娄医师 肠伤寒病案 欣赏

周俊,男,28岁。住址:温州市洪殿菜场。
初诊日期:1996年 10月9日
(一青年男性步入诊室,观其身体较壮实,体态还自如,精神稍差,面色略青白,表情淡漠。)

医生:哪里不舒服?
病人:发烧,住院50天了,体温是38.8 ℃,
西医诊断为肠伤寒。
(闻诊:语声略沙哑。)
思路:中医所说的发热包括了“自觉”和“他觉”两种,“他觉”发热又包括了“体温表测之”与“医者用手触摸之”,故该患者具有“发热”的表现。
医生:请说说发热开始时的情况。
病人:我侨居西班牙已七年,今年才回国探亲,8月16日下午从马德里上飞机,上飞机时就觉得不舒服,头有点痛,还怕冷,晚饭也不想吃饭,当时没量体温,但夜里觉得冷得厉害,到了上海机场时,人就有点支持不住了,后来又转机到温州,在上海飞往温州的飞机上, 感觉到发热、怕冷、头痛、腰痛、倦怠、不想吃任何东西,连坐多坐不住了。到家后,一量体温才38℃。体温虽然不高,但全身不舒服,就到某大医院看病,当时检查血常规,知道白血球下降了,经过几天的检查和临床观察,初步诊断为肠伤寒,就住院治疗了。住院治疗期间,体温一 度高达40℃。近一星期来,体温一直维持在38℃左右。全身还是很不舒服。
医生:能把住院病历给我看看好吗?
病人:在这里,但是是复印件。
(观其病历,确断为肠伤寒,西药常规治疗。)
思路:古人所谓伤寒或温疫,相当于现在所谓的肠伤寒。《伤寒论》是援从诊治肠伤寒及类似肠伤寒的急性热病为例,研求患病机体的普遍反应规律,并在其基础上,讲求疾病的通治方法。
医生:现在感觉到哪里不舒服?
病人:头痛,烦热,,怕风,有时怕冷,你看我穿这么多衣服也没用。两胁胀满难过,西医认为是肝脾肿大所造成的。
思路:中医问诊,把“问寒热 ”摆在第一位。“问寒热”的重要性,在于分别疾病类型是外感还是内伤。50天前 ,病人突然体温升高,却自觉怕冷,为恶寒与发热并见.是外感太阳病重要根据。然而紧接着50天的发烧和住院治疗,现在还感觉到有头痛,发热,,恶寒等太阳病证,就有点反常了。但《伤寒论》六经辨证注重外感热病当前的脉证,注重研求患病机体的普遍反应规律,而不拘泥于发病的时日。所以,辨证思路还是沿着当前的主症向前推进。接下需要询问有关寒热并见的详细情况。
医生:发热怕冷是同时出现的吗?
病人:除发热怕冷是同时出现外,有时还感到一阵子冷,一阵子热。每天反复出现好几次冷热交替出现的症状。但一天里,上午、下午,白天、夜晚体温波动不明显,一直维持在38.5 ℃左右。
思路: 患者怕冷与发热同时出现,这就是《伤寒论》所谓的太阳病的“恶寒发热, ”;怕冷与发热交替出现的症状,就是所谓的“往来寒热”,它是诊断少阳病的重要根据。寒热并见兼有往来寒热, 加上两胁胀满,显然是太阳少阳并病。头为诸阳之会,三阳病都有头疼,所以要问清楚头痛的性质和具体位置。
医生:头在什么位置痛?头部除头痛外,还有其他什么感觉?后头项部有没有什么异常的感觉?
病人:头部疼痛在头的两侧和后头项部, 头还有点儿晕晕的感觉。刚发病时后头部项背部感到强急,当时我怀疑患脑膜炎了,后来住院治疗时,项背部强急感就消失了。
思路:。颈项强直也是太阳病风寒表证的特殊主症,两旁头痛是少阳经络气血受阻。头部除疼痛外,还有点晕晕的感觉。这就是少阳病提纲证中的“目眩”的症状。太阳病有表虚、表实之分,临床以有汗、无汗作为鉴别的标准。所以需要问清患者出汗的情况。
医生:有没有汗?
病人:发热时有汗,但汗出不畅,出汗后,更加不舒服。
思路: 太阳病的桂枝汤证中的汗出,和阳明病白虎汤证中的汗出及少阴病中的汗出不一样,它是由于营卫失司,卫不固营,营阴外泄而汗出,但由于风寒束表,其性收引,肌腠闭塞,故使汗出不畅。在外感厉毒风寒之邪,侵袭肌表的过程中,往往会伴随着上呼吸道感染的症状,它对于选方用药也是很重要的,所以要详细询问有关症状。
医生:有没有鼻塞、流涕、咳嗽等症状?
病人:没有鼻塞、流涕、咳嗽等症状。
医生:你刚才说头部除疼痛外,还有点晕晕的感觉,那口里和咽喉里有什么感觉?
病人:口里主要是感到有点苦。咽喉有干痛,声音有点沙哑。
思路:在少阳病提纲证中,明确提出:“口苦,咽痛,目眩”。患者他全部具备。
医生:胃里有什么感觉?大小便情况怎么样?
病人:50天来,胃口一直不好,一吃东西就想恶心。大小便情况还可以,大便的量少了点,小便颜色有点黄。
思路:《伤寒论》少阳病的小柴胡汤证将“往来寒热”、“胸胁苦满”定为主症外,还把“心烦喜呕,默默不得饮食” 列为主症。患者以上所说的症状,基本符合小柴胡汤证。在太阳病和太阳病少阳并病中,经常会出现全身关节都不舒服,所以要询问全身关节感觉?
医生:全身关节有什么感觉?
病人:自发病以来,全身关节都不舒服,又酸又痛。
思路:这就是《伤寒论》中所说的“肢节烦痛”。患者初步认为患者是太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证。但需要进一步通过腹诊、舌诊、脉诊来鉴别诊断。
医生:请你伸出舌头给我看看。伸出手来给我把把脉。
(患者舌淡红,舌苔薄淡黄;切脉所得,脉象浮弦略数。82次/分)
思路:脉象浮弦数是太阳少阳并病的常规脉象。脉象略数是肠伤寒的独特的脉象――“相对迟脉”。舌诊提示外感风寒化热的趋向。现在还需要从初步诊断的“太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证”的基础上,进一步搜集病情资料来核实这一结论。中医四诊中,切诊包括脉诊、腹诊、经络诊。腹诊是仲景诊断学说中极为重要的一 环,它比较客观,操作性强,可使诊断更加准确。日本汉方家非常重视腹诊,吉益东洞强调:“腹证不详,不可处方。”这的确是得道之言。腹诊时,医生常在病人的左侧用右手诊察,此时应注意的是,如在腹诊一开始时,医生突然以手指强压腹部,则病人会突然紧张,或怕痒而矜持,诊察无从下手。故必先用手掌贴近腹壁,轻徐地向腹部抚压。从上到下,从左到右。诊其腹壁的厚薄;腹部各处,如上腹部、中腹部、下腹部、胁部的抵抗度;腹直肌的紧张度;以及腹部各处的动悸情况。腹诊时,应问明食后不久还是食前空腹,大小便情况。《伤寒论》中柴胡桂枝汤证除“两胁苦满”之外,一般都会出现“心下支结”的特殊腹证,所以还需要通过腹诊来证实。
医生:请你躺下仰卧,把两腿伸直,两臂顺沿两胁伸展,腹部不得用力,使之弛缓,心情不要紧张。
( 腹诊时发现该患者“腹直肌拘挛”,这是桂枝汤和桂枝加芍药汤常见的腹证。又在季肋部感觉到充满感和阻力,从季肋弓下缘手指向插胸腔深按时,指头下面感觉到有抵抗而不能插入,此乃是柴胡汤的典型“两胁苦满”的腹证。患者左右季肋弓中部以下的腹直肌隆起于腹的浅表,恰如支持着心下,此乃是柴胡桂枝汤证的特殊腹证,《伤寒论》中将此腹证,命名为“心下支结”。)
思路:“心下支结”和“心下痞硬”的腹证很相似,腹诊时要通过医生的触觉和患者的异常感觉去区分。
医生:上腹部有什么感觉?
病人:上腹部没有疼痛,只是感到胃胀,胃好象有东西撑着。
思路:患者主要症状符合柴胡桂枝汤证,《伤寒论》中说:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”除“伤寒六七日”。不符合外,其它症状一一 符合。而发病的时间问题,历代医家均认为,不必拘泥。 综合望、闻、问、切四诊所搜集的临床资料,得出四诊病情记录和证名诊断结论如下:

