《脉学正义》之涩脉正义
2011-02-03 05:37 2楼
⑴《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”
【正义】涩脉言其来去涩滞,不能轩爽流利,有似于迟,故叔和迳谓之“迟”,然惟指下枯涩不前,究竟与迟不类。以气势言,不以迟速言也,故又申之以“往来难”三字,方是涩之本色。然涩之取义,且仅以势之凝滞言,并不以形之大小言,其往来虽涩,亦有形体颇大而浑浊不清者,并不能认定在细小一边。叔和必谓之“细”,亦犹未确。其曰“且散”者,盖亦形容其指下模糊浑浊,畔岸不清之状。惟散脉专以涣散不收为主,亦与涩滞之脉,皎然不同。又谓其“一止复来”,则以其格格不爽,有时颇似停顿,故以“或”字悬拟之,所以表明其并非必止,亦以别异于歇止之“结代”二脉。要知涩之真象,在乎“似止非止”之间,此皆当以意逆之,悟其态度,而不可拘拘于字面上求之者。若旧校之所谓“浮而短”、“短而止”,则措辞尤为呆笨,更不能为涩字形容摹绘矣。
寿颐按:涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓,究竟往来既滞,其至必迟,所以叔和直谓之“迟”,其旨可于言外得之,何意后世竟有以脉“数而涩”,联为一句者,相习成风,而不自知其谬戾。近世名贤,亦复时踵此误,是皆笔下失检,未尝深思而寻驿之耳。
【正义】涩脉言其来去涩滞,不能轩爽流利,有似于迟,故叔和迳谓之“迟”,然惟指下枯涩不前,究竟与迟不类。以气势言,不以迟速言也,故又申之以“往来难”三字,方是涩之本色。然涩之取义,且仅以势之凝滞言,并不以形之大小言,其往来虽涩,亦有形体颇大而浑浊不清者,并不能认定在细小一边。叔和必谓之“细”,亦犹未确。其曰“且散”者,盖亦形容其指下模糊浑浊,畔岸不清之状。惟散脉专以涣散不收为主,亦与涩滞之脉,皎然不同。又谓其“一止复来”,则以其格格不爽,有时颇似停顿,故以“或”字悬拟之,所以表明其并非必止,亦以别异于歇止之“结代”二脉。要知涩之真象,在乎“似止非止”之间,此皆当以意逆之,悟其态度,而不可拘拘于字面上求之者。若旧校之所谓“浮而短”、“短而止”,则措辞尤为呆笨,更不能为涩字形容摹绘矣。
寿颐按:涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓,究竟往来既滞,其至必迟,所以叔和直谓之“迟”,其旨可于言外得之,何意后世竟有以脉“数而涩”,联为一句者,相习成风,而不自知其谬戾。近世名贤,亦复时踵此误,是皆笔下失检,未尝深思而寻驿之耳。
2011-02-03 05:41 3楼
⑵《千金翼》:“按之促数浮短如刮竹皮,轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出,名曰涩。涩,阴也。”
【正义】涩脉与滑,相为对待,状其形势不爽,格格不前,往来艰涩,是为涩之真象。或浮或沉,或大或小,兼皆有之。
孙氏“促数浮短”四字,甚非涩字本义,抑且促之与数,皆言其速,而脉之涩者,其形已滞,则来去必不能流动自如,迟则有之,复何能速?《脉经》“迟”字,及“往来难”三字,最堪细味,皆可为涩脉传神,何孙氏反以“促数”为辞,正与叔和彼此相反,宜乎后世俗医,虽有“涩数”二字连络成文之谬。惟细玩《千金翼》语意,盖以“促数浮短”,形容不能条达之象,以为既“短且促”,则形势局(足脊),涩滞之状,自在言外,初非以往来之速为重。惟既下一“数”字,则立言究属不正。
又谓“轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出”,皆不轩爽,未易醒目,姑存是说,不可尽信。
且涩字取义,以形势重着,不能流利为主,虽不以至数之迟速论,然必有滞而不前之态,则往来应指,必近于迟,断不能速。《素问•平人气象论》“脉涩曰痹”一句,本与“脉滑曰风”,对待成文,其旨极显,其上文“人一呼脉三动,一息三动而躁,尺热曰病温,尺不热脉滑曰病风”一节,本无“脉涩曰痹”一句,杂厕其间,盖既一呼三动,一吸三动,而复加以躁字,则不独呼吸六至,其数已速,且形势躁疾,是阳邪主盛,故以尺肤之热与不热,审其无病风病温之分别,何能杂以“脉涩曰痹”四字,与呼吸六至而躁之脉联属成文?《甲乙经》于此节无此一句可证。宋林亿等校正《素问》亦言之,自浅者读之,误认下文“脉滑曰风,脉涩曰痹”,既为对待,因谓此处亦当有此一句,而妄为增入。启玄不察,竟据误文作注,而不知续袅断鹤,理不可通,遂令后人有“数涩”连属之脉语,宁不可怪!
