经方笔记

经方的医案应该是朴实而客观的,通过记录病人原汁原味的病情描述,记录病人有意义的体貌特征,既往史,个人史,家族史,甚至性格特征、心理活动等等,从这些蛛丝马迹上整理、搜罗出有价值的东西,皆有助于经方的确立。没有固定的体例,随笔而就,轻松自在,形式像医话,像笔记,只要有助于学习和交流就好。

1、肠粘连腹痛
蒋某,女,48岁。7年前子宫肌瘤术后反复出现发作性腹痛,起初服用止痛药物或打止痛针能缓解一时。近阶段痛不可忍,止痛药物亦无效,西医考虑肠粘连腹痛。来诊见:形体偏瘦,面色黄暗,腹痛肠鸣,大便时干时秘。舌胖,苔白腻,脉沉。按其腹,软,痛以右下为著。症状似“雷鸣切痛”,是附子粳米汤证。体瘦面暗,大便时溏时秘,有寒积?有子宫肌瘤,且手术史,或有淤血?舌胖苔白腻,或有水饮?思考再三,暂予大黄附子细辛汤合附子粳米汤温中导积,加平胃散化湿。一周后复诊,腹痛虽有,加服止痛药物能止痛,改用大黄附子细辛汤合桂枝加大黄汤加强温中作用,大剂白芍能解痉。药后疼痛好转,止痛药物间断服,期间又合用了当归芍药散,服药半月后腹痛症状仍有,但能忍受。大便不成型,每日数次,便意频,大便不尽感。患者体瘦面暗,像柴胡体质,腹痛,便溏或便秘,目前暂无器质性病变,亦无焦虑症状,但肠易激综合症也有可能。试用八味解郁汤减轻胃肠的敏感性,加强解痉作用。不料此方甚佳,服药一月间疼痛未发,后因月经来腹痛再发,改方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,此方温、通皆备,血水同治,兴许能缓缓调理体质后治愈顽疾。药后近一月来腹痛未发,目前一剂药服两天,患者说痛怕了,不敢停。

2、肾病综合症
孙某,女,9岁,可爱的小胖墩子。面泛红晕,精神好,体重36公斤。平时喜吃荤腥,不爱吃蔬菜,爱生气。两年前患肾病综合症,已用激素治疗达两年,每次感冒或激素减量则蛋白尿复发,激素难以撤除,目前服用泼尼松隔日3粒(15mg),以及依那普利片治疗。停不了激素是家长的一块心病。近期感冒后有咳嗽,食纳可。舌尖红苔薄黄,咽喉稍充血,查尿常规蛋白2+。肾病常用的经方有桂枝茯苓丸,有真武汤,越婢汤,有黄芪类方等。患儿体胖好动(激素治疗前就胖),精神好,喜食荤腥,是阳热体质,前面所举诸方均不适合。黄师善用八除烦汤治疗这类阳热体质患儿的咳喘、鼻炎、多动症等疾病,此际可以试用。一周后复诊:咳嗽好转,尿蛋白阴性。嘱泼尼松减慢慢递减,再服7剂。复诊:不咳嗽,询得幼时经常得荨麻疹。有皮肤过敏史,体胖,好动,喜荤,可以试用防风通圣汤治疗这种体质。服药半月,期间又感冒一次,查尿常规正常,家长很惊喜。防风通圣汤已服用两月,一切西药已停用,反复查尿常规正常,家长觉得最显著的变化是变瘦了,蔬菜爱吃了。

3、代谢谢综合症
姚某,男,55岁,某区人大干部,应酬多。大腹便便,腹部按之似海棉。既往有高血压、糖尿病、痛风、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。经常腹胀,伴有嗳气,进食后加重,晚上经常梦见吃东西而胀醒。大便每日两三次,不成形,易出汗。舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年,症状时好时坏,腹胀未愈。去年向我求诊,当时考虑患者有代谢谢综合症,此胀为“水痞”,故用五苓散合茯苓饮,服药半月后,腹胀消失,大便基本成形。再嘱其五苓散打粉服用。今年5月又来诊,说去年服药后病情稳定,痛风也不发了。此次因饮酒后又感腹胀,大便不成形了。再予五苓散合茯苓饮,7剂后腹胀消失,大便正常,再服7剂。患者要求服完汤剂后再继续服用五苓散粉剂,笑称是他的保健品。

