涩脉识

[原创] 涩脉识

金 栋 河北省河间市人民医院

涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉脉象的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓;或过于文字化,如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等,很难掌握。由于每个人手指感觉和临症经验差异,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉因房颤有阵发性和持续性之分,故脉象不尽相同。下面就历代医家及现代中医学者对涩脉的认识和自己的临床体会陈述如下。

1 《内经》对涩脉的记载:

⑴《素问•脉要精微论》:“涩则心痛。”

王冰次注云:“涩脉者,往来时不利而蹇涩也。”
马莳《素问注证发微》:“脉来如刀刮竹,而往来甚难者为涩,涩则心血不足,而有时作痛也。”
吴昆《素问吴注》:“脉往来艰难曰涩,涩为血少,又为愤郁,故心痛。”
张介宾《类经六卷•脉色类二十一》:“涩为血少气滞,故为心痛。”
张志聪《素问集注》:“涩主少血,则心虚而为痛也。”
高士宗《素问直解》:“脉涩乃来去不和,此血竭心虚,故心痛。”
黄元御《素问悬解》:“涩则心痛者,寒水之上犯也。”
金栋按:涩,涩滞不畅之义,此指涩脉。新世纪第二版高校规划教材朱文锋主编《中医诊断学•涩脉》云:“脉象特征:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势涩滞不畅,如轻刀刮竹;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。”涩脉临床意义,主气血虚少(精伤血少)或气滞血瘀,二者皆可导致血液运行不畅,其中气血虚少,“不荣则痛”;气滞血瘀,“不通则痛”,故现心痛之证。

⑵《素问•平人气象论》:“尺不热,脉滑曰病风,脉涩曰痹。……脉滑曰风,脉涩曰痹。”

王冰次注云:“滑为阳盛,故病为风。涩为无血,故为(疒群)痹也。……滑为阳,阳受病则为风。涩为阴,阴受病则为痹。”
杨上善《太素•卷第十五•尺寸诊》注:“涩,阴也。按之指下涩而不利,是寒湿之气聚为痹也。”
马莳《素问注证发微》:“脉来现涩,是涩为阴脉,主阴血不足,故当病痹。”
吴昆《素问吴注》:“涩为阴,阴受病则为痹。”
张介宾《类经六卷•脉色类十六》:“涩为阴脉,血不足也,故当病痹。”
张志聪《素问集注》:“痹者,闭也。邪积而不行,故脉涩也。……痹者,闭也。风寒湿邪,皆能为痹,或在于皮肉筋骨之间,或内舍于五脏六腑,故痹病于外内之间者,其脉皆主涩也。”
高士宗《素问直解》:“滑,流利也。涩,凝滞也。……其脉不滑,凝滞而涩,则曰痹病也。……脉涩为痹者,痹主闭拒,血气凝滞,故脉涩也。”
金栋按: 素问•痹论》云:“黄帝问曰:痹之安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至,合而为痹也。”痹者,闭也,指经络阻滞,营卫凝涩,脏腑气血运行不畅,由此而导致的病证,就称为痹证(病),其主要症状就是疼痛。“痛者,寒气多也,有寒故痛也。……凡痹之类,逢寒则虫(痋、疼)。”(《素问•痹论》)
虽曰“风寒湿三气”,主要还是以“寒”邪为主。血液得温则行,得寒则凝,寒邪侵犯人体,则经脉缩踡、绌急(血管痉挛、收缩),血液运行迟缓,涩滞不畅(脉涩),“不通则痛”,故云“脉涩曰痹”、“涩则心痛”。涩,并非单指28病脉之一的涩脉,它是以涩滞不畅来说明痹证的病理机制。临床观察,痹证(风湿性疾病)病人并非皆现涩脉。
“寒”邪致痛的机理,在《素问•举痛论》说道:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣(沍、冱)而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。……寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止。”机体感受寒邪,导致血管(经脉)痉挛、收缩(涩滞不畅)而疼痛(痹),即“脉涩曰痹”。
冬季气候寒冷,是心血管病(冠心病心绞痛、心肌梗死)及风湿性疾病的高发季节。

⑶《素问•平人气象论》:“脉小弱以涩,谓之久病。”

王冰次注云:“小为气虚,涩为无血,血气虚弱,故云久远之病也。”
马莳《素问注证发微》:“脉来小弱而又且涩,是皆阴脉来现,乃血气之虚也,谓之久病。”
吴昆《素问吴注》:“小为气虚,涩为血少,气虚血少,病久为然。”
张介宾《类经六卷•脉色类十六》:“小弱者气虚,涩者血少,气虚血少,病久而然。”
高士宗《素问直解》:“脉小弱以涩,则气血不及,故谓久病。”

⑷《素问•三部九候论》:“形气相得者生,参伍不调者病。”

张介宾《类经六卷•脉色类二十五》:“三以相参,伍以相类,谓之不调。凡或大或小,或迟或疾,往来出入而无常度者,皆病脉也。”
胡天雄《素问补识》云:“参伍不调即三五不调,言节律之凌乱也。”
山东中医学院、河北医学院校释《黄帝内经素问校释》:“参伍不调,指脉搏参差不齐,三五不调的意思。”
张登本、武长春《内经词典》:“参伍:①错杂,参差不齐。”
高等中医药院校教学参考丛书程士德主编第2版《内经》:“参伍不调,即以三部九候互相比较而呈参差不等,不相协调。”
傅景华主编《黄帝内经素问译注》:“参伍:三五,此指脉或三或五,错杂不调。”
周海平、申洪砚、朱孝轩主编《黄帝内经大词典》:“参伍不调(san wu bu tiao):词组 错杂不调和。”
金栋按:据本篇上下文内容分析,高校教参解释甚为妥当。但是临床实际若独取寸口法,则可推而广之,理解为寸口脉脉象节律凌乱、错杂不等、三五不调、参差不齐。后世脉学著作在论述涩脉的时候,溯本求源寻找根据多引用《素问》这句话为依据,如明•李时珍《濒湖脉学•涩脉》说道:“参伍不调《素问》。……参伍不调名曰涩。”明•李中梓《诊家正眼》说道:“《内经》曰:‘参伍不调’,谓之凝滞而至数不和匀也。”等等。