【正义】涩脉与滑,相为对待,状其形势不爽,格格不前,往来艰涩,是为涩之真象。或浮或沉,或大或小,兼皆有之。
孙氏“促数浮短”四字,甚非涩字本义,抑且促之与数,皆言其速,而脉之涩者,其形已滞,则来去必不能流动自如,迟则有之,复何能速?《脉经》“迟”字,及“往来难”三字,最堪细味,皆可为涩脉传神,何孙氏反以“促数”为辞,正与叔和彼此相反,宜乎后世俗医,虽有“涩数”二字连络成文之谬。惟细玩《千金翼》语意,盖以“促数浮短”,形容不能条达之象,以为既“短且促”,则形势局(足脊),涩滞之状,自在言外,初非以往来之速为重。惟既下一“数”字,则立言究属不正。
又谓“轻手乃得,重手不离其处,或多入而少出”,皆不轩爽,未易醒目,姑存是说,不可尽信。
且涩字取义,以形势重着,不能流利为主,虽不以至数之迟速论,然必有滞而不前之态,则往来应指,必近于迟,断不能速。《素问•平人气象论》“脉涩曰痹”一句,本与“脉滑曰风”,对待成文,其旨极显,其上文“人一呼脉三动,一息三动而躁,尺热曰病温,尺不热脉滑曰病风”一节,本无“脉涩曰痹”一句,杂厕其间,盖既一呼三动,一吸三动,而复加以躁字,则不独呼吸六至,其数已速,且形势躁疾,是阳邪主盛,故以尺肤之热与不热,审其无病风病温之分别,何能杂以“脉涩曰痹”四字,与呼吸六至而躁之脉联属成文?《甲乙经》于此节无此一句可证。宋林亿等校正《素问》亦言之,自浅者读之,误认下文“脉滑曰风,脉涩曰痹”,既为对待,因谓此处亦当有此一句,而妄为增入。启玄不察,竟据误文作注,而不知续袅断鹤,理不可通,遂令后人有“数涩”连属之脉语,宁不可怪!
2011-02-03 06:06 8楼
以下是拙论:
1.涩脉新识
(文章来源:《河北中医》1997年第19卷第2期P2-3)
金 栋 (河北省河间市人民医院)
何计清(河北省井陉县防疫站 )
涩脉,《中医诊断学》云:“往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述,过于文字化,可谓“在心易了,指下难明”,而且历代医家对涩脉之象认识不一。如王叔和《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”李时珍《濒湖脉学》云:“如病蚕食叶……细迟短涩往来难,散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止,曰涩。”而李中梓《诊家正眼》云:“涩者,不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’,谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者,谓雨沾金石,则滑而流利;雨沾沙土,则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者,谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’,亦有疵病。盖涩脉往来迟难,有类乎止而实非止也;又曰‘细而迟,往来难且散’。且涩者,乃浮分多而沉分少,有类乎散而实非散也。”李中梓广引诸家之论,在于说明涩脉乃“迟细而短”,不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示,浅谈拙见。
涩脉当为复合脉,在与散脉或间歇(止)脉并见即“且散或止”时,方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹;否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’;近通过临床观察,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[2]对此论述笔者颇有同感,但尚觉欠尽完善。
散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则,至数不清,快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示,此散脉当与阵发性心房纤颤(房颤)时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时,心室搏动快而不规则,室率可达120～160次/分;听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀;心音、脉搏强弱不等即涣散不收,如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言,因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”,与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌,但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤(心室率在100次/分以下,脉率不低于60次/分)或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时(脉率低于60次/分),若心室律不齐、脉搏短绌时,指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象,可谓“细迟短涩往来难”,然散象并不著,此等脉当为结、涩之脉,非涩散之脉,此可补吕氏之未备。
间歇之脉乃促结代之类也,结合现代医学心电图所示当与期前收缩(早搏)时之脉象相同。涩脉之止,当为结代之脉,不包括促脉。在脉率正常(60～90次/分)之频发早搏或多源性早搏中,脉律不匀,脉象如趋之厥而涩滞不畅,此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常(脉率在60次/分以下)如病态窦房结综合征中,可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等,此等脉象若同时出现,指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,可谓“迟细短且止”,此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉,又补时贤吕氏之未备。
综上所云,涩脉与散脉或间歇脉并见时,才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故李时珍云:“细迟短散时一止,曰涩”,而且涩散或涩结同见时,因脉律不匀,参差不齐,或三而止,或五而停,故时珍云“叁伍不调名曰涩”,而又有三五不调之称。因此说,涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉,脉律不匀,脉率或正常(60～90次/分),非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同;涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏,如此始合经旨且与临床相吻。
参考文献(杂志未登录,今补入)
[1] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海:上海科学技术出版社,1985:67
[2] 王叔和.脉经.北京:人民卫生出版社影印,1985:1
[3] 何清湖主编.传世藏书•子库•医部•濒湖脉学.海口:海南国际新闻出版中心,1995:1660
[4] 李中梓. 诊家正眼.南京:江苏科学技术出,1984:68
[5] 吕光荣.中医心病证治.昆明:云南人民出版社,1978:14
1.涩脉新识
(文章来源:《河北中医》1997年第19卷第2期P2-3)
金 栋 (河北省河间市人民医院)
何计清(河北省井陉县防疫站 )
涩脉,《中医诊断学》云:“往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述,过于文字化,可谓“在心易了,指下难明”,而且历代医家对涩脉之象认识不一。如王叔和《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”李时珍《濒湖脉学》云:“如病蚕食叶……细迟短涩往来难,散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止,曰涩。”而李中梓《诊家正眼》云:“涩者,不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’,谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者,谓雨沾金石,则滑而流利;雨沾沙土,则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者,谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’,亦有疵病。盖涩脉往来迟难,有类乎止而实非止也;又曰‘细而迟,往来难且散’。且涩者,乃浮分多而沉分少,有类乎散而实非散也。”李中梓广引诸家之论,在于说明涩脉乃“迟细而短”,不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示,浅谈拙见。
涩脉当为复合脉,在与散脉或间歇(止)脉并见即“且散或止”时,方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹;否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’;近通过临床观察,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[2]对此论述笔者颇有同感,但尚觉欠尽完善。
