少阳病[郝万山讲伤寒]

少阳病—2 少阳的概说 (2)
有一个学生上本科,她毕业的时候来找我,说老师我们班有两个男同学喜欢我,您说我是和哪个同学好是好啊。我说我不了解你们班上的具体情况。她说老师您从头到尾给我们班上课,那您应当对我们同学更了解一些。我说你天天和同学接触,我只是上完课就走了,我给你决定不了这个事情。之后毕业之后,走之前又去看我。我说你最后怎么决定的呢。我实在犹豫,两个各有长处,最后一个也没要。毕业两年后,考的另外一个老师的硕士研究生,上硕士研究生的时候她又来找我,说老师啊,我新交了两个朋友,我说你怎么两个啊,一个就够你忙的了。她说老师他们找的我啊,一个美国人,一个是中国人。我说那你怎么选择啊?她说我把他们的资料都带来了,有照片,有简历,这好像是搞政治审查一样,您看能不能够帮我决定一下选哪个。我说这个我可不能决定。
好,硕士毕业以后还是她一个人走了,现在晃呀晃,45岁了还是她自个儿,她就是这样的胆气虚。

有一天,她看了我一篇文章,我那篇文章是写精神抑郁证的,拿着这篇文章来找我,说老师我现在觉得我都40多了,业没立,家没成,平时做什么事情都胆小害怕,现在思维迟钝,动作迟缓,正像您这篇文章所说的,我是不是得了精神抑郁证啊。我说你现在还不是精神抑郁证,你只不过是有精神抑郁的倾向,你最主要的是天生的心胆阳虚,气虚,所以做任何事情都是优柔寡断。这种情况就属于她先天的主决断的功能差所造成的。

所以少阳病涉及到精神情志方面的证候,因此我们讲治疗少阳病的主要方剂柴胡剂常常在临床上治疗一些精神神志方面失调的证候,这主要是和胆喜疏泄、胆主决断,具有调畅情场的作用的生理功能密切相关的。

胆所寄的相火,我们说五脏六腑的阳气都叫火,除了心中的阳气我们叫君火之外,其它脏器的阳气我们都叫相火。这个相火是不亢不烈的,因为它的阳气是一阳,是小阳,胆所寄的相火就是阳气,不亢不烈,它的作用部位是全身的,对五脏六腑的新陈代谢谢有温煦长养的作用,也就是说五脏六腑的新陈代谢谢要想旺盛、要想活泼的话,它依赖少阳相火、少阳一阳之气的这种促进,所以《黄帝内经》里有一句话叫做“凡十一脏,取决于胆也”,五脏加六腑合起来是十一,十一脏实际上指的就是五脏六腑,当然五脏六腑各有各的功能,但是这种功能要活泼起来,要活跃起来,靠少阳一阳之气的促进。

下面我们谈谈手少阳三焦。三焦的焦字,《六书》怎么说的呢?《六书》这本书说“焦,燔[fan2]之近炭也”,用火来烤,烤到接近炭化的程度,这就叫焦。我们所说的焦炭不就是把煤隔绝空气后加热,使它燃烧到最好的程度,杂质都去掉,如果继续燃烧的话,能够放出最高的能量,所以焦就是燃烧的意思。人体内的燃烧实际上就是能量代谢谢,能量转换,三就是多的意思,人体全身多处的具有能量转换,具有能量代谢谢的这种场所都叫三焦,所以古人用三焦这个词,用得非常有意思。每一个细胞都有能量代谢谢和能量转换,每一个组织都有能量代谢谢和能量转换,每一个器官都有能量代谢谢和能量转换,凡是有能量代谢谢和能量转换的,都是三焦,所以全身无处不三焦,全身处处是三焦。后世有的医家要找三焦具体的形态,这是对中医古代著作的一种误解,实际上它是指的一组功能,全身各个细胞、各个组织、各个器官的具有能量代谢谢的功能,能量代谢谢的场所都叫三焦。

《黄帝内经》说得非常明白,三焦是“元气之别使”,元气是什么啊,元气就是能量啊,能量代谢谢的场所就叫三焦。三焦既是能量代谢谢的场所,也是能量转输的途径,而我们中医不用能量这个词,用气用水用火,水火气机的通道,所以三焦是水火气机的通道。我们太阳病篇曾经引过一句话说,“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,大家还记得这句话吧。所谓“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,是说三焦和太阳主表的关系,太阳的阳气化生于下焦,在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化,化生太阳的阳气,太阳阳气通过膀胱经脉,也通过三焦向体表输布,输布到体表以后,起到温养肌表、调节体温和防御外邪的作用,因此《黄帝内经》说“三焦膀胱者”,三焦腑和膀胱腑,“腠里毫毛其应”,和腠里毫毛的正常生理功能,腠里毫毛的正常卫外功能是密切相关的,所以当三焦气机调畅的时候,太阳表气就会调和。

