邢台784份病历大评比 不少医生不会“写”病历

燕赵都市网邢台电(通讯员 王翠 记者 张会武)医生会看病,病历写的如何呢?19日,河北省邢台市卫生局公布了对该市32家二级以上医疗机构(不含中医、中西医结合医疗机构)病历质量评比结果,发现还有不少医生不会"写"病历。

根据规定,病历作为临床医学文书,记录患者疾病的发生、发展和转归,反映医疗机构医疗行为的全过程和质量,是防范医疗差错的重要环节,也是医疗机构质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反应。此次,邢台市卫生局抽调市级专家15人分5组,对该市32家二级以上医疗机构开展了病历质量评比,随机抽取2010年1-10月份出院病历3组连号18份,运行病历4份,死亡病历3份,共784份。评分前五名分别为邢台市人民医院、邢台市第五医院、邢台医专第二附属医院、邢台市第三医院、临城县人民医院。

从评估结果来看,新医改实施中,邢台市大部分医院加强了医疗管理,狠抓内在质量,病历书写质量较好,较之2009年有较大提高,但一些医院的病历仍有不少缺陷。主要表现在:首页项目填写不完整,住院诊疗过程过于简单;出院医嘱不详细、入院病史描述不完整;首次病程诊断依据太笼统或缺诊疗计划、或缺鉴别诊断、或诊疗计划不详细;三级查房不健全,主任查房记录过简;不正确涂改手工书写病历、字迹潦草不易辨认、书写应用非医学术语等问题。"而且从病历中还能够看出抗生素应用不合理。少数医院病历预防感染用药联合用药较多、档次高,用药时间长,指征把握不严谨。"邢台市卫生局相关负责同志介绍。

评比结果公布后,邢台市卫生局将针对整改效果进行后续检查。2011年,邢台市将把病历书写质量纳入绩效管理、医疗质量管理的重要内容,加强考核与奖惩;同时,组织对卫生部新颁《病历书写基本规范》的培训,提高病历书写质量和水平。