散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则,至数不清,快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示,此散脉当与阵发性心房纤颤(房颤)时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时,心室搏动快而不规则,室率可达120～160次/分;听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀;心音、脉搏强弱不等即涣散不收,如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言,因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”,与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌,但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤(心室率在100次/分以下,脉率不低于60次/分)或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时(脉率低于60次/分),若心室律不齐、脉搏短绌时,指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象,可谓“细迟短涩往来难”,然散象并不著,此等脉当为结、涩之脉,非涩散之脉,此可补吕氏之未备。
间歇之脉乃促结代之类也,结合现代医学心电图所示当与期前收缩(早搏)时之脉象相同。涩脉之止,当为结代之脉,不包括促脉。在脉率正常(60～90次/分)之频发早搏或多源性早搏中,脉律不匀,脉象如趋之厥而涩滞不畅,此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常(脉率在60次/分以下)如病态窦房结综合征中,可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等,此等脉象若同时出现,指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,可谓“迟细短且止”,此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉,又补时贤吕氏之未备。
综上所云,涩脉与散脉或间歇脉并见时,才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故李时珍云:“细迟短散时一止,曰涩”,而且涩散或涩结同见时,因脉律不匀,参差不齐,或三而止,或五而停,故时珍云“叁伍不调名曰涩”,而又有三五不调之称。因此说,涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉,脉律不匀,脉率或正常(60～90次/分),非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同;涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏,如此始合经旨且与临床相吻。
参考文献(杂志未登录,今补入)
[1] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海:上海科学技术出版社,1985:67
[2] 王叔和.脉经.北京:人民卫生出版社影印,1985:1
[3] 何清湖主编.传世藏书•子库•医部•濒湖脉学.海口:海南国际新闻出版中心,1995:1660
[4] 李中梓. 诊家正眼.南京:江苏科学技术出,1984:68
[5] 吕光荣.中医心病证治.昆明:云南人民出版社,1978:14
2011-02-03 06:12 9楼
2.涩脉探讨
(文章来源:《中国中医基础医学杂志》2011年第1期 待发表)
金 栋 河北省河间市人民医院
【摘要】 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“参伍不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为:涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同,予以详细阐述。
【关键词】 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉
涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“参伍不调”等称谓;或过于文字化,如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等,很难掌握。由于每个人手指感觉和临症经验差异及病人发病时病情复杂多变,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性和持续性之分,故脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作,参以现代学者的观点,并结合现代医学听诊、心电图检查及个人的临床体会,对涩脉脉象特征,探讨如下。
1. 涩可散,散涩并见
《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”[4]《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”[5]晋•王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;明•李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位的脉学著作对历代医家影响巨大,沿用至今并皆遵从之。从二位前贤的文字描述,皆系涩散(短止)并提,而临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1,2,3]。
阵发性房颤,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100—180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率;脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律绝对不整齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[6,7]和怪脉之解索脉[8]。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”[4]《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”[5]《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”[9]《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[10]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[11]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[11]
2. 涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂
《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”[5]《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”[9]涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不到位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
慢性持续性房颤,因室率下降,在60—100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60—80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”[12]《濒湖脉学》:“叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”[5]《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[10]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉也,非结代之脉。《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[10]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。
3. 涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱
细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”[9]《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[10]故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。
4. 涩非迟,可数可迟
迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”[4]《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓迟,迟细而难知是涩。”[5]《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。〈病理学〉曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[13]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率在〉100次/分,持续性房颤脉之脉率在60—100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在〈60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。