2 历代脉学著作对涩脉脉象的论述:

⑴晋•王叔和《脉经》:“涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰“浮而短”。一曰“短而止”。或曰“散”也)”
金栋按:《脉经》乃晋•王叔和所撰,是我国现存最早的第一部脉学专著。其学术成就和贡献,主要有以下几个方面:①确立脉象指下标准。《脉经》第一次系统论述各种脉象,总结归纳脉象为24种,奠定了诊脉指下标准的基础,使之规范化。《脉经》后历代中医著述对脉象的描述,均未离开《脉经》的基本概念。成为后世脉学之圭臬。②奠定脉名种类基础。③首开脉象鉴别先河。④确立了三部脉法和脏腑分候定位。⑤总结脉象临床意义。
由于历史条件的限制,在当时的情况下王叔和能将涩脉脉象说得如此规范,是难得可贵的,现今看来其论述基本正确,若再加上《新校正》所言则甚为合理、完善。

⑵宋•崔嘉彦《崔氏脉诀》:“如雨沾沙,涩难而短。”

⑶宋•施发《察病指南》:“涩脉,细而迟,往来难,时一止,轻手乃得,重手不得,按之浮数,如轻刀刮竹皮。或云三五不调,如雨沾沙,故名曰涩也。即黄帝涩脉,王冰云:阳气有余则血少,故脉涩,主身热无汗。此言未足信,其实阴虚之脉也,主血气不足而痹。”

⑷元•滑寿《诊家枢要》:“涩,不滑也。虚细而迟,往来难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹然,为气多血少之候。”

⑸明•李月池《四言举要》:“迟细为涩,往来极难,易散一止,止而复还。”

⑹明•李时珍《濒湖脉学》:“涩脉,细而迟,往来难,短且散,或一止复来《脉经》。参伍不调《素问》。如轻刀刮竹《脉诀》。如雨沾沙《通真子》。如病蚕食叶。
涩为阳气有余,气盛则血少,故脉来蹇滞,而肺宜之。《脉诀》言:指下寻之似有,举之全无。与《脉经》所云,绝不相干。
[体状诗]细迟短涩往来难,散止依稀应指间;如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而坚。
[相类诗]参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难;微似秒芒微软甚,浮沉不别有无间。
细迟短散时一止曰涩。极细而软,重按若绝曰微。浮而柔细曰濡,沉而柔细曰弱。”
金栋按:脉学发展到魏晋时代,由于王叔和《脉经》的撰成,可谓达到了历史上的最高水平。《脉经》理论精微,内容广博,学习者欲深刻理解、全面掌握,本非易事,加之卷帙较大,传抄习诵殊为困难,因而在推行传播上并没有达到应有的效果。六朝之后,有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷,以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义,内容简明,习诵极便,很快就流行传播开来,甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作,加之“文词鄙俚”,内容也有错误失实之处,因而引起学界不满和诽议,出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。他在驳正《脉诀》内容的基础上,沿用《脉诀》的歌诀体表达形式,深入浅出的介绍叔和之学,既防止了《脉诀》的“谬种流传”,又解决了一般习医者的教材之需,因而获得了巨大成功,成为脉学史上影响最大、流传最广的脉学专著,即便今天仍是学习脉学的重要参考书。所以李时珍《濒湖脉学》是中医脉学一部重要专著,为中医诊断学--脉学的发展起到了重要的推动作用。

⑺明•李中梓《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,如刀刮竹;迟细而短,三象俱足。
按:涩者,不流利、不爽快之义也。《内经》曰:‘参伍不调’,谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者,刀刮竹则阻滞而不滑也。通真子以‘如雨沾沙’为喻者,谓雨沾金石,则滑而流利;雨沾沙土,则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者,谓其迟慢而艰难也。《伪诀》云:‘指下寻之似有,举之全无’,则是微脉而非涩脉也。王叔和谓其‘一止复来’,亦有疵病。盖涩脉往来迟难,有类乎止,而实非止也。又曰:‘细而迟,往来难。’且涩(散)者,乃浮分多而沉分少,有类乎散而实非散也。须知极软似有若无为微脉,浮而且细且软为濡脉,沉而且细且软为弱脉,三者之脉,皆指下模糊而不清爽,有似乎涩而确有分别也。肺之为脏,气多血少,故右寸见之,为合度之诊。肾之为脏,专司精血,故左尺见之,为虚残之候。不问男妇,凡尺中沉涩者,必艰于(生)嗣,正血少精伤之症也。如怀子而得涩脉,则血不足以养胎。如无孕而得涩脉,将有阴衰髓竭之忧。
大抵一切世间之物,濡润则必滑,枯槁则必涩。故滑为痰饮,涩主阴衰,理由固然,无足疑者。”
金栋按:李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著,该书对后世影响巨大。今之28病脉,就是在《濒湖脉学》27病脉基础上,再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。

⑻清•林之翰《四诊抉微》:“[体状诗]细迟短涩往来难,散止依稀应指间;如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而坚。[相类诗]参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难;微似秒芒微软甚,浮沉不别有无间。细迟短散时一止曰涩。极细而软,重按若绝曰微。浮而柔细曰濡,沉而柔细曰弱。”
金栋按:沿用李时珍语。

⑼清•周学霆《三指禅》:“脉之往来,一则流利,一则坚滞,滑涩形状,对面看来便见。
涩脉往来坚,参差应指端;只缘精血少,时热或纯寒。
《脉经》云:‘涩脉细而迟,往来坚,短且散,或一止复来。’《素问》云:‘参伍不调。’按:血不流通,故脉来坚滞。”

⑽清•李延昰《脉诀汇辨》:“涩脉蹇滞,如刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”