4、发热
蒋某,女,63岁。半月来低热,体温维持在37.4～37.8℃,西医检查无果,应用抗生素补液治疗十天无好转。中下腹部灼热、胀痛感,大便一周未解。腰部酸痛,阵寒阵热,颈部、胸前区汗多,口中甜腻,干呕。口气重,口干不欲饮,尿频。舌苔白厚腻,脉滑数。既往有高血压病史。切脉触及患者皮肤有灼热粘手感。此热非表证,而是湿热,三仁汤可用,不知经方用哪张方?调胃承气汤?除烦汤?想不出合适的经方,暂予三仁汤,更加藿香,佩兰,黄芩,茯苓化湿清热。
患者服药一剂,矢气多,气味臭,第二天大便下,臭秽不堪,低热退。其余诸证基本消失。舌苔白腻,再服7剂。
看来后世的温病学还是有一定价值的,记起前年一案。时值春夏之交,一老年男性,低热20余天,西医诊断不明,束手无策。其人面垢,轻度畏寒而又汗出,汗出少而粘,口中腻,舌苔白腻。因见畏寒发热而汗出,当时用了桂枝汤,症状无好转。患者求病心切,又到大医院住院十余天,出院后仍有低热,后逐渐自愈。假如当时用上三仁汤的话,可能速愈。江尔逊老先生善用三仁汤,视若经方,并常与小柴胡汤合用。

5、食管癌术后
蔡某,男,65岁。六年前食管癌手术,术后因大便稀溏,长期在中医院某专家接受中药治疗。服药数年,处方一堆,无非是健脾利湿,扶正和抗癌之药。大便情况无好转,且越加严重之势,大便呈水样,每日4～5次。面色黄暗,形体并不消瘦,食欲精神也好,舌胖润,脉搏有力。黄师对于消化道肿瘤出现腹泻,且面色黄暗,精神萎靡,食欲不振,脉象沉细者用附子理中汤。该患者脉不沉,精神食欲佳,症状以水样便突出,可用理中汤,更加五苓散实大便。一周后复诊,大便两次,欠成形。服药半月后,大便成形,日一次。患者感叹此方药少价廉,而疗效甚佳,出人意外。

6、月经不调
丁某,女,34岁。体态微胖,肤质略糙。近一年来每次月经后延20余天,经量渐少,舌淡胖苔薄,脉沉细。腰酸腰痛,平时出汗少,怕冷,下肢皮肤干燥。寒湿之体,五积散证。药后月经准时,经量增多,腰部酸痛亦好转。

7、腔隙性脑梗塞
马某,女,77岁。体胖肤黄,四肢粗壮,腹大而软,额部有数个黄色瘤。有腔隙性脑梗塞,高血压病史。乏力,胸闷,下肢酸痛,步行困难,舌胖暗,舌边舌下淤紫,脉沉。黄芪体质,有淤血。黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、健步汤,黄芪宜大剂量,用80克。药后症状明显好转,走路轻松。

8、腔隙性脑梗塞
须某,男,75岁。既往有高血压、胆囊结石病史,去年罹患腔隙性脑梗塞。体瘦而表情淡漠,头昏头痛,下肢乏力,睡眠差,舌暗苔腻,脉滑。有研究显示,抑郁症患者易患腔隙性脑梗塞,而腔梗患者易并发抑郁症。黄师常用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗此类动脉硬化性脑病,是否基于此方调节植物神经,改善抑郁症状,加上桂枝茯苓丸改善微循环呢?处方:柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸。药后各种症状明显好转,可以间断服用。

9、肠炎
周某,男,59岁。饮食不慎后导致腹泻半月,中西药物服之不效。大便不成形,每天3次,便前有肠鸣腹痛,进食后腹胀嗳气,舌淡红苔腻,脉滑。因为非水泻,暂不考虑五苓散,适合此人的常用方有黄连汤,葛根芩连汤,解郁汤,一时难以决定。再视其面色偏红,有口气,有肠鸣,有心下痞,还是觉得半夏泻心汤更为合适。一周后复诊,大便正常,肠鸣腹痛消失,腹胀嗳气也明显好转,原方继续服用一周。