可见从少阳腑来说,胆腑精汁排放有规律,阳明之气可降,太阴之气可升,阳明可以受纳,太阴可以运化,少阳三焦气机调畅,太阳表气调和,你看看这个少阳,它不主表,它也不主里,但是少阳气机调畅和表也有关,和里也有关。

我们接着看少阳的阳气。少阳的阳气就是我们刚才谈到的相火,它的量怎么样?它的量不多,在三阳中它的阳气的量最小、最弱,叫一阳,叫小阳,后世医家把它叫幼阳、稚阳、嫩阳,凡是稚嫩的、幼小的这些词,都用来形容少阳阳气的量,说它不亢不烈,如日初出,但是却是蒸蒸日上,这就是少阳阳气的特点,是个弱阳,是个小阳,就像小孩一样,活泼好动,你说它有多大的参量,没有多大的能量,它不亢不烈,就像初升的太阳一样蒸蒸日上,它作用部位却是全身的。我们刚才说过少阳所寄的相火对五脏六腑的新陈代谢谢都有促进和调节的作用,所以说它的作用部位是全身的,它对全身有很好的温煦和长养的作用,对全身五脏六腑的生理功能都有温煦、长养和促进的作用。

这样的话我们回忆一下,为什么说太阳主表呢?是因为太阳的阳气运行于体表,它起到了一个温煦肌表、调节体温和防御外邪的作用,所以我们说太阳主表,主就是管理的意思呀,而体表的阳气被风寒邪气所伤,我们理所当然把它叫做太阳病。我们为什么说阳明主里呢?因为阳明的阳气作用于胃肠道,胃肠道的阳气我们把它叫做阳明的阳气,它有腐熟水谷的作用,腐熟水谷你需要热能吧?它有变化糟粕的作用,水谷的渣滓变成糟粕它需要热能吧?所以说阳明主里,因为胃肠道是人体最内部的器官,大家想想少阳的经脉在人体的一侧,少阳的胆腑在人体的一侧,可是少阳阳气的作用部位是哪里呢,少阳阳气的作用部位是全身的,三焦气机调畅通达,三焦有阳气,三焦有相火,三焦相火通达,则太阳表气调和,和主表有关,胆腑气机的调畅,胆腑相火的旺盛,藏精汁功能的正常,和脾胃之气的升和降,脾胃的受纳和运化有密切的关系,所以它和主里有关,因此少阳既不单独主表,也不单独主里,但是和主表也有关,和主里也有关,后世为了区别和主表主里的不同,就把它叫做少阳主半表半里。这个半表半里,是不是一半表一半里?如果是一半表一半里的话,表证我们用桂枝汤,里证我们用白虎汤,用桂枝汤和白虎汤的合方能治少阳病吗?不能,所以半表半里不是一半表一半里,也不是表里之间的夹界,表里之间的夹层。有的书上说了,少阳外近太阳,内临阳明,属于表里的夹界,表里的夹层,所以有的人就说了太阳主表,皮毛为表,阳明主里,肌肉为里,少阳是什么地方呢?皮里肉外的脂膜就是少阳,那就是那层大肥肉受邪了,那就是少阳病,对吗?

显然不对。有人说太阳主表,躯窍为表,阳明主里,胃肠为里,少阳在哪里呀,躯窍之里,胃肠之外,那就是胸腹腔,胸腹腔就是少阳所主的部位,这个理解对吗?显然也不对,是吧。我们说少阳经脉虽然在人体的一侧,少阳胆腑虽然在人体的一侧,但是少阳阳气的功能,少阳相火的功能是作用于全身的,外可以和太阳,内可以和阳明、和太阴,这就像我们的门,门的轴是装在一侧的,门的外面我们可以比喻为太阳来抵御外来的风寒,门的里面我们可以比喻作阳明来保护房内的温度,而少阳经和脏就像门的轴一样,是装在门的一侧,但是一侧的门合页的灵活运转,却关系到整个门的开和合,所以我们不如把它叫做少阳主枢。

少阳就像门一边的门轴一样,门轴能够运转,它的运转调畅通达,门在外可以开,在里可以合,我们人体的少阳经和少阳胆腑虽然在人体的一侧,但是它的气机畅达,也包括三焦气机的畅达,就表气调和,里气调和,这就是少阳。