金栋按:李延昰乃李中梓之侄,承袭家传。

⑾清•张山雷《脉学正义》:“①《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”【正义】涩脉言其来去涩滞,不能轩爽流利,有似于迟,故叔和迳谓之“迟”,然惟指下枯涩不前,究竟与迟不类。以气势言,不以迟速言也,故又申之以“往来难”三字,方是涩之本色。然涩之取义,且仅以势之凝滞言,并不以形之大小言,其往来虽涩,亦有形体颇大而浑浊不清者,并不能认定在细小一边。叔和必谓之“细”,亦犹未确。其曰“且散”者,盖亦形容其指下模糊浑浊,畔岸不清之状。惟散脉专以涣散不收为主,亦与涩滞之脉,皎然不同。又谓其“一止复来”,则以其格格不爽,有时颇似停顿,故以“或”字悬拟之,所以表明其并非必止,亦以别异于歇止之“结代”二脉。要知涩之真象,在乎“似止非止”之间,此皆当以意逆之,悟其态度,而不可拘拘于字面上求之者。若旧校之所谓“浮而短”、“短而止”,则措辞尤为呆笨,更不能为涩字形容摹绘矣。
寿颐按:涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓,究竟往来既滞,其至必迟,所以叔和直谓之“迟”,其旨可于言外得之,何意后世竟有以脉“数而涩”,联为一句者,相习成风,而不自知其谬戾。近世名贤,亦复时踵此误,是皆笔下失检,未尝深思而寻驿之耳。
②《千金翼》:“按之促数浮短如刮竹皮,轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出,名曰涩。涩,阴也。”【正义】涩脉与滑,相为对待,状其形势不爽,格格不前,往来艰涩,是为涩之真象。或浮或沉,或大或小,兼皆有之。孙氏“促数浮短”四字,甚非涩字本义,抑且促之与数,皆言其速,而脉之涩者,其形已滞,则来去必不能流动自如,迟则有之,复何能速?《脉经》“迟”字,及“往来难”三字,最堪细味,皆可为涩脉传神,何孙氏反以“促数”为辞,正与叔和彼此相反,宜乎后世俗医,虽有“涩数”二字连络成文之谬。惟细玩《千金翼》语意,盖以“促数浮短”,形容不能条达之象,以为既短且促,则形势局(足脊),涩滞之状,自在言外,初非以往来之速为重。惟既下一“数”字,则立言究属不正,又谓“轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出”,皆不轩爽,未易醒目,姑存是说,不可尽信。
且涩字取义,以形势重着,不能流利为主,虽不以至数之迟速论,然必有滞而不前之态,则往来应指,必近于迟,断不能速。《素问•平人气象论》“脉涩曰痹”一句,本与“脉滑曰风”,对待成文,其旨极显,其上文“人一呼脉三动,一息三动而躁,尺热曰病温,尺不热脉滑曰病风”一节,本无“脉涩曰痹”一句,杂厕其间,盖既一呼三动,一吸三动,而复加以躁字,则不独呼吸六至,其数已速,且形势躁疾,是阳邪主盛,故以尺肤之热与不热,审其无病风病温之分别,何能杂以“脉涩曰痹”四字,与呼吸六至而躁之脉联属成文?《甲乙经》于此节无此一句可证。宋林亿等校正《素问》亦言之,自浅者读之,误认下文“脉滑曰风,脉涩曰痹”,既为对待,因谓此处亦当有此一句,而妄为增入。启玄不察,竟据误文作注,而不知续袅断鹤,理不可通,遂令后人有“数涩”连属之脉语,宁不可怪!
③王启玄注《脉要精微论》:“涩者,往来时蹇涩而不利也。”④《诊家枢要》:“涩,不滑也。虚细而迟往来难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹然。”【正义】涩脉,只有涩滞一义,状其来去之限,不系乎形体之大小虚实,故血少而脉涩则形细,湿阻而脉涩则形不细,且脉既涩滞,指下必有留恋之状,亦与虚者不同。
⑤《濒湖脉学》:“涩脉如病蚕食叶。”又涩脉歌:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间,如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而坚。”【正义】叔和谓“涩为散”,已非确论,孙氏《千金》又加一“短”字,盖状其迟滞留难,有似于短,此皆不能拘泥字面,认得太呆者。若曰“如雨沾沙”,则言细沙着雨,留滞不去,乃以状其稽留不行,非为散字作比喻,而濒湖反以“容易散”释之,斯为愈说愈幻,并复支离矣。惟添出“病蚕食叶”一句,以形容其无力濡滞无力之状,颇足为“涩”字传神。
⑥石顽《三味》:“涩脉者,指下涩滞不前,《内经》谓之‘参伍不调’,叔和喻以‘轻刀刮竹’,通真子比之‘如雨沾沙’,长沙又有‘泻漆之绝’,比拟虽殊,其义则一。不似迟脉之指下迟缓,缓脉之形势纡徐,濡脉之去来绵软也。”【正义】辨脉法之所谓绵绵如泻漆之绝,是言脉状之柔细无神,故为亡血之征,与涩滞之脉状无涉,石顽以彼证此,非是。
⑦坊本《洄溪脉学》:“涩脉艰滞,迟细而短,盖脉势之往来,不能爽快,涩而不及中和,与至数之迟慢不同。”【正义】涩以气度讲,不系乎脉形之大小,固亦有脉大而涩者,此条有一“细”字,不是。但所谓“不能爽快”、“与至数之迟慢不同”,则确论也。
金栋按:《脉学正义》一书是清•张山雷(寿颐)先生搜集历代脉学理论,详加条理类编,并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景,下至明清各家,凡论脉之有理而可为后学启迪者,靡不收撷评论。……此书取舍有度,有褒有贬,立意不落俗套,正义多有新意,辨脉提纲掣领,论脉注重实践,是脉学著作中集大成者,对后世研究脉学具有很高的学术价值。(《脉学正义•提要》)

3 现代中医学者对涩脉的认识:

⑴吕光荣《中医心病证治•涩散脉》:“脉象:脉搏动力量强弱不等,振幅大小有异,节律散乱无次第。其率或脱疾,或迟慢。其体或细弱,或弦劲。其形或洪曳,或虚大…昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘参伍不调’,散脉是大而散漫无力‘至数不齐’,近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致,识别的关键是:参差不齐,三五不调,‘去来无定至难齐’,故统称为涩散脉。”并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动。”(1978年12月)(金栋按:参以西说,甚为合理)

⑵刑锡波《脉学阐微》:“①脉象:涩脉三五不调,如轻刀刮竹,形容脉象在指下往来不流利而蹇涩之象。临床体会涩脉是脉搏细弱而不流利,上下波动指下体会不清,有时似有似无,所以《脉经》上说:‘三五不调’或谓‘一止复来。’即因模糊不清,故说法有异。据临床观察,涩脉出现,多因血管充盈不足,血流减慢,即所谓凡脉见涩滞者,多由情志不遂,血无以充,气无以畅。②涩脉体状诗:细迟短涩往来难,散止依稀应指间;如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而坚。”(1979年4月)
⑶黄世林,孙明异《中医脉象研究》:“归纳文献对涩脉的描述,涩脉有三种征象:①往来涩滞,蹇塞不利;②三五不调,动中有止,止而复来;③脉来迟。”(1986年2月)

⑷李经纬,邓铁涛等主编《中医大辞典》:“涩脉,脉象之一。脉往来艰涩,如轻刀刮竹。《脉经》:‘涩脉细而迟,往来难,且散,或一止复来。’主血少伤精,津液亏损,或气滞血瘀。可见于贫血、心机能不全等病症。”(1995年5月)(金栋按:目前中医大型权威工具书)

⑸普通高等教育中医药类规划教材(六版)朱文锋主编《中医诊断学》:“涩脉,脉象特征:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹,故可理解为不流利脉。”(1995年12月)

⑹曹培琳《详谈细论二十八脉》:“涩脉的脉象:
①脉律:涩脉是以脉率迟缓、脉律微微止歇、脉形细小的一种脉象;
②脉率:涩脉的脉率古代医家已有定论,李中梓说:‘迟细而短。’戴启宗说:‘细而迟。’很明显,涩脉的脉率为迟缓脉率;……由此可见,涩脉是迟缓基础上的不规则的微微止歇的一种脉象;
③脉形:涩脉的脉形为短而细;
④脉力:涩脉的脉力有三种:一种是无力脉;一种是有力脉;第三为接近平力脉;
⑤脉位:涩脉的脉位也不固定,51%为沉位脉或接近沉脉;其次不浮不沉,也有少数亡血者脉位偏浮;
⑥充盈度:涩脉的充盈度不足,有近1/2的涩脉充盈度明显不足而脉形细小,而在诊脉时空虚感并不明显;
⑦脉感:在诊脉时,涩脉有‘如雨黏沙’、‘轻刀刮竹’、‘往来艰难’、‘涩滞不前’等脉感,这些比喻都在说明涩脉有‘震颤感’。‘震颤感’是诊脉时感知有一种微细的震动感,这样的震动感很像‘如雨黏沙’、如‘轻刀刮竹’时刀片的震动,有‘往来艰难’、‘涩滞不前’的意思,也有克服阻力努力才能前进的意思,‘震动感’就是涩脉的脉感。”(2006年10月第2版)

⑺新世纪第二版高校规划教材朱文锋主编《中医诊断学•涩脉》云:“脉象特征:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势涩滞不畅,如轻刀刮竹;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。”(2007年4月第2版)(金栋按:目前中医最新版本规划教材)

4 涩脉新识:

(文章来源:《河北中医》杂志1997年第19卷第2期P2-3)

金 栋 (河北省河间市中医院)
何计清(河北省井陉县防疫站)

涩脉,《中医诊断学》云:“往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述,过于文字化,可谓“在心易了,指下难明”,而且历代医家对涩脉之象认识不一。如王叔和《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”李时珍《濒湖脉学》云:“如病蚕食叶……细迟短涩往来难,散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止,曰涩。”而李中梓《诊家正眼》云:“涩者,不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’,谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者,谓雨沾金石,则滑而流利;雨沾沙土,则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者,谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’,亦有疵病。盖涩脉往来迟难,有类乎止而实非止也;又曰‘细而迟,往来难且散’。且涩者,乃浮分多而沉分少,有类乎散而实非散也。”李中梓广引诸家之论,在于说明涩脉乃“迟细而短”,不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示,浅谈拙见。

涩脉当为复合脉,在与散脉或间歇(止)脉并见即“且散或止”时,方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹;否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’;近通过临床观察,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[2]对此论述笔者颇有同感,但尚觉欠尽完善。

散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则,至数不清,快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示,此散脉当与阵发性心房纤颤(房颤)时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时,心室搏动快而不规则,室率可达120～160次/分;听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀;心音、脉搏强弱不等即涣散不收,如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言,因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”,与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌,但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤(心室率在100次/分以下,脉率不低于60次/分)或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时(脉率低于60次/分),若心室律不齐、脉搏短绌时,指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象,可谓“细迟短涩往来难”,然散象并不著,此等脉当为结、涩之脉,非涩散之脉,此可补吕氏之未备。

间歇之脉乃促结代之类也,结合现代医学心电图所示当与期前收缩(早搏)时之脉象相同。涩脉之止,当为结代之脉,不包括促脉。在脉率正常(60～90次/分)之频发早搏或多源性早搏中,脉律不匀,脉象如趋之厥而涩滞不畅,此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常(脉率在60次/分以下)如病态窦房结综合征中,可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等,此等脉象若同时出现,指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,可谓“迟细短且止”,此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉,又补时贤吕氏之未备。

综上所云,涩脉与散脉或间歇脉并见时,才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故李时珍云:“细迟短散时一止,曰涩”,而且涩散或涩结同见时,因脉律不匀,参差不齐,或三而止,或五而停,故时珍云“叁伍不调名曰涩”,而又有三五不调之称。因此说,涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉,脉律不匀,脉率或正常(60～90次/分),非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同;涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏,如此始合经旨且与临床相吻。