10、肺癌
王某,男,77岁。于去年5月诊断为肺癌晚期,体瘦,面色黄,皮肤干燥如鳞,精神尚可,有反复低热,体温37.5℃左右,偶有咳嗽。舌淡红苔薄,脉数。患者肿瘤晚期,证属虚劳,只有加强营养,提升免疫力才可望延年。于去年5月始服用薯蓣丸至今,体重和精神基本保持,低热仍反复有,偶有咳嗽。年初曾复查肺CT,肿块未见增大。因为反复低热,期间曾用过小柴胡汤、麦门冬汤、血府逐瘀汤均无功而返,最后还是觉得薯蓣丸最全面,方中含有小柴胡汤用治肿瘤热,调节免疫,含有炙甘草汤、十全大补汤营养支持,不求近功,缓缓图治。
11、胆囊切除术后
丁某,女,51岁,体形偏胖,去年行子宫肌瘤手术史,有脂肪肝,血糖偏高史。胆囊结石切除术后两月,术后自觉身体阵冷阵热,关节疼痛,头晕,心悸,失眠,服用镇静药物。大便正常,食纳正常,舌淡红苔薄,脉弦数。查腹软,双下肢皮肤干,如鱼磷。胆囊切除术后易想到大柴胡汤证,但此人并无消化系统不适为主诉,也无大柴胡汤按之满痛的腹证,但见身体冷热感,头晕,心悸,失眠等神经功能紊乱症状,亦或是更年期症状,可用柴胡加龙骨牡蛎汤调神。有子宫肌瘤手术史,下肢皮肤干燥如磷,考虑有淤血,故合用桂枝茯苓丸化淤调理其体质。药后心悸消失,阵冷阵热感及关节痛明显好转,睡眠仍欠佳,能睡4个小时,原方继服。

12、口腔溃疡
陈某,女,56岁,体匀,既往有丙肝病史,曾用干扰素治疗,有高血压病史。反复口腔溃疡已半年,至上海某院检查已排除恶性病变。近月来舌体溃疡疼痛,以右舌边为甚,舌面碎裂。饮食、大便正常,舌胖苔薄。甘草泻心汤是治疗口腔粘膜病变的专方,首选方,几乎不用辨体。患者反复口腔溃疡考虑和丙肝,免疫功能低下有关。黄师把小柴胡汤称作“天然的干扰素”,可试用甘草泻心汤合小柴胡汤。药后当晚疼痛好转,次日疼痛消失,一周后复诊舌体溃疡已愈,原方继服。

13、食管癌术后
王某,男,65岁,体瘦肤暗,精神尚可。食管CA术后四年,多食或进荤腥则腹泻,肠鸣,不痛,不胀,食欲正常。舌红胖润,脉滑。消化道肿瘤见腹泻,面色黄暗,精神萎靡,食欲不振,脉象沉细者可用附子理中汤调体。该患者脉不沉,精神食欲佳,故去附子。体瘦,面暗,腹泻肠鸣,舌胖润,考虑有水饮,合用五苓散。一周后复诊:大便成形,进荤腥亦无妨,原方继服。

14、神经衰弱症
朱某,女,42岁,体匀,面部有黄褐斑,双下肢皮肤干燥。以疲劳感为主诉,伴有左胸刺痛,心悸。易头痛,每次经来头痛加重,伴有下腹痛,经来7～10天。进食后有伴腹胀嗳气,纳差,大便正常,睡眠差易惊醒。舌红苔薄,脉弦。以疲劳感为主诉求诊者临床上不少见,其常用方有柴胡加龙骨牡蛎汤,温胆汤,五苓散,柴胡桂枝干姜汤,当归芍药散,葛根汤,桂枝类方,黄芪类方,附子类方等。此人伴有胸痛心悸,失眠,即“胸满,烦,惊”,疲劳感可视作“一身尽重”,故用柴胡加龙骨牡蛎汤。头痛,经来下腹痛,面部黄褐斑,双下肢皮肤干燥,考虑有淤血,故合桂枝茯苓丸化淤。药后一周,疲劳感减轻,经来头痛消失,下腹痛亦好转,睡眠改善。自感口气重,腹胀嗳气仍有,皮肤易过敏,原方加栀子厚朴汤。复诊:口气好转,胸痛心悸消失,睡眠改善,腹胀嗳气明显好转。原方继服,一剂药分两天服或可间日服。