5 结语
综上所述,涩脉脉象特征:脉来叁伍不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与现代医学心律失常中的房颤脉相同。
参考文献
[1] 金栋,何计清.涩脉新识[J].河北中医,1997,19(2):3, 3
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12,12
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232,232,233,231,233
[4] 王叔和.脉经[M].北京:人民军医出版社,2005,2,3,2--3
[5] 李时珍.濒湖脉学[M].北京:人民卫生出版社,2007,58--59,72,58,59,56
[6] 金栋.散脉小议[J].中医杂志,1997,36(6):377
[7] 金栋.叁伍不调话房颤[J].中医杂志,2001,41(1):60
[8] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545
[9] 李中梓.诊家正眼[M].南京:江苏科学技术出版社,1984,91--92,67--73,67
[10] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995,92,98,101--102,98
[11] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978,14,90
[12] 滑寿.诊家枢要[M].北京:人民卫生出版社,2007,25
[13] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,129—131
(文章来源:《中国中医基础医学杂志》2011年第1期 待发表)
金 栋 河北省河间市人民医院
【摘要】 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“参伍不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为:涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同,予以详细阐述。
【关键词】 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉
涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“参伍不调”等称谓;或过于文字化,如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等,很难掌握。由于每个人手指感觉和临症经验差异及病人发病时病情复杂多变,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性和持续性之分,故脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作,参以现代学者的观点,并结合现代医学听诊、心电图检查及个人的临床体会,对涩脉脉象特征,探讨如下。
1. 涩可散,散涩并见
《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”[4]《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”[5]晋•王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;明•李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位的脉学著作对历代医家影响巨大,沿用至今并皆遵从之。从二位前贤的文字描述,皆系涩散(短止)并提,而临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1,2,3]。
阵发性房颤,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100—180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率;脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律绝对不整齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[6,7]和怪脉之解索脉[8]。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”[4]《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”[5]《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”[9]《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[10]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[11]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[11]
2. 涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂
《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”[5]《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”[9]涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不到位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
慢性持续性房颤,因室率下降,在60—100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60—80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”[12]《濒湖脉学》:“叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”[5]《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[10]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉也,非结代之脉。《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[10]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。
3. 涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱
细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”[9]《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[10]故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。
4. 涩非迟,可数可迟
迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”[4]《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓迟,迟细而难知是涩。”[5]《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。〈病理学〉曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[13]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率在〉100次/分,持续性房颤脉之脉率在60—100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在〈60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。
5 结语
综上所述,涩脉脉象特征:脉来叁伍不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与现代医学心律失常中的房颤脉相同。
参考文献
[1] 金栋,何计清.涩脉新识[J].河北中医,1997,19(2):3, 3
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12,12
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232,232,233,231,233
[4] 王叔和.脉经[M].北京:人民军医出版社,2005,2,3,2--3
[5] 李时珍.濒湖脉学[M].北京:人民卫生出版社,2007,58--59,72,58,59,56
[6] 金栋.散脉小议[J].中医杂志,1997,36(6):377
[7] 金栋.叁伍不调话房颤[J].中医杂志,2001,41(1):60
[8] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545
[9] 李中梓.诊家正眼[M].南京:江苏科学技术出版社,1984,91--92,67--73,67