参考文献
[1] 邓铁涛主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:67
[2] 王叔和.脉经[M].北京:人民卫生出版社影印,1985:1
[3] 何清湖主编.传世藏书•子库•医部•濒湖脉学[M].海口:海南国际新闻出版中心,1995:1660
[4] 李中梓. 诊家正眼[M].南京:江苏科学技术出,1984:68
[5] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14

5 涩脉探讨:

(文章来源:《中国中医基础医学杂志》2011年第1期待发表)

【摘要】 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为:涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同,给予详细阐述。
【关键词】 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉

涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓;或过于文字化,如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等,很难掌握。由于每个人手指感觉和临症经验差异,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉【1-3】因房颤有阵发性和持续性之分,故脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作,参以现代学者的观点,并结合现代医学听诊、心电图检查及个人的临床体会,对涩脉脉象特征,探讨如下。

5.1 涩可散,散涩并见

《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰“浮而短”。一曰“短而止”。或曰“散”也)。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位前贤皆系涩散(短止)并提,临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉【1-3】。
阵发性房颤,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100～180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率;脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不整齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉【4-5】和怪脉之解索脉【6】。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”【7】由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”【8】并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”【8】

5.2 涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂

《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓【3】。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不足位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等【3】。
慢性持续性房颤,因室率下降,在60—100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60—80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》:“叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”【7】此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉也,非结代之脉。《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”【7】即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象【3】。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。

5.3 涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱

细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”【7】故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。

5.4 涩非迟,可数可迟

迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓迟,迟细而难知是涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。《病理学》曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”【9】房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率在>100次/分,持续性房颤脉之脉率在60～100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在<60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。

5.5 结语

综上所述,涩脉脉象特征:脉来三五不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与现代医学心律失常中的房颤脉相同。

参考文献
[1] 金栋,何计清.涩脉新识[J].河北中医,1997,19(2): 3
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12
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[5] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志,2001,41(1):60
[6] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545
[7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:92-102
[8] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90
[9] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:129-131

6 《脉学正义》之涩脉厘正:

《脉学正义》一书是清•张山雷(寿颐)先生搜集历代脉学理论,详加条理类编,并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景,下至明清各家,凡论脉之有理而可为后学启迪者,靡不收撷评论。……此书取舍有度,有褒有贬,立意不落俗套,正义多有新意,辨脉提纲掣领,论脉注重实践,是脉学著作中集大成者,对后世研究脉学具有很高的学术价值。(《脉学正义•提要》)通过多年的学习研磨和临床体会,发现其对涩脉正义有欠妥之处,笔者认为有厘正之必要。为此不揣浅陋,予以陈述如下。

涩脉属28病脉之一,新世纪第二版高校规划教材朱文锋主编《中医诊断学•涩脉》云:“脉象特征:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势涩滞不畅,如轻刀刮竹;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。”[1]此乃今涩脉最新规范之解释。结合现代医学认识,涩脉与房颤脉相合[2]。

心房颤动(房颤)是十分常见的心律失常,发作时可出现心律、心率和心音改变,脉象亦随之而变,出现多种异常脉象。由房颤而行成的脉象叫房颤脉。多年来通过对房颤病人的脉象观察,并结合古今学者对相关脉象的论述后认为:房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散涩短等脉象及怪脉之解索脉。其中阵发性快速性房颤脉,脉率>100次/分,相当于散涩脉与怪脉之解索脉;慢性持续性房颤脉,脉率60～100次/分,相当于涩短脉;慢性持续性房颤脉脉率<60次/分,相当于涩结脉或涩结代脉等[2～8]。无论快速房颤还是慢性房颤脉,皆具涩脉之象。如果认同这个结论,那么古今中医学者对涩脉脉象的论述,则有欠妥之处,有厘正规范之必要。

因《脉学正义》“此书上自岐黄、仲景,下至明清各家,凡论脉之有理而可为后学启迪者,靡不收撷评论。……是脉学著作中集大成者,对后世研究脉学具有很高的学术价值。”故取其对涩脉正义中所述之内容,有欠妥之处,予以厘正之。

⑴《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。”
【脉学正义】涩脉言其来去涩滞,不能轩爽流利,有似于迟,故叔和迳谓之“迟”,然惟指下枯涩不前,究竟与迟不类。以气势言,不以迟速言也,故又申之以“往来难”三字,方是涩之本色。然涩之取义,且仅以势之凝滞言,并不以形之大小言,其往来虽涩,亦有形体颇大而浑浊不清者,并不能认定在细小一边。叔和必谓之“细”,亦犹未确。其曰“且散”者,盖亦形容其指下模糊浑浊,畔岸不清之状。惟散脉专以涣散不收为主,亦与涩滞之脉,皎然不同。又谓其“一止复来”,则以其格格不爽,有时颇似停顿,故以或字悬拟之,所以表明其并非必止,亦以别异于歇止之结代二脉。要知涩之真象,在乎似止非止之间,此皆当以意逆之,悟其态度,而不可拘拘于字面上求之者。若旧校之所谓“浮而短”、“短而止”,则措辞尤为呆笨,更不能为涩字形容摹绘矣。
寿颐按:涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓,究竟往来既滞,其至必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之,何意后世竟有以脉数而涩,联为一句者,相习成风,而不自知其谬戾。近世名贤,亦复时踵此误,是皆笔下失检,未尝深思而寻驿之耳。

