针灸意外的原因、症状、预防及处理方法详解二

肠道穿孔

原因

肠道和胃一样,由于表面坚韧光滑,且可自动躲避,不易刺中。万一刺伤肠壁,因****细小,也往往能自行闭合,不致发生较严重的后果。导致肠道穿孔及并发急性腹膜炎的主要原因如下。

1、病理原因

大多数刺误是在肠道病变的情况下发生的,包括肠扭转、肠梗阻及肠道炎症、肿瘤等。此时,或表现为肠管扩张,表面张力增高,蠕动缓慢;或表现为肠道本身组织充血水肿、变性坏死。此时,深刺腹部穴位,易于损伤肠管,不仅穿孔较大,且易使内容物溢入腹腔,发生急性腹膜炎。

2、操作原因

(1)与选择针具有关:应用火针具或粗针具,极易损伤肠管,尤其在肠道本身有病变的情况下,更为严重,火针****,由于系烧灼所伤,多不易自行闭合。而粗长针针刺,可穿过多段肠管造成数处穿孔。如一例盲肠扭转引起肠梗阻的患者,用3～5寸长针在腹部深刺,结果回肠上段、中段发现四处穿孔。

(2)手法不当:除不适当的深刺外,在腹部穴位,反复使用大幅度提插捻转手法,亦可加重症情,造成肠管多处穿孔。有一例右腹股沟嵌顿疝患者,针刺腹部穴位,于留针期间不断施行手法,导致肠穿孔腹膜炎。手术探查中发现,脓疡部位之肠管,均可见有毫针粗细之穿孔,少则一个,多至数个。

临床表现

1、轻症

自觉症状不显,或有腹痛,一般不剧烈且较局限,腹膜刺激症状不明显。但应注意,有时小肠穿孔,尤其是回肠末段穿孔,在伤后早期患者全身情况可能良好,而在数小时之后,会出现显著的腹膜炎症状,患者病情迅速恶化。其次,结肠穿孔,因其内容物较干,含细菌甚多,感染力较小肠为强,但刺激性较小。早期症状往往不显,可是感染的危险性很大。在诊断时,切不可疏忽大意。

2、重症

穿孔较严重或多处穿孔,特别是伴有肠道其他病变者。症状多迅速出现:剧烈腹痛,恶心呕吐,体温增高,腹部压痛明显,反跳痛,腹壁强直,肠鸣音消失。X线检查:腹腔内有多量游离气体(单纯肠道损伤,腹腔内积气很少)。实验室检查:白细胞计数增高。如损害严重或出血过多,患者则多表现有休克的现象。

预防方法

1、慎重选穴

在治疗肠道病变所致的急腹症时,如急性肠梗阻、肠扭转、肠套叠等,应慎选腹部穴位,最好多取远道穴,如足三里、上巨虚等,或背部腧穴。其他肠道病症,组方配穴,亦须斟酌。

2、注意操作

腹部穴位,以2寸左右的28号毫针为宜。火针和芒针不要用于腹部深刺,如用火针,只能用于浅表点刺。某些急腹症必须选用腹部穴位时(如急性肠梗阻用天枢穴、中脘穴等),针刺深度不可超过腹膜壁层。如无把握,可用斜刺、平刺透穴法等。

倘怀疑有针刺损伤及肠道可能,或出现某些早期症状时,应严密观察,并作必要的检查,见微知著,及早防治。

处理方法

1、单纯肠道穿孔,一般情况好者,如属轻症,无明显自觉症状者,可令其休息观察,根据情况,给以对症治疗;如穿孔较重,腹部已发生感染,但局限化者,可按腹膜炎非手术疗法,包括禁食、胃肠减压,退热,止痛,抗菌消炎,以及辅以全身疗法,如输液等。

