试论李东垣与王孟英清暑益气汤之异同

清暑益气汤,首创于金·李杲,乃为治疗“长夏湿热困(脾)胃”之证而设立。东垣在《脾胃论》中曰:“暑邪干卫,故身热自汗,以黄芪甘温补之为君;人参、橘皮、当归、甘草,甘微温,补中益气为臣;苍术、白术、泽泻渗利而除湿;升麻、葛根,甘苦平,善解肌热,又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满,故炒曲甘辛,青皮辛温,消食快气;肾恶燥,急食辛以润之,故以黄柏苦辛寒,借气味泻热补水;虚者滋其化源,有以人参、五味子、麦门冬,酸甘微寒,救天暑之伤于庚金为佐,名清暑益气汤。”明清以降,许多著名医家用此方治疗暑伤元气而无异辞。如张凤逵云:“东垣意见精密,立方中和。”雷少逸云:“用药少而不漏,多而不乱。”陆子贤云:“勿以药味之多而妄为增减,用得其宜,药如桴鼓”。近人岳美中云:“清暑益气汤,……药与症合,用之颇效”。

然而自清·王士雄始,却认为“东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实”。故另立清暑益气汤,“用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、苏梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气”。孟英此说一出,呼应者亦多,如叶子雨、时逸人等。特别是王氏之说对后世影响较为深远,现今的高等中医院校的教课书均采用王孟英清暑益气汤,而略李氏之说。其实李、王二氏立方背景,治疗范围,适应病证各有异同。李东垣注重“长夏湿胜”,以暑为湿、热二气致病,“夏热”与“长夏湿”交结而为溽暑。病人本有脾胃元气虚损,复伤于暑热,临床证见神疲肢倦,胸满气短,身热烦渴,便溏而频,溲黄而数,自汗身重,不思饮食,脉象濡缓或洪缓。此证既元气受损,又暑湿邪胜。故李氏以补中益气汤合参脉饮加清暑解肌、和中燥湿之品,综而合之起到益气健脾清暑化湿之故。在此方中,白术、苍术并用,运脾以渗湿,葛根、升麻解肌热又鼓舞胃气上行津液,泽泻利水渗湿,青皮、六曲助运化,加麦冬、五味子泻阴火以滋肺之化源,少佐黄柏泻火燥湿,助参术清暑化湿,黄芪则补中益气。暑湿清,阴火降,脾胃之元气则得以舒展,这是东垣立方的本意。而王孟英反对“暑必挟湿”之说,认为东垣方中药多辛燥,为治疗暑证所不利。孟英以“夏暑发自阳明”,“暑湿初起在手太阴”立论。太阴属肺,为敷布津液之官,阳明属胃,为气血津液化生之源。暑热既伤,气津受损,故治疗一要清其暑热,二要益其气津。因此,王氏用西瓜翠衣、黄连、知母、玉竹、荷梗清热涤暑;西洋参、麦冬、石斛、粳米、甘草益气养阴生津。方中以西洋参、西瓜翠衣为君,二药性凉而滋补,清暑热,益气津;以荷梗、麦冬、石斛为臣,三药均多汁增液之品,具清热解暑养阴生津之功;佐以黄连、知母、淡竹叶,清热除烦泻火解暑;使以甘草、粳米益气调中和胃。此方用于夏月感病,伤津耗气之证,多见体倦少气,口渴汗多,尿赤短,脉虚数。若伤暑兼有湿者,则为本方所不宜。这是王氏方与李氏方所不同之处。

王孟英认为“东垣方有清暑之名,无清暑之实”,除了反对“暑必挟湿”说之外,与当时就医者多为富贵之家,柔弱好色,大都为阴虚之体,一旦感觉暑邪,每易伤阴有关。此外,当时不少医家滥用温燥,造成偏弊。为此,孟英大声疾呼,力辨其非。可见,王氏在实践中,补充和发展了东垣的理论,使暑伤元气的治法得到进一步完善。笔者认为,李东垣和王孟英的二张清暑益气汤方,均为治疗夏季伤暑的有效方剂,只是用药各有特点,治病各有专长。二方可以并存,不必偏废,主要在于用方者的灵活掌握