⑵《千金翼》:“按之促数浮短如刮竹皮,轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出,名曰涩。涩,阴也。”
【脉学正义】涩脉与滑,相为对待,状其形势不爽,格格不前,往来艰涩,是为涩之真象。或浮或沉,或大或小,兼皆有之。孙氏“促数浮短”四字,甚非涩字本义,抑且促之与数,皆言其速,而脉之涩者,其形已滞,则来去必不能流动自如,迟则有之,复何能速?《脉经》“迟”字,及“往来难”三字,最堪细味,皆可为涩脉传神,何孙氏反以“促数”为辞,正与叔和彼此相反,宜乎后世俗医,虽有“涩数”二字连络成文之谬。惟细玩《千金翼》语意,盖以“促数浮短”,形容不能条达之象,以为既短且促,则形势局(足脊),涩滞之状,自在言外,初非以往来之速为重。惟既下一“数”字,则立言究属不正,又谓“轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出”,皆不轩爽,未易醒目,姑存是说,不可尽信。
且“涩”字取义,以形势重着,不能流利为主,虽不以至数之迟速论,然必有滞而不前之态,则往来应指,必近于迟,断不能速。《素问•平人气象论》“脉涩曰痹”一句,本与“脉滑曰风”,对待成文,其旨极显,其上文“人一呼脉三动,一息三动而躁,尺热曰病温,尺不热脉滑曰病风”一节,本无“脉涩曰痹”一句,杂厕其间,盖既一呼三动,一吸三动,而复加以躁字,则不独呼吸六至,其数已速,且形势躁疾,是阳邪主盛,故以尺肤之热与不热,审其无病风病温之分别,何能杂以“脉涩曰痹”四字,与呼吸六至而躁之脉联属成文?《甲乙经》于此节无此一句可证。宋林亿等校正《素问》亦言之,自浅者读之,误认下文“脉滑曰风,脉涩曰痹”,既为对待,因谓此处亦当有此一句,而妄为增入。启玄不察,竟据误文作注,而不知续袅断鹤,理不可通,遂令后人有数涩连属之脉语,宁不可怪!
【金栋厘正】《千金翼》之“促数浮短”,当属散涩脉,即快速房颤脉。快速房颤时,脉率>100次/分,脉搏节律散乱不整,脉率(至数)快慢不清,脉力强弱不等,如杨花散漫无定踪。其强的脉搏应指明显可谓浮大,其弱的脉搏似短而不到位,故有“浮短”之涩。强弱之间显得散乱不齐,至数不清,长短大小不一,脉率>100次/分,故又有“促数浮短”之涩,而俗医谓之“数而涩、促”等称谓,或时人谓之“房颤……诊时脉细数疾,至数摸不清楚,按之参伍不齐”[10]等。

⑶王启玄注《脉要精微论》:“涩者,往来时蹇涩而不利也。”
⑷《诊家枢要》:“涩,不滑也。虚细而迟往来难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹然。”
【脉学正义】涩脉,只有涩滞一义,状其来去之限,不系乎形体之大小虚实,故血少而脉涩则形细,湿阻而脉涩则形不细,且脉既涩滞,指下必有留恋之状,亦与虚者不同。

⑸《濒湖脉学》:“涩脉如病蚕食叶。”又涩脉歌:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间,如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而坚。”
【脉学正义】叔和谓涩为散,已非确论,孙氏《千金》又加一“短”字,盖状其迟滞留难,有似于短,此皆不能拘泥字面,认得太呆者。若曰如雨沾沙,则言细沙着雨,留滞不去,乃以状其稽留不行,非为散字作比喻,而濒湖反以容易散释之,斯为愈说愈幻,并复支离矣。惟添出病蚕食叶一句,以形容其无力濡滞无力之状,颇足为涩字传神。

⑹石顽《三味》:“涩脉者,指下涩滞不前,《内经》谓之‘参伍不调’,叔和喻以‘轻刀刮竹’,通真子比之‘如雨沾沙’,长沙又有‘泻漆之绝’,比拟虽殊,其义则一。不似迟脉之指下迟缓,缓脉之形势纡徐,濡脉之去来绵软也。”
【脉学正义】辨脉法之所谓绵绵如泻漆之绝,是言脉状之柔细无神,故为亡血之征,与涩滞之脉状无涉,石顽以彼证此,非是。

⑺坊本《洄溪脉学》:“涩脉艰滞,迟细而短,盖脉势之往来,不能爽快,涩而不及中和,与至数之迟慢不同。”
【脉学正义】涩以气度讲,不系乎脉形之大小,固亦有脉大而涩者,此条有一“细”字,不是。但所谓不能爽快,与至数之迟慢不同,则确论也。
【金栋厘正】脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多,中医文献常从位、数、形、势四个方面加以分析归纳,它与脉搏的频率、节律,显现的部位、长度、宽度,脉管的充盈度、紧张度,血流的通畅流利度,心脏搏动的强弱等因素有关[1]。按照《脉学正义•涩脉正义》之观点,涩脉主要指脉势的涩滞不流畅、艰涩不畅,非以位、数、形言也。真可谓“在心易了,指下难明”(《脉经•序》)。

结合现代医学的认识,涩脉是房颤脉,属异位节律,此乃与别脉不同关键之所在。不明乎此,则很难理解其艰涩不畅之真正含义。涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象,本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤,其脉皆涩。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正曰:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间;……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难;……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云:“形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”体会涩脉,当位、数、形、势四者皆有,缺一不可。

⑴ 脉位,指脉搏跳动显现的部位和长度

从脉位而言,涩脉可浮可沉,长短互见。

涩脉之浮者,即散涩脉也。《脉经》云“且散……新校正云:‘一曰浮而短’……或曰散。”《千金翼》之“按之促数浮短”此类脉象正阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分时之脉象矣。

快速房颤时,脉率>100次/分,因脉搏散乱不整,至数快慢不清,如杨花散漫无定踪,既有浮短之涩、促数浮短之涩,时人谓之“数而涩、或促”,又有杂乱之散,故云散涩脉,只不过散象更著而已。《脉学正义》云:“惟散脉专以涣散不收为主,亦与涩滞之脉,皎然不同。”此说差矣,原因何在?由于历史条件的限制,古人并不知晓此等脉象是房颤脉,是异位节律,而且尚有阵发性快速与慢性持续性之分,所以有散涩之分,而散涩可以并见。《中医心病证治•涩散脉》云:“脉象:脉搏动力量强弱不等,振幅大小有异,节律散乱无次第。其率或脱疾,或迟慢。其体或细弱,或弦劲。其形或洪曳,或虚大…昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘参伍不调’,散脉是大而散漫无力‘至数不齐’,近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致,识别的关键是:参差不齐,三五不调,‘去来无定至难齐’,故统称为涩散脉。”[11]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动”[11]