[10] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995,92,98,101--102,98
[11] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978,14,90
[12] 滑寿.诊家枢要[M].北京:人民卫生出版社,2007,25
[13] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,129—131
2011-02-03 06:16 10楼
3.间歇脉探讨
(文章来源:《浙江中医杂志》2001第6期)
作者:金栋
单位:河北河间市中医院(062450)
【关键词】 间歇脉;心律失常;学术探讨
间歇脉,又称歇止脉、止脉,属脉律失常,非为一脉,乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常(指节律不齐)中,脉有间歇之多见者,包括过早搏动(早搏)、心房颤动(房颤)、房室传导阻滞(Ⅱ度)和病态窦房结综合征(病窦)等,而以前两种最为常见,中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容,探讨如下。
1 早搏脉(附:Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉):属结、代、促脉之类
在心律失常中,早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动,继之有较长间歇,使心脏节律发生紊乱,此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时,由于脉率(至数)不一,频偶不同,故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉,这已经得到中医界公认。如《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云:“结、代、促脉,都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。”[2]
1.1 结脉:指脉来缓或迟,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“往来缓,时一止复来。”《诊家正眼》云:“结为凝结,缓时一止”及“迟而有歇止,则为结脉。”,“结脉之止,止无常数。”《简明中医辞典》云:“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉,又称平脉,一息四至;迟即迟脉,一息不足四至。古人以息间定至数,今人以秒表计频率,所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率;迟脉率为40-60次/分,属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉(缓时一止)及窦缓之早搏脉(迟时一止),当为结脉;而频发、多源之早搏脉,可称为多发结脉。
另外,心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞,亦在“迟缓一止”的范围,当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型(文氏现象)中,房室脱落后的第一个PR间歇最短(相对来说),脉率略快,以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止,更来小数……名曰结”似乎相同[3]。
1.2 代脉:指脉来动而中止,良久放来,止有定数。如《伤寒论》云:“脉来动而中止,不能自还,因而复动。”此乃代脉最初之义,指间歇时间长,后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律,后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云:“结、促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。”《中医诊断学》云:“代脉,脉来一止,止有定数,良久方来。”[2]由此可见,代脉脉象之特征有二:其一是良久方来,间歇时间长;其二是止有定数,间歇有一定规律。在早搏脉中,由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律,脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云:“代脉,脉率正常,但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在,则与结脉不能并见。时贤祝谌予云:“现代许多医生在病历上写‘脉结代’,这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作,即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时,可与结脉并见。如《中医脉象研究》云:“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上,或5、6次,或10数次,或数十次以后,又表现为结脉。此种情况,可定为‘结代脉象’,即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中,如病窦脉一类。
病窦是由于窦房结功能低下或衰竭,出现以缓慢性(或慢--快性)心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓(脉率≤50次/分)、Ⅱ度窦房阻滞和(或)窦性静止(时间停顿2秒钟以上)等,此时脉搏间歇可长可短,或长短并见。若间歇时间短者,当为“迟中一止”之结脉;若间歇时间长者,当为“迟中一止,良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云:“代脉,可见于呈联律的早搏,窦性静止,窦房传导阻滞等。”[6]
1.3 促脉:指脉来频数,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“来去数,时一止复来。”《诊家正眼》云:“促为急促,数时一止。”,“结、促之止,止无常数。”数指数脉,一息五至以上,即脉率为90—140次/分,相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉(数时一止),当为促脉,即结数二脉的复合脉象。
早搏时,由于脉率不一、频偶不同,而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致。但脉位可浮可沉,脉形可粗大可细小,脉势可强可弱。
2 房颤脉:属散、短、涩脉之类
房颤是仅次于早搏的一种心律失常,临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变,从而影响脉搏变化,使脉搏也有间歇、停跳现象,以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同,特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。
在阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,则应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩(短止)脉之类[7]。
2.1 散脉:指脉来浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整齐,至数快慢不均匀[7],如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象也。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候,形象逼真,可谓为散脉传神。重有、轻无,乃强弱现象,其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏渐轻渐无,短小无力不到位,强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位,似止非止,或间歇而止,短止结合。正因为强弱不等,快慢不匀,浮中有短,短止相杂,才显得节律不齐,散乱无序,至数不清,或来多去少,或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见,纷至沓来。《脉经》云:“涩脉……或一止复来。一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间,参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云:“短脉涩小。”由此可见,前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散,散中有涩,散涩并见,说明脉象复杂难辨,很难统一。现今看来,此等脉象正为快速房颤脉,而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉,如《中医内科辨病治疗学》云:“促脉可见于心率较快的各种早搏,快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时,因心室率已下将至60-100次/分,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,约在60-100次/分,快慢仍不等,脉搏虽有强弱之感,但不如快速房颤脉时明显,此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根,至数不清,即浮大无力而乱,只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中,指下间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,参伍不调,短止而涩,沉细且难见,可谓艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类,涩结脉最为突出[9]。
