象,不知道现在如何?
12、脉象:脉沉细(第二次就诊的医院病历上写的),半月前(服中药前)不知道现在如何?
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?周期基本正常,28-30天左右,量偏多,色深,粘质多
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?自然流产一个,孕一产一,有先兆流产症状,保胎成功,顺产
七、其他需要补充的情况?暂无
以上病症不知道描述的是不是太罗嗦,不知道是不是不够切中重点,劳烦医家诊断,我很想知道这些症状是不是出自一个原因,我该如何一个一个解决?上面的药我是不是该接着吃,因为在这个论坛看到有医家提到四肢寒凉可以喝四逆汤,不知道对我合不合适,或者要不要加减?还有我的上臀部和下腰部的疼痛可能出于什么原因?
非常感谢,如有需要补充,请指示!
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