涩脉之沉者,即短涩脉也,亦属间歇之脉。《脉经》云“一止复来。新校正云:‘短而止’。”之谓也。此类脉象正慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分时的脉象,特别是脉率在60～80次/分时,间歇之感甚明,难以接续,或三而止,或五而停,三五不匀,沉细难寻,短止并见,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅。但此“一止复来”之间歇脉与促结代之止不同。此系古代医家困惑之处,且亦难以明辨之处。《脉学正义》云:“又谓其一止复来,则以其格格不爽,有时颇似停顿,故以或字悬拟之,所以表明其并非必止,亦以别异于歇止之结代二脉。要知涩之真象,在乎似止非止之间,此皆当以意逆之,悟其态度,而不可拘拘于字面上求之者。”古人已知结代之脉与涩脉不同,但为何不同?或多困惑。现在理解,易也。为何?结合现代医学的认识,结代之脉属早搏脉,已成共识,系窦性节律;涩短之脉属房颤脉,未成共识,系异位节律。此乃二者区别之关键,亦古今学者所困惑不明之处,常常混淆不清。

那么二者如何区分呢?因慢性房颤之间歇脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下参伍不调,无序杂乱,涩短并见。而早搏之间歇脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点;涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者,显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”那些将间歇脉统称为结代之脉者,误矣!
涩脉之长短互见者,亦散涩脉也,当为快速房颤脉。

⑵ 脉数,指脉搏跳动的至数和节律

每次诊脉皆应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀,此即脉数也。

至数,古人以“一息几至”作为快慢(迟数疾缓)的标志,即一息(一呼一吸)脉动几次。正常人脉动是一息四～五至,“古人以息间计至数,今人以秒表算频率”,按现在的秒表计算频率的话脉率约为70～90次/分。

从至数而言,涩脉可快(一息五至以上)可慢(一息不足四至),而且节律绝对不匀。

涩脉可快者,乃散涩脉也,《千金翼》之“按之促数浮短”是也,此类脉象正阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分时之脉象矣。

涩脉可慢者,乃涩短、涩结代脉是也。

慢性房颤,当脉率在60～80次/分时,指下呈现短小无力,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,既脉律不齐,又脉力不匀,短止艰涩,沉细难寻,此正涩短脉。因短小无力、难以接续,从而形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调。此即“短而止”之涩脉。

慢性房颤,当脉率下降至60次/分以下时,会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整,脉力相对均匀,脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓,容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,此时脉象,可谓迟细短涩而一止。此止脉,或是“迟缓一止,止无定数”之结,或是“脉来一止,良久方来”之代,或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细,脉位可沉,脉率必迟。

节律绝对不匀,主要体现在“短和止”脉上。正因为有“短和止”,才显得脉律不一,节律不匀。

⑶ 脉形,指脉搏跳动的宽度等形态

涩脉脉形可宽大,亦可窄小(细)。

涩脉之宽大者,乃散涩脉也。散脉是浮大散乱。快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。

涩脉之窄小者,乃涩短脉、涩结代脉也。窄小者,乃细脉也。细脉,指脉细如线,指感为脉道狭小。慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。

⑷ 脉势,指脉搏应指的强弱、流畅等趋势

涩脉是脉力强弱不等,脉律不均,脉率快慢不一,从而反应出涩滞不畅。

参考文献
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[11] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90.

7 “参伍不调”话房颤

(文章来源:《中医杂志》2000年第41卷第1期P59-60)

《素问•三部九候论》云:“形气相得者生,参伍不调者病。”
“参伍不调”所言何意,历代诸家不一。
如唐•王冰次注:“参,谓参校;伍,谓类伍。参校类伍而有不调,谓不率其常则病也。”
张介宾《类经》注:“三以相参,伍以相类,谓之不调。凡或大或小,或迟或疾,往来出入无常度者,皆病脉也。”
清•张志聪《素问集注》云:“参伍不调者,即独大独小独疾独徐之意。”
胡天雄《素问补识》云:“参伍不调即三五不调,言节律之凌乱也。”
以上诸家所言观点不外有二:一指参校类伍,相参互证;二指脉象或大或小、或快或慢、节律不齐。

参伍即三五,其义有二。一指反复类比检验,相参互证;二指错杂、错乱不谐、参差不齐。据经文之意,参伍不调当指脉象长短错杂参差不齐,节律凌乱,或大或小或快或慢。《内经》脉名繁多,达50多种,指感形象不确切,含义亦模糊不清,至晋•王叔和著《脉经》,才将脉象名称确定为24种,后经历代医家如明•李时珍《濒湖脉学》、明•李中梓《诊家正眼》等增补,渐趋完善,定为28种病脉,沿用至今。参伍不调在28病脉中属何脉?

一指散脉。脉象长短错杂,参差不齐,节律凌乱,或大或小或快或慢,当属散脉。散脉,《脉经》:“大而散。”《诊家正眼》:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有……柳氏云:无统纪,无拘束,至数不齐。或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也。其言至数不齐多少不一,则散乱不整齐严肃之象也。”即散脉浮大无力、中取渐空、重按欲绝无根且节律不整、至数不齐、快慢不均。结合现代医学及心电图所示,此散脉当与快速房颤脉相同。

房颤临床常见有阵发性和持久性两种。在阵发性快速房颤中,因心房快速不协调之乱颤,仅一部分激动下传心室,导致心室搏动快而不规则,室率可达每分钟120～160次或更快。此时听诊心律完全不规则,心率快慢不等,瞬息多变,快慢之间无一定规律性;脉诊节律绝对不规则,脉率快慢不均,即至数不齐,或来多去少,或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致,脉诊强弱不等,或大或小。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清即参差高低不齐,长短不一,至数不清,散乱无序,如杨花散漫无定踪。所以说此快速房颤脉正是中医之散脉。

二指涩结脉。《濒湖脉学》云:“参伍不调名曰涩。”故又有涩脉之称。即或三而止,或五而停,艰涩不畅,如轻刀刮竹。结合现代医学及心电图所示,此涩脉当与慢性房颤脉同。在慢性持久房颤时,因室率已降,每分钟在60～100次。脉律虽不齐,但脉率渐可数清,其脉搏强弱之感及散脉浮取之象不如快速房颤脉时明显,脉率越慢越如此,而指下间歇(止)之感甚明,或三而止,或五而停,艰涩不畅,如轻刀刮竹。《中医名词术语选释》:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”脉律不齐,间歇之脉,乃促结代之类也。在脉率正常(60～100次/分)的间歇脉(早搏)中,当为结脉。所以此慢性房颤的涩脉当为涩结脉。

涩脉,《脉经》云:“细而迟,往来难且散,或一止复来。《新校正》云:‘一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。’”《濒湖脉学》云:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”一个是确立了24种脉象名称及其指感形象标准的王叔和,一个是集前人脉学研究之大成的李时珍,都是将涩散止短并提的,说明脉象复杂,很难统一,现在看来,以房颤脉去体会则不难理解了。

综上所述,房颤因有急性快速与慢性持久之分,致室率不一,故脉象不尽相同。快速房颤脉当为散脉,慢性房颤脉当为涩结脉。二者皆可称“参伍不调”。

8 房颤脉探讨

(文章来源:《中医杂志》 2010年第51卷第2期P185-186)

心房颤动(房颤)临床常见,若发生后脉象亦随之变化,出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时,此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象很有帮助。因临床常见的房颤有阵发性和持续性两种,故脉象不尽相同。

8.1 阵发性房颤脉相当于解索脉和散、涩(短)脉,非促脉

阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,室率多在100～180次/分之间。此时听诊,心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则;脉率>100次/分,快慢不一;脉搏力量强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律散乱,错杂不齐,脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉之解索脉[1]和28病脉中的散(涩、短)[2—4]脉相合。

解索脉 :解索脉乃怪脉之一,其脉象特征如何?高校五版教材《中医诊断学》:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状,这是一种时快时慢、散乱无序的脉象。”即解索脉是一种脉律绝对不规则,散乱无序;脉率快慢不一,乍数乍疏;脉力不匀,强弱不等的紊乱脉象。恰为快速房颤时之脉象。

散脉:散脉乃28病脉之一,脉象特征如何?《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”六版规划教材《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”即散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整,至数快慢不均,脉力强弱不匀的散乱脉象。

散乱无序,快慢不均,强弱不匀,与解索脉脉象一致;解索脉即散脉[1],故散脉亦系快速房颤脉。阵发性快速房颤,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏,应指不足,渐轻渐无,可谓短小。强弱之间形成浮短杂乱之脉,故快速房颤脉,还应包括涩(短)脉。

涩(短)脉:《脉经》:“涩脉……新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”即涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉;涩中有散、散中有涩,散涩并见。此等脉象正系房颤脉,而阵发性快速房颤脉以散涩脉最突出。

非促脉:快速房颤,室率快速而乱,脉率>100次/分,且似止非止,或一止复来,故部分学者将快速房颤脉称为促脉。如史大卓等《中医内科辨病治疗学》:“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”[5]因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,无短乱之象,故称促脉欠妥。

8.2 持续性房颤脉相当于涩(短)脉

慢性持续性房颤,因心室率已下降,脉率一般在60～100次/分之间,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,快慢不等,脉力不匀。此时已无浮大散乱之象,特别是脉率在60～80次/分的脉搏跳动中,指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止而涩,沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩(短)脉[2—4]。

涩脉:涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象,本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤,其脉皆涩。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正曰:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间;……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难;……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云:“形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律不齐和脉力不匀,犹如轻刀刮竹。”慢性房颤,当脉率在60～80次/分时,指下呈现短小无力,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,既脉律不齐,又脉力不匀,短止艰涩,沉细难寻,此正涩(短)脉。

短脉: 短脉虽属28病脉之一,并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或散或涩的复合脉。《脉经》:“涩脉……新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》:“短脉涩小。”即短脉指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。

快速房颤,脉搏力量强弱不等。强即浮大,弱乃短小。此时寸关尺三部有了“浮而短”之涩脉。持续性房颤,因室率下降,脉搏浮大散乱之强虽无,而应指不足、短小无力之弱仍在。因短小无力、难以接续,从而形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调。此即“短而止”之涩脉。

止脉: 即间歇脉,亦称歇止脉。持续性房颤,室率下降,脉率减慢,既脉律不齐,又脉力不匀。指下短小无力、难以接续,故形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀的歇止脉象。此止脉正涩短脉,“参伍不调名曰涩”、“短脉涩小”、“涩脉……短而止”,实则涩脉。但此房颤间歇之涩脉最易误诊为早搏间歇之“结代脉”。房颤脉与早搏脉鉴别要点:慢性房颤之间歇脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下参伍(三五)不调,无序杂乱,涩短并见。早搏之间歇脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点;涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者,显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6]

8.3 慢性房颤之结代脉

慢性房颤,当脉率下降至60次/分以下时,会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整,脉力相对均匀,脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓,容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,此时脉象,可谓迟细短涩而一止。此止脉,或是“迟缓一止,止无定数”之结,或是“脉来一止,良久方来”之代,或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细,脉位可沉,脉率必迟。

8.4 结语

综上所述,房颤时因心室率不同,脉率不一,出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉,脉率>100次/分,相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散(涩短)脉;慢性持续性房颤脉,脉率在60～100次/分,相当于涩(短)脉;而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时,脉率<60次/分,可以出现结涩或结代而涩之脉。

参考文献
[1] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545,545
[2] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志,2000,41(1):60,60
[3] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12,12-13
[4] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232-233,233
[5] 史大卓,高思华主编.中医内科辨病治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,1995:77
[6] 朱文锋主编.中医诊断学[M]. 第2版.上海:上海科学技术出版社,2001:101-102

2011-2-6.