2.2 短脉:指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。如《诊家正眼》云:“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一,但并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云:“涩脉……一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云:“涩脉……迟细而短。”诊察短脉,重点应在纵向的浮中沉(举按寻)三取。在快速房颤时,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强即浮大,弱即短小,此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言,可出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为:浮取轻无,中沉二取有;或浮中二取轻无而沉取有;或一短到底,即浮中沉三取皆无,则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象,从而构成以散涩(短止)为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时,因室率下降后,脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显,特别是浮大散乱之强已无,而短小无力之弱仍在,即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显,或一止复来,或三而止,或五而停,短、止并存,从而构成以结涩(短)为主的慢性房颤脉。
2.3 涩脉:指脉来参伍不调,细(迟)短止而或散,艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:(原影印本无此四字,据别本考证后当补入)一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止,曰涩。”《中医名词术语选释》曰:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准,明•李时珍集前人研究脉学之大成,两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制,及每个人的经验体会不一,涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉,只有在短、止之脉相杂时,才能更好体会,而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉,还是慢性房颤脉,都具有涩脉之象。轻刀刮竹,艰涩不畅,这些文字化的术语,临床很难掌握。反之,若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉,能做到客观公正,很好掌握。
房颤时因脉律不齐,脉搏有强弱现象,强即浮大(快速房颤明显),弱乃短小,而“短脉涩小”,故弱即短小无力不到位,似止非止,或间歇而止(慢性房颤明显),从而构成散乱无序,浮短相杂,短止并见,参伍不调的复杂脉象。快速房颤时,因室率快速,强弱之感明显,散脉之浮大而乱占主导,浮短、短止之涩掺杂其中,故云涩脉“且散”。散脉具涩,散涩并见。而慢性房颤时,因室率下降后,浮大之散象已无,间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。
脉律不齐,间歇而停,乃结、代、促脉之类,在脉率正常(60-90次/分)的间歇脉中当为结脉,故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉,是不无道理的。但房颤之结(止)脉与早搏之结(止)脉是不同的,二者混淆不明就在于此。
(慢性)房颤之结脉,属异位节律,其强弱、大小不一,快慢不匀,指下参伍不调,无序杂乱,短止并见;早搏之结脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥,当为结涩脉,脉位可沉,脉形可细,脉率正常,非独迟也。
房颤时,由于室率不一,脉象不尽相同,快速房颤脉当为散涩(短止)脉,慢性房颤脉当为结涩(短)脉。
综上所述,28病脉中结、代、促、散、涩(短)脉当属间歇脉。在心律失常中,常见的有间歇的脉象:早搏者是结、代、促3脉;Ⅱ度房室传导阻滞是结脉;病窦者是结、代2脉;快速房颤者是散涩(短)脉;慢性房颤是结涩(短)脉。
3 参考文献
[1] 山东医学院. 诊断学. 北京:人民卫生出版社,1980:127,127,127
[2] 邓铁涛. 中医诊断学. 上海:上海科学技术出版社,1984:71,69
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[6] 史大卓,高思华. 中医内科辨病治疗学.北京:科学技术文献出版社,1995:77,77
[7] 金栋. 房颤脉初探. 中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12
[8] 吕光荣. 中医心病证治. 昆明:云南人民出版社,1978:14,90
[9] 金栋. 参伍不调话房颤. 中医杂志,2000,41(1):60
(文章来源:《浙江中医杂志》2001第6期)
作者:金栋
单位:河北河间市中医院(062450)
【关键词】 间歇脉;心律失常;学术探讨
间歇脉,又称歇止脉、止脉,属脉律失常,非为一脉,乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常(指节律不齐)中,脉有间歇之多见者,包括过早搏动(早搏)、心房颤动(房颤)、房室传导阻滞(Ⅱ度)和病态窦房结综合征(病窦)等,而以前两种最为常见,中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容,探讨如下。
1 早搏脉(附:Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉):属结、代、促脉之类
在心律失常中,早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动,继之有较长间歇,使心脏节律发生紊乱,此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时,由于脉率(至数)不一,频偶不同,故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉,这已经得到中医界公认。如《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云:“结、代、促脉,都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。”[2]
1.1 结脉:指脉来缓或迟,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“往来缓,时一止复来。”《诊家正眼》云:“结为凝结,缓时一止”及“迟而有歇止,则为结脉。”,“结脉之止,止无常数。”《简明中医辞典》云:“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉,又称平脉,一息四至;迟即迟脉,一息不足四至。古人以息间定至数,今人以秒表计频率,所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率;迟脉率为40-60次/分,属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉(缓时一止)及窦缓之早搏脉(迟时一止),当为结脉;而频发、多源之早搏脉,可称为多发结脉。
另外,心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞,亦在“迟缓一止”的范围,当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型(文氏现象)中,房室脱落后的第一个PR间歇最短(相对来说),脉率略快,以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止,更来小数……名曰结”似乎相同[3]。
1.2 代脉:指脉来动而中止,良久放来,止有定数。如《伤寒论》云:“脉来动而中止,不能自还,因而复动。”此乃代脉最初之义,指间歇时间长,后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律,后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云:“结、促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。”《中医诊断学》云:“代脉,脉来一止,止有定数,良久方来。”[2]由此可见,代脉脉象之特征有二:其一是良久方来,间歇时间长;其二是止有定数,间歇有一定规律。在早搏脉中,由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律,脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云:“代脉,脉率正常,但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在,则与结脉不能并见。时贤祝谌予云:“现代许多医生在病历上写‘脉结代’,这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作,即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时,可与结脉并见。如《中医脉象研究》云:“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上,或5、6次,或10数次,或数十次以后,又表现为结脉。此种情况,可定为‘结代脉象’,即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中,如病窦脉一类。
