临证验案二则分析

伤暑感寒案

常某某,男,34岁, 2006年7月13日初诊。自述连日加班,酷暑贪凉,发烧一天,体温39.7℃,恶寒头昏,浑身酸痛,咽痛,自服阿奇霉素、清开灵胶囊后,反大汗淋漓,面色发白,疲乏神差。就诊时体温38.4℃,面呈萎黄,舌淡红苔薄白,脉虚左大于右。气虚伤暑,空调寒气侵袭肌表,清开灵等寒凉损伤卫阳,不仅卫外不固,而且表寒不解,暑热不去,有气虚不支之象,故以补气为君扶正防变,辅以外散表寒,清解暑邪,但愿攻补兼施、寒热并进能够正复邪除:党参20g,黄芪20g,香薷10g,厚朴10g,炒扁豆10g,陈皮10g,银花15g,连翘15g,桂枝10g,羌活10g,炙甘草6g,一剂,不拘时热服频服。

2006年7月14日复诊。服药后,汗出渐止,体温逐渐下降,13日夜为38℃,今晨为37.3℃,9时就诊时为36.1℃,头昏、身痛消失,乏力减轻,但又关节疼痛、头痛,咽痛明显,脉缓,舌淡红苔薄白。仍以益气解暑为主,上方出入:香薷10g,厚朴10g,炒扁豆10g,茯苓10g,党参15g,黄芪15g,木瓜15g,白术10g,生甘草6g,二剂而安。

按:今夏丙火,暑热尤甚,连日加班,元气难免暗耗,空调寒邪(非其时而有其气)乘虚侵袭,外则营卫遏郁,内则暑热闭客于咽,故恶寒头昏身疼咽痛。又误用寒凉,损伤卫阳,大汗淋漓,元气随之外泄,所以面色苍白,疲乏神差。此证关键在元气亏虚,如果元气不复则卫阳不充,外感之寒邪、内客之暑热均无外祛之力,治当安内攘外、补气为主,见烧退烧非其治也。故论治以参芪为君,壮元气而实卫阳,增强机体抗邪力,银翘香薷饮祛暑,桂枝羌活散表寒,因此服药不到一天便烧退汗止。

化脓性扁桃体炎案

周某某,男,6岁,2005年5月25日初诊。平素扁桃体肿大,半月前因化脓性扁桃体炎住院治疗,出院仅三天,中午又咽痛较甚、高烧,体温39.5℃,家长予口服退烧药后,大汗淋漓,胃脘不舒,呕吐饮食,来诊时精神萎靡,面色苍白,汗顺发流,厚衣着身,乳蛾肿大色淡,上被些许脓苔,舌淡苔薄白,脉来沉微,有少阴阳亡之虑,但幸手足温和,未至厥逆。欲收住院,家长拒绝。此为少阴、阳明“并病”之证,是肾阳亏虚、寒邪客于少阴之经,阳明胃腑失于和降。治以温阳逐寒、利咽和胃,病情较重,大其剂而治,希望阻断传变:黄附片6g,细辛6g,桂枝10g,法半夏10g,甘草10g,陈皮10g,茯苓10g,神曲10g,木香10g,射干10g,僵蚕10g,一剂,煎30分钟后,即不拘时频服。

2005年5月26日复诊。服一次诸症明显改善,二次后体温正常,汗止思食,精神振作,胃口大开。头煎分数次服完,安然入睡,早起症状若失,乳蛾虽然肿大,但色红润,脓苔消失。仍以半夏散及汤加味善后:桂枝10g,法半夏10g,甘草10g,射干10g,僵蚕10g,党参10g,二剂,日3服。

按:化脓性扁桃体炎多为火毒为患,病性属热、实。此患儿住院用抗菌消炎点滴、清热解毒中成药治疗半月,复发后家长又予口服退烧药汗而发之,不仅损伤少阴阳气,而且损伤胃阳,导致病从寒化,有大汗亡阳之忧,故既有精神萎靡、面色苍白、厚衣着身之象,又见胃脘不舒,呕吐饮食之证。乳蛾肿大色淡,脉来沉微,乃阳虚寒滞。综合分析,为阳明、少阴“并病”之证,少阴咽痛病在先,阳明失和病在后。阳明胃气失和,必然影响汤药运行,故应遵循“同证异病同治”的原则,在用黄附片、细辛、桂枝、射干、僵蚕、甘草等温阳逐寒利咽的同时,以法半夏、陈皮、茯苓、神曲、木香和胃降逆,促使胃气施布药力,发挥温阳逐寒之效,因此效如桴鼓。

体会:辨证论治理法方药的运用,最终落实在方药,但方药解除什么样的症状,不能机械地照本宣科。证候是多要素的有机综合体,具有三因制宜的随机性,病性为其核心。病性分寒热虚实,方药有温凉补泻,方药性能能够与病性相吻合,参芪可以退热,桂附能够消炎,当归熟地可以止咳。临床证候病机往往复杂错综,无论外感内伤,在病性都可能存在寒热错杂、虚实并见的情况,因此,病性之辨不仅要明确其性质,而且要辨析其程度和错杂关系,否则,难免发生“虚虚实实”、“寒寒热热”之误。常某某酷暑加班,元气暗耗,就诊时大汗淋漓,疲乏神差,面呈萎黄,脉虚左大于右,均为气虚之明证;但暑热贪凉,导致寒邪困表、暑热客咽,所以恶寒头昏,浑身酸痛,咽喉疼痛。综合认识其病性,具有内虚外实、寒热错杂的证候病机特点,而以气虚为主导,如果不补益元气,增强机体自身抗邪愈病能力,高热必定不解。周姓患儿就诊时一派大汗亡阳之象,虽然乳蛾肿大有脓苔,但色淡,显然阳虚寒滞;又阳明胃气失和,存在药力不布之忧,用药必须辛热温阳为主,配合和降胃气,佐以利咽,才能方证合拍,倘若局限于化脓性扁桃体炎,寒热不辨,对症使用清热消炎之品,则非辨证论治。 (黄开泰 四川省科学城医院中医科)