[病案记录]
主诉:恶寒发热50天

[四诊综叙]
患者因厉气传染而发病,初起恶寒、发热,头痛,西医住院治疗50 天。因体温未恢复正常,求诊于中医。刻诊所见:恶寒、恶风、发热,自觉恶寒明显,往来寒热,有汗,口苦,咽痛,目眩。伴见两旁头痛,肢节酸痛。舌淡红,舌苔薄淡黄;脉象浮弦略数。(脉搏:82次/分;体温:38.8℃)腹诊时发现“腹直肌拘挛”“两胁苦满”、“心下支结”等腹证。

[证名] 太阳少阳并病的柴胡桂枝汤证

[治法] 调和营卫,和解表里

[解析]
患者因外感厉气传染而发病。厉风寒毒之邪,侵袭肌表,引发太阳病,因未及时解表,故出现太阳少阳并病。外邪袭表,卫阳被郁,肌表失却温煦而恶寒;邪气外侵,正气抗邪,故发热。综上所说,恶寒、发热,头痛、汗出是太阳病的桂枝汤证。口苦,咽痛,目眩是少阳病的提纲证,“往来寒热”“两胁胀满”,均为少阳病柴胡汤证的典型主症。 “心下支结”的腹证,是柴胡桂枝汤证的特有症象。患者舌淡红、舌苔薄淡黄,脉象浮弦略数为太阳病表证兼有邪入半表半里之象。四诊合参,符合太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证的证候特点。 应该指出,柴胡桂枝汤证既可以看作是太阳病少阳并病。也可以看作是小柴胡汤和桂枝汤的中间过渡证型。《伤寒论》它把外感热病作为一个整体,研究其发生发展的动态变化过程,把这个过程 分为六个连续的阶段(六经),每一经病又分为许多证,证与证之间既是相互连续的,又是相对独立的。方证既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合,又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药,证的“固定”是相对的,证的“变化”是绝对的,证与证之间是连续的,证与证之间有许多过渡型,随着方证的变化,汤剂也跟着变化。



[方药] 柴胡桂枝汤方:
柴胡15, 黄芩10, 桂枝10, 白芍12,半夏10, 大枣5枚, 生姜5片, 甘草10 一剂

[针刺穴位]太阳(三棱针刺血后,拔罐)

[治疗效果] 三棱针刺血拔罐后,大概不到半个小时,头痛明显减轻。服药一天后,恶寒发热消失,体温恢复正常,其他各种症状都明显减弱。自行出院,继续服用加减柴胡汤剂7剂,随后患者自行停药,一个月后健康地返回西班牙。五年后再次回国探亲时,登门致意。大家回顾五年前的治病经历,都感叹不已。