病窦是由于窦房结功能低下或衰竭,出现以缓慢性(或慢--快性)心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓(脉率≤50次/分)、Ⅱ度窦房阻滞和(或)窦性静止(时间停顿2秒钟以上)等,此时脉搏间歇可长可短,或长短并见。若间歇时间短者,当为“迟中一止”之结脉;若间歇时间长者,当为“迟中一止,良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云:“代脉,可见于呈联律的早搏,窦性静止,窦房传导阻滞等。”[6]
1.3 促脉:指脉来频数,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“来去数,时一止复来。”《诊家正眼》云:“促为急促,数时一止。”,“结、促之止,止无常数。”数指数脉,一息五至以上,即脉率为90—140次/分,相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉(数时一止),当为促脉,即结数二脉的复合脉象。
早搏时,由于脉率不一、频偶不同,而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致。但脉位可浮可沉,脉形可粗大可细小,脉势可强可弱。
2 房颤脉:属散、短、涩脉之类
房颤是仅次于早搏的一种心律失常,临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变,从而影响脉搏变化,使脉搏也有间歇、停跳现象,以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同,特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。
在阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,则应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩(短止)脉之类[7]。
2.1 散脉:指脉来浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整齐,至数快慢不均匀[7],如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象也。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候,形象逼真,可谓为散脉传神。重有、轻无,乃强弱现象,其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏渐轻渐无,短小无力不到位,强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位,似止非止,或间歇而止,短止结合。正因为强弱不等,快慢不匀,浮中有短,短止相杂,才显得节律不齐,散乱无序,至数不清,或来多去少,或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见,纷至沓来。《脉经》云:“涩脉……或一止复来。一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间,参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云:“短脉涩小。”由此可见,前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散,散中有涩,散涩并见,说明脉象复杂难辨,很难统一。现今看来,此等脉象正为快速房颤脉,而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉,如《中医内科辨病治疗学》云:“促脉可见于心率较快的各种早搏,快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时,因心室率已下将至60-100次/分,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,约在60-100次/分,快慢仍不等,脉搏虽有强弱之感,但不如快速房颤脉时明显,此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根,至数不清,即浮大无力而乱,只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中,指下间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,参伍不调,短止而涩,沉细且难见,可谓艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类,涩结脉最为突出[9]。
2.2 短脉:指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。如《诊家正眼》云:“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一,但并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云:“涩脉……一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云:“涩脉……迟细而短。”诊察短脉,重点应在纵向的浮中沉(举按寻)三取。在快速房颤时,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强即浮大,弱即短小,此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言,可出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为:浮取轻无,中沉二取有;或浮中二取轻无而沉取有;或一短到底,即浮中沉三取皆无,则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象,从而构成以散涩(短止)为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时,因室率下降后,脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显,特别是浮大散乱之强已无,而短小无力之弱仍在,即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显,或一止复来,或三而止,或五而停,短、止并存,从而构成以结涩(短)为主的慢性房颤脉。
2.3 涩脉:指脉来参伍不调,细(迟)短止而或散,艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:(原影印本无此四字,据别本考证后当补入)一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止,曰涩。”《中医名词术语选释》曰:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准,明•李时珍集前人研究脉学之大成,两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制,及每个人的经验体会不一,涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉,只有在短、止之脉相杂时,才能更好体会,而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉,还是慢性房颤脉,都具有涩脉之象。轻刀刮竹,艰涩不畅,这些文字化的术语,临床很难掌握。反之,若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉,能做到客观公正,很好掌握。
房颤时因脉律不齐,脉搏有强弱现象,强即浮大(快速房颤明显),弱乃短小,而“短脉涩小”,故弱即短小无力不到位,似止非止,或间歇而止(慢性房颤明显),从而构成散乱无序,浮短相杂,短止并见,参伍不调的复杂脉象。快速房颤时,因室率快速,强弱之感明显,散脉之浮大而乱占主导,浮短、短止之涩掺杂其中,故云涩脉“且散”。散脉具涩,散涩并见。而慢性房颤时,因室率下降后,浮大之散象已无,间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。
脉律不齐,间歇而停,乃结、代、促脉之类,在脉率正常(60-90次/分)的间歇脉中当为结脉,故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉,是不无道理的。但房颤之结(止)脉与早搏之结(止)脉是不同的,二者混淆不明就在于此。
(慢性)房颤之结脉,属异位节律,其强弱、大小不一,快慢不匀,指下参伍不调,无序杂乱,短止并见;早搏之结脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥,当为结涩脉,脉位可沉,脉形可细,脉率正常,非独迟也。
房颤时,由于室率不一,脉象不尽相同,快速房颤脉当为散涩(短止)脉,慢性房颤脉当为结涩(短)脉。
综上所述,28病脉中结、代、促、散、涩(短)脉当属间歇脉。在心律失常中,常见的有间歇的脉象:早搏者是结、代、促3脉;Ⅱ度房室传导阻滞是结脉;病窦者是结、代2脉;快速房颤者是散涩(短)脉;慢性房颤是结涩(短)脉。