对以上患者,在治疗过程中,应密切注意症情变化,如有异常,即采取相应措施。

2、严重的肠道穿孔(包括多处穿孔)引起急性弥漫性腹膜炎,或合并肠梗阻、肠扭转等症者,须立即转外科手术处理。包括切除坏死或损伤过重的肠段,进行牢固的缝合等。

脾脏损伤

原因

1、病理原因

这是针刺误伤脾脏的主要原因。成人正常的脾脏约掌心大,外形似蚕豆。位于左季肋深处,被九、十、十一肋所遮盖。脾周围的腹膜皱襞与附近脏器相连,形成各条韧带,对脾脏起支持和固定作用。由于脾脏在体表投影区无经穴分布,其位置较固定,又为肋骨保护,故在通常情况下,针刺不可能伤及。但脾脏常因某种疾病如疟疾、黑热病、血吸虫病等而发生肿大,当脾脏体积增大时,向上伸展,抬高膈肌,向下可伸入左上腹。巨大的脾脏有时能达左髂部,甚至进入右腹腔。此类病变脾脏,游动程度低于正常,而脆度明显增加。这时,不仅其邻近的穴位,如左侧的章门、京门、腹哀以及胃上穴等,在针刺时穴可导致损伤,而且涉及到更多的其他腹部穴。且由于肿大的脾脏压迫腹壁,使刺道明显缩短,针刺损伤的机会相应增高。另外,有些医生在不了解病情的情况下,盲目行腹部深刺,治疗“痞块”,也是导致脾脏破裂的原顺因

2、操作原因

脾脏是腹腔内最易发生破裂的脏器,稍受外力损伤,即可破裂。脾脏又是造血器官之一,血运极为丰富,故一旦破裂,常造成大出血。因此,过度的深刺,大幅度的运针等,均可造成严重损伤。针刺误中脾脏,如留针时间较长,因脾脏常随膈肌呼吸而上下移动,深入脾脏的毫针部分则使其裂口不断增大,导致脾脏实质内出血加剧。另外,深针时,如剧烈咳嗽,或因疼痛等原因造成呼吸加深,脾脏随膈肌运动幅度的增大,亦易引起或加重脾脏的破裂。

临床表现

因脾脏破裂的程度、范围及出血情况不同,其临床表现证候不一。

轻症:一般无明显自觉症状,部分患者仅觉左上腹有不适或胀痛感,或在左上腹触及有压痛的肿块,多位于针刺处。

值得注意的是:针刺损伤,毫针常会造成脾脏的中央型破裂(破在脾实质深部)和被膜下破裂(破在脾实质周边部分),形成张力血肿。此时病人可没有任何证状,然而,脾脏往往仍在出血,张力血肿可继续增大。当压力达到一定程度时,积血将突破被膜,形成真性破裂,引致腹腔内大出血,病人往往迅速休克,甚至未及抢救而死亡,这种情况多于受伤后1～2周左右出现,必须提高警惕。

重症:剧烈的腹部疼痛,开始局限于左上腹。随着出血增加,流入腹腔,渐即全腹疼痛,但仍以左上腹最著。血液刺激腹膜,引起腹膜刺激证状:腹肌强直,触痛,反跳痛,并可伴恶心、呕吐等。部分病人因血液刺激膈肌,出现左肩部疼痛。出血较快者,短时间内就表现为:烦躁、口渴、心悸、出冷汗、面色苍白,以至神志淡漠,脉搏细速而微,血压下降而陷入休克。实验室检查:红细胞计数、血红蛋白量呈进行性下降,白细胞计数上升。超声检查:可发现腹腔内有积液,脾脏体积增大,尤其对被膜下的脾破裂能及时作出诊断。X线检查:腹部X线****可见左膈抬高,运动受限等;X线平片示脾影消失或变形。腹腔穿刺,如吸出不凝固血液,结合左上腹有针刺史及其他临床证状,即可诊断为脾破裂。

预防方法

1、熟悉脾脏的解剖位置

针刺治疗前,宜先行腹部触诊,了解脾脏是否肿大及肿大的范围。如发生肿大,少选或不选投影区的穴位。

2、慎重操作

在脾脏正常时,取与脾脏投影区附近的穴位(如章门、京门、腹哀等),注意不可向脾脏方向斜刺、深刺。脾脏肿大者,更宜用浅刺或横刺法,针尖须保持在肌层中。对有剧烈咳嗽或惧痛的患者,则应避免选投影区及其附近的穴位。如不慎刺入腹腔,针尖触及脾脏被膜,医者手感常有一定阻力,此时即须退针,切不可深刺,或施以提捣之法。留针期间,患者如觉针处出现疼痛不适,也应马上去针,并加强观察。