这样的话,我们应当正确理解这个半表半里,所谓半表半里是区别于表、里,但是和表里都有关。半表半里者,非表非里也,不表不里也,不是一半表一半里,更不是表里之间的夹层。

关于少阳的生理我们就介绍这么多。

少阳病—3 少阳病的特点和证候分类
第四个我们谈谈少阳病的特点和证候分类。
先谈它的特点。少阳病,可以有经证,可以有腑证。邪在经脉的,那就是经证;邪在脏腑的,那就是脏证或者腑证。当然对于少阳病来说,常常是经腑同病,少阳病的特点是经腑同病。你看太阳病经表证,中风、伤寒是独立的证候,蓄水、蓄血是腑证,也是独立的证候;阳明病,胃热弥漫的白虎汤证,胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤,前代医家有把它叫做阳明热证,也有人把它叫做阳明经证,这里所说的经是泛指证候,都可以笼统的叫做经,它是和腑证相对而言的。而阳明腑证呢,有腑实证,有脾约证,有津亏便结证,有阳明蓄血证,经证和脏证都是分开的。对少阳病来说,经脉受邪的时候和胆腑三焦受邪的证候常常同时发生,在治疗上,也使用小柴胡汤一个方子来治疗。

这是第一个特点,我们在第一个特点上应当加一个容易经腑同病。

第二个特点,容易气郁,易化火。为什么它容易气郁?因为少阳本身是主疏泄的,它一旦得病,就必然疏泄不利,所以我们治疗少阳病要抓一个郁字,一定要疏郁。为什么易化火,因为少阳内藏相火,它所藏的阳气不亢不烈,但是蒸蒸日上,一旦邪气郁遏了少阳相火,它就特别容易化火,所以我们治疗少阳病要抓一个郁,要抓一个火。

第三个特点,易生痰、生饮、生水。少阳病为什么容易生痰、生饮、生水?这和手少阳三焦腑受邪之后气机失调是密切相关的,三焦是水火气机的通道,特别是三焦是水道,三焦为水道,所以一旦少阳受邪,三焦水道不利,水邪内留,它必然要生痰、生饮、生水。当体内水湿内盛的时候,反过来又阻滞三焦气机,阻滞少阳气机,加重了少阳阳气郁的证候,加重了少阳郁火内盛的证候,所以我们在治疗少阳病的时候不要光想到了气,还要想到痰、饮、水、湿的问题。

少阳病的第四个特点是易伴发太阳、阳明、太阴之气不和,这个非常好理解,因为我们刚才说了“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,三焦气机畅达,则太阳表气调和,现在少阳受邪,三焦不畅,很容易引起太阳之气的输布失调,那就可以伴发太阳表气不和的证候。我们刚才也说了,胆腑是藏精汁的,是喜疏泄的,主疏泄的功能正常,藏精汁的功能正常,精汁的排放是有规律的,太阴之气可升,阳明之气可降,阳明可以受纳,太阴可以运化。现在当少阳胆腑受邪,气机郁遏而化火的时候必然也容易引起阳明和太阴之气不和。

所以这就是少阳病的四大特点,在治疗的时候,这四在特点应当紧紧的抓住,应当都考虑在内。

少阳病的分类,一个是经证,一个是腑证。

对于经证来说,就是足少阳经脉受邪之后,少阳经的阳气被郁的一组证候,它的主要表现可以是目赤、耳聋,这都是少阳经脉所过的部位,胸胁苦满、往来寒热。为什么往来寒热,我们把它归属于少阳的经证?

我们在讲往来寒热这个证候的时候再具体的谈。你看这都是少阳经脉所过的部位。

腑证来说,像口苦,这是胆火上炎的表现;像咽干,这是少阳郁火伤津的表现;像目眩,这是少阳郁火上扰清窍的表现;心烦,这是少阳郁火扰心;喜呕,这是胆腑郁火犯胃;嘿嘿不欲饮食,这个嘿嘿是精神抑郁,心情不爽的一种感觉,这是少阳胆火内郁,情志不爽铁特征;不欲饮食,那更是胆火犯胃,胃气不和的表现。但是对少阳病来说,经证和腑证往往同病,所以在治疗上都用小柴胡汤,用小柴胡汤统一治疗。

除此之外少阳还可以有兼证。

本来少阳本证中就可以有兼证,比方说兼轻度的太阳不和,兼轻度的阳明不和,兼轻度的太阴不和,当然有时候兼证特别突出,我们在这里可以说有兼太阳的,有兼太阳表证的,光用小柴胡汤在治疗上就可能有些困难,那我们就要用柴胡汤来配合解表的方子、治疗太阳病的方子来治疗,可以兼太阳表证。