3 参考文献
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[7] 金栋. 房颤脉初探. 中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12
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[9] 金栋. 参伍不调话房颤. 中医杂志,2000,41(1):60
2011-02-03 06:20 11楼
4.房颤脉初探
(文章来源:《中国中医基础医学杂志》1999年第5卷第10期P12-13)
金 栋 河北省河间市中医院
心房纤颤(房颤)是仅次于期前收缩(早搏)的一种心律失常,临床常见有阵发性和持久性两种。因心房纤颤导致心律、心率和心音改变而影响脉搏之变化,出现多种异常脉象,但现在各类中医杂志对房颤脉描述不清,或曰结代,或曰叁伍不调,或曰心律不齐,或曰沉涩莫衷一是。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。虽脉象“在心易了”,因“指下难辨”而众说不一,故通过心电图所示体会房颤脉,对于掌握中医脉象很有帮助,使其“在心易了,指下亦明”。在临床常见的28种病脉中,哪些脉象与房颤脉相同呢?兹不揣浅陋,陈述管见。
在阵发性房颤中,因心房乱颤导致心室搏动快而不规则,心室率可达100次/min～180次/min,一般多在120次/min～160次/min。此时听诊、脉诊显示:心律、脉律绝对不规则,心音、脉搏强弱不等,心率、脉率快慢不匀且脉搏短绌(脉率少于心率),此快速房颤脉当与中医之散涩脉同。
散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空,重按欲绝无根且节律绝对不整,至数快慢不匀之特点。《诊家正眼》云:“散有二义:自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有……至数不齐,或来多去少,或去多来少。”李中梓浮、中、沉三候之言,可谓散脉传神。至数不齐,或来多去少,或去多来少,渐重渐无,渐轻渐有,此等描述非常形象逼真,三指之下,正快速房颤时之脉象。然快速房颤脉并非仅一种散脉可包括,因在脉搏强弱不等至数快慢不匀之时,指下尚有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,此正涩脉。
涩脉,《脉经》云:“细而迟,往来难且散,或一止复来。《新校正》云:‘一曰浮而短。一曰短而止,或曰散也。’”《濒湖脉学》:“散止依稀应指间,叁伍不调名曰涩……细迟短散时一止曰涩。”前贤所论,涩当具散、止之象,临床确实如此。只有在散脉或间歇(止)脉时,才可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹。在快速房颤时,因脉搏强弱不等,其强的脉搏搏动有力,指下浮大之象明显;其弱的脉搏搏动无力,似不到位,指下之短象可见,此即“浮短”之涩。强弱中挟杂着脉搏之快慢不匀,即“短止”之涩。若数一下脉率是数不清的,即至数不齐、或来多去少或去多来少,故而显示出脉律之绝对不规则,即浮大无力而乱。只有在浮取时才如此,即“当浮候之,俨然大而成其为脉也”,而中、沉二候则不然。时贤吕光荣认为,涩、散应相提并论,其在《中医心病证治》中论道:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又叁伍不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”而且吕氏认为,房颤脉即“涩散脉”。此说对快速房颤脉的认识较为公允,但在慢性持久性房颤时,笔者认为则觉欠妥。
在慢性房颤时,室率在60次/min～100次/min。此时,脉律不齐但脉率已可数清,脉搏强弱之感在浮中沉三候皆可体会,此与快速房颤时散涩脉之浮大无力而乱略有不同。因散脉只限于浮取,而中取渐空,重按欲绝无根。当室率在60～80次/分时之脉搏跳动中,其强弱之感及散脉浮取之象皆不甚明而指下间歇(止)之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,强弱不等参差不齐,短、止、沉、细,此时艰涩不畅、轻刀刮竹之感非常明显。脉律不齐、间歇之脉乃促结代之类也。在脉率正常(60次/min～90次/min)之间歇脉(早搏)中当为结脉。但房颤之结与早搏之结不同。房颤之结(止),其强弱、大小不一,指下叁伍不调,无序杂乱,短、止并现;早搏之结,其强弱、大小一致,指下搏动正常,无短、乱之象。“叁伍不调名曰涩”、“一止复来”方谓结,此乃结涩之脉也。
在慢性房颤合并高度房室传导阻滞时,若室率慢而规则,脉率多在60次/min以下,此当为迟脉。但若节律不规则或相对规则,即“迟中一止”时,指下之艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,此亦为结涩脉。
在室率不甚快(100次/min～120次/min)时,当与快速房颤之散涩脉同。
(文章来源:《中国中医基础医学杂志》1999年第5卷第10期P12-13)
金 栋 河北省河间市中医院
心房纤颤(房颤)是仅次于期前收缩(早搏)的一种心律失常,临床常见有阵发性和持久性两种。因心房纤颤导致心律、心率和心音改变而影响脉搏之变化,出现多种异常脉象,但现在各类中医杂志对房颤脉描述不清,或曰结代,或曰叁伍不调,或曰心律不齐,或曰沉涩莫衷一是。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。虽脉象“在心易了”,因“指下难辨”而众说不一,故通过心电图所示体会房颤脉,对于掌握中医脉象很有帮助,使其“在心易了,指下亦明”。在临床常见的28种病脉中,哪些脉象与房颤脉相同呢?兹不揣浅陋,陈述管见。
在阵发性房颤中,因心房乱颤导致心室搏动快而不规则,心室率可达100次/min～180次/min,一般多在120次/min～160次/min。此时听诊、脉诊显示:心律、脉律绝对不规则,心音、脉搏强弱不等,心率、脉率快慢不匀且脉搏短绌(脉率少于心率),此快速房颤脉当与中医之散涩脉同。
散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空,重按欲绝无根且节律绝对不整,至数快慢不匀之特点。《诊家正眼》云:“散有二义:自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有……至数不齐,或来多去少,或去多来少。”李中梓浮、中、沉三候之言,可谓散脉传神。至数不齐,或来多去少,或去多来少,渐重渐无,渐轻渐有,此等描述非常形象逼真,三指之下,正快速房颤时之脉象。然快速房颤脉并非仅一种散脉可包括,因在脉搏强弱不等至数快慢不匀之时,指下尚有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,此正涩脉。
涩脉,《脉经》云:“细而迟,往来难且散,或一止复来。《新校正》云:‘一曰浮而短。一曰短而止,或曰散也。’”《濒湖脉学》:“散止依稀应指间,叁伍不调名曰涩……细迟短散时一止曰涩。”前贤所论,涩当具散、止之象,临床确实如此。只有在散脉或间歇(止)脉时,才可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹。在快速房颤时,因脉搏强弱不等,其强的脉搏搏动有力,指下浮大之象明显;其弱的脉搏搏动无力,似不到位,指下之短象可见,此即“浮短”之涩。强弱中挟杂着脉搏之快慢不匀,即“短止”之涩。若数一下脉率是数不清的,即至数不齐、或来多去少或去多来少,故而显示出脉律之绝对不规则,即浮大无力而乱。只有在浮取时才如此,即“当浮候之,俨然大而成其为脉也”,而中、沉二候则不然。时贤吕光荣认为,涩、散应相提并论,其在《中医心病证治》中论道:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又叁伍不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”而且吕氏认为,房颤脉即“涩散脉”。此说对快速房颤脉的认识较为公允,但在慢性持久性房颤时,笔者认为则觉欠妥。
在慢性房颤时,室率在60次/min～100次/min。此时,脉律不齐但脉率已可数清,脉搏强弱之感在浮中沉三候皆可体会,此与快速房颤时散涩脉之浮大无力而乱略有不同。因散脉只限于浮取,而中取渐空,重按欲绝无根。当室率在60～80次/分时之脉搏跳动中,其强弱之感及散脉浮取之象皆不甚明而指下间歇(止)之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,强弱不等参差不齐,短、止、沉、细,此时艰涩不畅、轻刀刮竹之感非常明显。脉律不齐、间歇之脉乃促结代之类也。在脉率正常(60次/min～90次/min)之间歇脉(早搏)中当为结脉。但房颤之结与早搏之结不同。房颤之结(止),其强弱、大小不一,指下叁伍不调,无序杂乱,短、止并现;早搏之结,其强弱、大小一致,指下搏动正常,无短、乱之象。“叁伍不调名曰涩”、“一止复来”方谓结,此乃结涩之脉也。
在慢性房颤合并高度房室传导阻滞时,若室率慢而规则,脉率多在60次/min以下,此当为迟脉。但若节律不规则或相对规则,即“迟中一止”时,指下之艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,此亦为结涩脉。
在室率不甚快(100次/min～120次/min)时,当与快速房颤之散涩脉同。
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《脉学正义》一书是清•张山雷(寿颐)先生搜集历代脉学理论,详加条理类编,并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景,下至明清各家,凡论脉之有理而可为后学启迪者,靡不收撷评论。……此书取舍有度,有褒有贬,立意不落俗套,正义多有新意,辨脉提纲掣领,论脉注重实践,是脉学著作中集大成者,对后世研究脉学具有很高的学术价值。(《脉学正义•提要》)
下面是其对涩脉之《正义》: