王再谟辨治功能性消化不良经验

王再谟教授生前为成都中医药大学博士生导师,从事中医内科临床、教学、科研近50年,在诊治脾胃、肝胆、风湿病方面积累了丰富的经验。王老在临床辨证治疗多种疑难杂症时,善于结合现代医药研究进展,形成了独特的中西医结合辨证治疗思路。笔者曾长期跟师临床,受益匪浅,现将王老诊治功能性消化不良的经验介绍如下。
辨明病因病机
功能性消化不良原称非溃疡性消化不良,是因胃动力障碍而出现上腹饱胀、疼痛、烧灼、反流等症状的一种病证。王老认为现代医学胃肠动力学研究使中医辨证时病因病机更加明确,功能性消化不良患者的胃动力学改变可分为胃动力低下型(或动力障碍型)、胃动力亢进型及反流型。胃动力低下型的症状多以上腹部饱胀不适、消化障碍为主,动力亢进型的以上腹痛为主,反流型则以烧心、反酸为主,三种类型均伴有胃排空的延迟。临床试验证实:胃动力低下型的患者其胃窦部的收缩频率及振幅明显低于正常人,导致液体及固体排空延迟;胃动力亢进型的患者,其胃窦部的收缩频率明显高于正常人、收缩振幅变化不明显或稍高于正常人,其导致的排空障碍以固体为主;反流型的患者常有食管下段括约肌压力降低及食管廓清能力减弱,其导致的胃液体排空较动力低下型和正常人均明显延迟。
功能性消化不良患者胃动力异常的原因目前尚不明确。研究表明与精神、神经、胃肠道激素及应激等有关。消化不良患者较健康人更具神经质、焦虑、抑郁等。
功能性消化不良属中医“胃痞”、“胃痛”、“嘈杂”、“吐酸”等范畴。病因涉及寒邪客胃、饮食伤胃、湿热中阻、肝气(火)犯胃、脾胃虚弱等多方面。胃主受纳腐熟水谷,为五脏六腑之大源,上述诸多内因外邪导致胃失和降、阴阳失调,致受纳腐熟功能失常。王老认为功能性消化不良病位虽在胃,但与肝脾关系密切。“六腑以通为用、腑气以降为顺”,气机升降失调是该病发病的中心环节。中医辨证当辨明虚实寒热:实证分为肝脾不和、肝胃郁热等型;虚证分为中虚气滞、脾胃虚寒、胃阴不足等型。
掌握诊断标准与临床分型
功能性消化不良的诊断标准是:①上腹饱胀、疼痛、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心呕吐等症状存在至少4周;②胃镜检查未发现食管炎、胃及十二指肠溃疡、肿瘤等器质性病变;③B超、X线等检查排除肝、胆、胰及肠道器质性病变;④无糖尿病、结缔组织病、严重心脑血管病及精神病等;⑤无腹部手术史;⑥无使用影响胃动力药物史。
临床分型:①吞气型(反流型):嗳气、反酸;②动力障碍型:上腹饱胀餐后甚(无可见性膨胀)、早饱、恶心、复发性干呕/或呕吐;③烧灼型:烧心;④溃疡型:上腹疼痛有节律;⑤不定型(特发型、原发型、混合型):症状不定。
“辨证-辨病-辨症”
一体化临证思路
现代药理研究证实中医、中药对试验动物在离体胃肠推进功能、胃排空、生物电以及胃肠多肽类激素诸方面有确切的作用。王老在临证时独创“辨证-辨病-辨症”相结合的一体化思路——即在辨明虚实、寒热不同中医证型(肝脾不和、肝胃郁热型、中虚气滞、脾胃虚寒、胃阴不足型)的同时,分清临床分型(吞气型、动力障碍型、烧灼型、溃疡型、不定型),并根据现代药理研究对症用药。
辨证论治:肝脾不和型多选柴胡疏肝散为主方,酌加苏梗、青皮、木香、郁金等;肝胃郁热型多选化肝煎为主方,合并湿邪为患则多与藿朴夏苓汤或胃苓汤合方化裁,酌加香橼、佛手;中虚气滞型多选香砂六君子汤为主方,酌加炒扁豆、山药之类,合并湿停气陷者则与李东垣的升阳除湿汤合方化裁;脾胃虚寒型多选理中汤为主方,酌加草豆寇、佩兰、大腹皮;胃阴不足型多选益胃汤或一贯煎为主方,酌加石斛、白芍、香橼、佛手、黄连等。
辨病论治:吞气型选半夏厚朴汤合四逆散或半夏泻心汤;动力障碍型选四磨口服液、保和丸、鸡内金片、不换金正气散、楂曲平胃散、藿香正气散、小陷胸汤;烧灼型选葛根芩连汤、黄连解毒汤、化肝煎、乌贝散、益胃汤;溃疡型选乌贝散、化肝煎。
辨症用药:以上腹部饱胀不适、消化障碍为主的患者,选加有促进胃动力作用的中药,如枳壳、槟榔、大腹皮、木香、郁金、柴胡、生姜、砂仁、菊花、草果、苏叶、芫荽、莱菔子、鸡内金等;以上腹部疼痛为主的患者,选加有抑制胃动力亢进作用的中药,如桂枝、肉桂、香附、沉香、乌药、吴茱萸、藿香、小茴香、芍药、甘草等;以烧心、反酸为主的患者,选加有促进胃动力作用的中药及有抑制胃酸作用的中药,如乌贼骨、瓦楞子、白芨、牡蛎、海蛤壳、珍珠母、鸡蛋壳、代赭石等。
功能性消化不良的胃动力学研究取得了很大进展,相应临床治疗也有了长足进步。王老在辨明病因病机的基础上,独创“辨证-辨病-辨症”一体化思路,临床取效颇佳。谨将此经验介绍给同道,或许能为开发高效、低毒无毒、价格合理的纯中药胃动力制剂提供参考。