“骨错缝、筋出槽”学说在临床应用

"骨错缝、筋出槽"是中医伤科的特有名词。它既属于病名,又属于骨与筋在受伤后的病机变化。

这一学说在唐以前的医著中虽然就有记载,其论点在当时是比较含混的。如《礼记·月令孟秋》中的:"命理瞻伤,察创,视折,审断;决狱讼必端平。"根据《旦礼记集解》的解释是:"皮曰伤,肉曰创,骨曰折,骨肉皆绝曰断"。断,就包含了骨折和筋伤。

《 难经》中的:"四伤于筋,五伤于骨",这里初步说明筋骨相近,伤筋必及骨,伤骨必损筋的互相影响,这是"骨错缝、筋出槽"的基本内含。

随着历史的发展进步,经过历代医家们长期的临床观查和总结,逐渐丰富和完善了这一学说,成为中医伤科学的特有组成部份。

唐代《仙授理伤续断秘方》中记有:"凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概。"这里不仅有骨缝这一名词,而且还提示了损伤后注意对骨缝的检查,也即是对关节处的脱位、半脱位和错缝的区别检查。

到清代在骨伤科的各种论著中,对"骨错缝、筋出槽"学说就更为详尽,并且还提出了各种治疗手法。

如《医宗金监·正骨心法要旨》中的:"或跌扑闪失,以致骨缝开错,气血瘀滞,为肿为痛。"又说:"或有骨节间微有错落不合缝者",这里不仅提示了骨错缝的原因,而且还将开错和微错作了程度上的区别。同时提出:"手法者,正骨之首务"。强调了手法是治疗骨伤科四大方法之首,适用于骨伤科各种疾病,其中也包括了"骨错缝"和"筋出槽"的手法治疗。

《伤科补要》中对脊骨和四肢的骨错缝也分别作叙述。在十五则中的"脊背骨伤"有:"若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬。"这里不仅是指脊椎骨折和脱位,也还包括椎体小节紊乱与急性腰肌损伤在内。

在二十则中:"若手掌着地,只能伤腕,若手指着地,其指翻贴于臂者,腕缝必开"。这里不单是指损伤对腕骨正常排列造成的影响,也还包括了尺桡切迹解剖结构的改变。同样是属于"骨错缝"。

二十三则中对脚踝部损伤的记述是"轻者尽伤筋肉易治,重者骨缝参差难治……"。骨缝参差不齐是指踝关损伤的"骨错缝"。

现就笔者对该学说在临床实践中的运用,对"骨错缝,筋出槽"浅述个人的几点体会和认识。

一、 骨节的开错和微错指外力作用于人提的轻重不同,致伤的程度亦不相同。

二、开错,是指关节脱位或半脱位,有明显的临床体征,在X线投影中又确有反映,能够引起医生和患者的注意,因此能获得及时而恰当的治疗。

三、微错,骨节处没有明显畸型,X线摄片无明确显示,但又有临床症状或部分功能障碍,不大引人注意,而被忽视。治疗方法不当,致使病程延长,经久不愈。

四、 "筋出槽",虽然是中医骨科的习惯用语,在各种文献中没有这一病名,但对筋损伤的病理改变文献中确有不少论述。《医宗金鉴·正骨心法要骨》中说:"筋之驰、纵、卷、挛、翻、转、离、合,"以及"筋歪","筋走"等等都属于"筋出槽"的范畴。

五、生理上筋附行于骨,或筋伴脉而行,各自都有其起止点,也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏,筋过的运行位置,解剖结构就会发生变化。临床上的肌健、韧带、筋膜的撕裂、撕脱、粘连、痉挛等等亦都属于"筋出槽"。

六、 "骨错缝"和"筋出槽"既可以同时发生,亦可单独发生。这一学说,是中医骨伤科辩证施治的内容之一。

在个人的临床观察中,常见的骨错缝关节有:上肢肘部的肱挠关节或尺桡关节,腕部的尺桡远端切迹和腕骨。下肢膝关节的内外侧半月板。踝部的踝距关节或跟距关节,以及跖跗关节等。

七、脊椎是人体的中轴,在持重和运动中起很大的作用。构成脊椎的关节较多,解剖结构比四肢复杂,在整个脊椎中,颈椎和腰椎功能活动较大,不适当的运动和劳作是造成脊椎损伤的主要原因。常见的既有急性的损伤,如:颈椎偏歪、环枢椎半脱位、腰椎小关节紊乱和滑膜嵌顿等。其次是脊肋关节,以及骶髂关节。中老年由于生理退化和体质较差椎体失稳,在日常剩活中仅是一般的活动,有时也会造成关节错缝。

至于急性的腰椎小关节紊乱或滑膜嵌顿,骶髂关节错缝,以及关节的半月板突出等损伤,患者每天不少于20例,因骨折脱位后发生的肌腱粘连、肌肉强直和萎缩等"筋出槽”的患者门诊就更多,笔者均以手法为主治疗。

笔者个人的经验认为:"骨错缝、筋出槽"这一学说,不仅是具有中医伤科学的理论特色,而且在临床诊断治疗中运用确有其很高的实用价值,不能忽视,应于继承和推广。

有时会有一种现象,患者有很明显的症状,术者在按压穴位时患者却没有较明显的感觉,这时要找出经穴上的问题就全凭术者手上的触感了。术者手上的触感有时较明显,有时很微妙,微妙之处全凭术者的功底。这种触诊有一定难度,它的诊病依据不是患者的感觉,而是术者的手摸心会。

术者手触能感受知的东西有许多种,我学识有限,不能妄谈太多,且留给大贤大智者,这里只说说筋出槽。

筋出槽与“疼、麻、酸、胀、木”一样,是一种病理在经络穴位上的反映,可能与气血亏虚不能营养经穴有关,其反映的部位不同,出槽的筋的粗细也不同。粗的很容易摸到,而细的有时则细如发丝,很不容易摸到,必须用心体会,其微妙的感觉才会随心应手,此术需长时间的临床体会方可掌握。

正常的筋是松软而伏于肌肉筋槽内的,当筋得不到气血濡养而有病理反映时,其筋会变得紧张疆硬,如绷紧的琴弦样,本来静卧于槽内的筋就离槽而出了。这时你能触摸到,在将其横拨时会应手而滚动,患者在提醒下也能感知弹拨时的响声。而而出槽的筋很细时,术者和患者的感知都是很微妙的。临床上手触知此现象不要因为其不酸、不痛、不胀而忽视,有时它可能正是你的病本所在。

筋出槽的部位找出后就可以用理筋的手法治疗了。我们可以循经横向弹拨,也可用单指或多指轻轻按揉。循经走向做推拿按摩,将疆硬出槽的筋做松做软,筋松软后自然就复位归槽了。很可能那些说不清道不明的病就好了。

此术难点在触诊时是否能触知有筋出槽,是否能触知其疆硬度和所在部位,而实施手法治疗就简单多了。有些看似很麻烦的疑难杂症,很多情况下可一次治愈。病史长的大多有许多其它因素,尚需一一排除,其愈还需时日。

此术得益一好友亲授,愿慧者明达,同好分享。