另外,在不明症情的情况下,亦决不可盲目深刺“痞块”。

处理方法

1、轻症

无明显临床症状的患者,可静卧休息,并给予止血药物等进行对症治疗。但对此类病人,均须严密观察2～3周,一旦发生内出血,应立即转科处理。

2、重症

绝大部分病人要转外科手术治疗。发生休克者,应首先抗休克,包括快速输血、补液等。由于脾实质甚为脆弱,不宜缝合,修补,故脾脏破裂的诊断一经确定,应施行脾切除术。

胆囊穿孔

原因

一般而言,针刺不易伤及胆囊,这是因为胆囊所在部位较深,体积较小,表面光滑而有一定张力以及前有肝脏等脏器覆盖等。

造成刺伤胆囊的原因约有下列几个:

1、穴位原因

正常胆囊,其形如梨,长约7～9cm,宽2.5～3.5cm。其体表投影位置一般在右侧腹直肌外缘和第九肋软骨交叉处。胆囊的腹膜包裹是不完全的,仅腹面和两侧面由肝包膜反折加以遮盖,其囊底暴露于上述交叉处。较易导致胆囊损伤的穴位:右侧期门、日月、不容、承满等。

2、病理原因

胆道梗阻或胆囊本身所存在的疾病(如结石、炎症、异物、肿瘤等),可引起胆囊内胆汁充盈,不仅可使其体积增大,而且常能使胆囊表面粗糙,缺乏相应的弹性和张力,容易招致针刺破损囊壁。同时,肿大的胆囊,其囊内压力明显增加,一旦刺破后,即可促使胆汁外流,穿孔处不易闭合,从而加重和促进炎症漫延。

其次,肝脏肿大可使胆囊位置下移,胆囊本身病变肿大,都会造成体表投影位置变化,使涉及的穴位增多,如有报道针刺梁门穴导致胆囊体部贯穿性穿孔。

3、操作原因

针刺过深,特别是对胆囊肿大的病人来说,是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉,反复的提插捣动,不仅可以刺伤胆囊,还能导致囊壁多处穿孔。选用毫针过粗过长,也会增加胆囊穿孔机会。

临床表现

针刺误伤胆囊,以胆囊穿孔多见。其损伤部位,常见于胆囊底部,亦有刺破胆囊体部;可以是贯通损伤,也可只伤一侧囊壁。胆汁外流引起不同程度的腹膜炎症状。根据患者的体质,胆囊是否有病变、穿孔的大小,胆汁外流程度,临床上分胆囊周围炎、局限性腹膜炎及弥漫性腹膜炎数种,程度上有轻重之别。

1、轻症

可有右上腹痛,并有压痛,可伴恶心、呕吐等。有的在24～26小时内不出现症状,故要注意观察。

2、重症

右上腹剧烈疼痛,压痛明显,反跳痛和肌紧张,全身可呈发热、脉速、呼吸浅快等中毒证状。特别是由于胆汁溢入腹腔,强烈刺激腹膜,渗出大量液体,降低循环血量,而易出现低血量休克。腹腔穿刺,多可抽出淡黄色胆液,有助于诊断:白细胞计数上升至1500/mm3以上,中性粒细胞增高。

预防方法

1、慎重选穴

针前应了解有无胆囊及肝病史,检查右上腹部,如触及肿大的胆囊,最好不在此范围取穴。如为肝脏肿大,更应了解胆囊的具体位置。凡遇此类情况,对经验不足者来说,以远道取穴或左病右取为宜。

2、注意操作

局部取穴,即使是在肝胆正常的情况下也应轻刺浅刺,不可刺破腹膜。期门、日月等穴,临床上不易得气。我们的体会是,针尖可稍偏向肋骨缘,斜刺至触及骨面,再提插捻转,往往会出现满意的针感,但切忌大幅度乱捣乱插。如为胆囊肿大者,取用局部穴位时,宜选30号毫针,留针时间不可过长(一般为10～15分钟),并嘱患者保持原来体位,不要随意变动。取针后,可令其在诊室休息半小时,以观察有无不良反应。

处理方法

根据针刺情况、临床证候、炎症范围及全身状态而采取不同治疗方法。

1、轻症

全身状况好,原无胆囊病变者,可采取保守疗法,卧术休息,并应用利气止痛,清热解毒的中药或消炎止痛的西药,必要时,禁食及胃肠减压,以及体液疗法,补充足够的水、糖、电解质及维生素等。

2、重症

一般情况差,全身中毒症状较重,或用非手术疗法不见好转者,均应不失时机转外科施行手术。轻者作缝合修补,严重者则须作胆囊切除。