关幼波辨证治疗乙肝经验

一、关幼波辨证治疗乙肝经验 关教授系我国现代著名中医学家,擅长内科及妇、儿科,自1956年始就已从事肝病的临床研究,1978年首创《关幼波肝病诊疗程序》,对病毒性肝炎的治疗独树一帜。关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无黄疸型,其致病因素都是以湿热为主,其中黄疸型湿热较重,无黄疸型湿热较轻,但它们又有一个共同点,即“肝病犯脾”,均以中州失运为主证。故在治疗时治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程。关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治,根据证型灵活用药,其特色概括起来为“三辨”、“三要”、“三原则”、“两重视”

(一)三辨
1.首辨湿热轻重
湿热证见纳呆,恶心,呕吐,厌油腻,发热心烦,尿黄尿少。若湿重于热,兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑,治当以利湿为主,兼以清热,可用茵陈五苓散加减;若热重于湿,兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数,治当以清热为主,兼以利湿,可用茵陈蒿汤加减;若湿热并重,当以清热利湿,兼以解毒泻火,方用茵陈栀子银花汤加减。
2.二辨在气在血
关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重,无黄湿热较轻”,有黄是湿热入于血分,淤阻血脉,蕴毒生痰,淤阻血络,熏蒸肌肤而发黄疸,在治疗上清利宜重,偏于治血;无黄是湿热入于气分,胆汁尚能循常道而泄利,故不出现黄疸,在治疗上清利宜轻,偏于治气。实际上气与血互相关联,难以截然分开,无黄只是偏于气分,并非完全不入血,故仍稍佐治血。在临床上常可见到开始为无黄,由于治疗不及时,正气虚衰,正不抗邪或复感外邪,湿热久蕴而入血,淤阻血分,仍可出现黄疸,相反如果治疗及时,正气渐复,正胜邪却,湿热由血透气病情减轻,疾病自愈。
3.三辨三焦部位
湿热侵入三焦,一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔,如苔白、黄或黄腻,并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现,其治疗以芳香化浊为主,药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等;湿热偏于中下二焦主要看大小便,如黄短少、大便燥结,随证选用茵陈蒿汤化裁;若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等,可用八正散化裁;若湿热下注大肠,见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等,用白头翁汤或葛根芩连汤化裁;若湿热弥漫三焦,则为病情危重之象。

(二)三要
1.治黄要治血,血行黄易却
关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分,病在百脉,百脉即周身血脉,肝为藏血之脏,与胆互为表里。所谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疸是血分受病,主要是湿热淤阻血脉,所以治疗也从治血人手,即在清热祛湿的基础上加用活血药,活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。凉血活血旨在清血中淤热,凉血而不滞邪,使之血脉通达,湿热得除,热邪得清,淤结得散,常用的药物有生地黄、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热,活血而祛淤滞,常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等,用以治疗热邪灼伤阴血,血热血虚兼见者。温通血脉主要是使用温阳通脉的药物,化散淤滞,疏通百脉,祛除寒湿,常用药有附子、桂枝等。关氏还特别指出运用活血药有四大优点,即加快黄疸的消退,有利于肝脾大的软缩,有助于肝功能的恢复,缓解肝脾区的疼痛。
2.治黄要解毒,毒解黄易除
当湿热久羁蕴而成毒,或兼感疫毒之时,毒助热势,热助毒威,必须加用解毒之品,尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物,则湿热难以化散,黄疸不易消退,临床上根据辨证,运用化湿解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等)、凉血解毒(金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿)、通下解毒(大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮)、利湿解毒(金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦)等,同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源,使下焦易于通利。酸敛解毒则主要用于黄疸后期,正气耗伤,病邪弥散不羁,必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上佐用一些酸敛解毒药物,常用五倍子、乌梅、五味子等。
3.治黄要化痰,痰化黄易散
湿热可以生痰,痰阻血络,湿热淤阻,黄疸胶固难化。使用化痰散结,祛除胶结凝滞的湿热,痰滞得通,可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。此外,山楂消食化痰,草决明清肝热化痰,半夏燥湿化痰,焦白术健脾化痰,麦冬、川贝清热养阴化痰,海浮石清热化痰,郁金活血化痰,旋覆花清上中焦之顽痰,均为临证常用的药物。关氏通过多年实践体会到,治黄疸使用治痰之法,实为治本之策。

(三)三原则
关氏认为急性肝炎发病急,病程短,治疗的重点在于祛邪,在急性肝炎的辨治中,首先要正确处理祛邪与扶正的关系,并注意以下三原则
1.邪实正不虚阶段当以祛邪
《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人,一般不会感邪患病,即使因一时之虚,湿热之邪内侵
而发病者,由于正气能拒邪于卫分或气分,而形成正盛邪实证型,在治疗上应以祛邪为主。若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法,使在表之邪迅速透达,以免湿热缠绵入里,酿成大患。因人体正气未衰,故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法,祛邪即是扶正。急性肝炎初期,体质尚强,正气可支,兼外邪而见表证者,重在清热解表,佐以化湿,使之在表之邪迅速透达,以免缠绵久羁。
2.邪实正虚阶段当攻补兼施
一般来讲,正虚的原因有两种,一是素体虚弱,一是因病致虚。正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛,就形成正虚邪实的证型,此时往往病情较重,治疗起来也较困难。在这种情况下,如果单纯补虚则可碍邪,反之若单纯祛邪则必将更损其正。故在邪实明显时治疗以祛邪为主,佐以扶正;在正虚严重时,治疗以固本为主,辅以祛邪。重要的是,本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正,扶正勿忘祛邪的原则”。
3.正虚邪衰则当以扶正为主
正气虚弱,除上述两种原因外,还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂,病邪虽减,正气大伤,此乃因治疗不当而致虚。在正虚为主的情况下,或体内尚有少量余邪,或复感少量外邪,形成虚多邪少证型,主要以扶正固本为治法,令其气血充足,阴阳调和,脏腑功能旺盛,即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上,也不排除根据临床见证,在不损伤正气的情况下,辅佐一些祛邪之品,这样可达到正复邪尽的目的。

(四)两重视
1.重视治愈后的巩固
关氏认为急性病毒性肝炎虽然病势较急,预后一般较好,但在恢复阶段必须注意调理,巩固治疗,以防复发。湿热之邪侵入人体后,最易损伤肝脾肾三脏,造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型,如果治疗不彻底,则易复发,向慢性转化。因此,在临床上即使肝功能已恢复正常,自觉症状完全消失,也不宜过早停药,而要继续治疗一个阶段加以巩固,防止复发。
2.重视辨证辨病关系
对急性病毒性肝炎的诊断,除了临床症状外,还应结合化验和病理检查,以确定其病因和病性。所以治疗此证在中医辨证的同时,还要考虑辨病的问题,同时结合化验和物理检查,如胆红素、肝功能、超声波的检查等,仔细分析,方不致谬。