可以兼阳明里实,那光用小柴胡汤也不行,那就配合承气汤类来治疗,像大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草,然后加上半个承气汤,那就是兼阳明里实。

还可以兼太阴脾虚,像柴胡桂枝干姜汤,它就是少阳不和,兼有太阴脾虚,又兼有津液不足。

还可以兼心神不宁,由于少阳经别是过心脏的,所以当少阳郁火上扰心神的时候,出现了突出的心神不宁的证候,光用小柴胡汤也是不行的,那就应当加镇心安神的药治疗。

这是我们谈到的少阳的兼证,少阳证主要证候的分类,我们就介绍这么多。

少阳病—4 少阳病的治法和禁忌
第五点我们谈谈少阳病的治法和禁忌。
我们说太阳主表,太阳的阳气向体表输布。太阳的阳气怕什么?它就怕寒邪闭表,其气畏闭,寒邪一闭表,这就形成了太阳病,所以治疗太阳病应当发汗以启闭。阳明主里,阳明的阳气怕什么?因为阳明的阳气是以降为顺,以通为用,所以阳明的阳气怕的就是亢盛,它怕亢盛,所以在治疗阳明病的时候,就用清下以平其亢,用清法、用下法来平阳明邪热的亢盛。少阳主枢,我们在这里不用半表半里这个词,免得人们误会,理解为一半表一半里,或者把它当成表里之间的夹层,夹层这个词不好理解,所以有人就讲了门的外面像太阳,门的里面是阳明,门中间夹着的空的地方是少阳,这个理解是错的。我们说经络,少阳的经络、少阳的脏腑虽然在人体的一侧,就像门的合页、门的轴,在门的一侧一样,但是少阳枢机的畅达却是关系到表里内外气机的畅达,就像门的轴运转灵活的时候,却关系到整个门开合的灵活一样,所以少阳主枢,它的气怕什么?就怕郁啊,门轴不转了,其气畏郁。治疗少阳病应当用什么方法呢,那就应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词开头这两个字连起来,这就是“和解”,所以这叫和解以疏郁,这就是少阳病的治法。

关于少阳病的禁忌,主要是禁汗、吐、下,后世医家又给它加了一个禁利小便。为什么少阳病禁汗、吐、下呢?这主要是因为少阳是个小阳,是个弱阳,是个幼阳,是个稚阳,是个嫩阳,少阳阳气抗邪的能力不足,而你用汗法,吐法、下法,对少阳的邪气起不到袪除作用,起不到治疗作用,只能白白的损伤少阳的正气。少阳阳气本来就是弱小的,你用的治法不能帮它袪除邪气而损伤了它的正气,就会使病情恶化而出现种种变证或者坏病,所以少阳要禁汗、吐、下。

《医宗金鉴》用了一个歌诀来概括了少阳病禁汗、吐、下的这个内容,我把它写在这里。“少阳三禁要详明”,少阳病有三种禁忌你一定要知道,“汗谵吐下悸而惊”,误用发汗伤了胃中的津液就会导致谵语,误用了吐下法,伤了心胆之气,心气虚就会出现心悸,胆气虚就会出现惊惕不宁;严重的,“甚则吐下利不止”,严重的误用吐法,误用下法以后,就会导致下利不止,不仅会导致下利不止,还可以导致“水浆不入”,底下有下利不止,上面连水都喝不下去,“命难生”。所以在《伤寒论》里和后世医家都特别强调少阳禁用汗吐下这种攻邪的方法。

这是我们讲的治疗少阳病的常规的禁忌。但是当少阳兼太阳表证的时候,我们可以在和解的基础上兼以发汗;当少阳兼有里实的时候,我们可以在和解的基础上兼以泻下,这叫变法。少阳禁汗吐下,这是常法,兼表兼里的时候可以在和解少阳的基础上兼用汗法,兼用下法,这叫变法。知常达变才能立于不败之地。

关于少阳的概说,我们就谈完了。下次课,我们具体讲少阳病篇的原文。

少阳病—5 少阳病纲要(1)
第48讲少阳病纲要、小柴胡汤的适应证(1)
我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍,我们说少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以由外邪直接侵犯少阳经而发病,也可以由太阳邪气传入少阳,还可以由厥阴脏邪还腑,阴病出阳而形成。

我们上节课着重回忆了少阳的有关生理,我们说少阳经脉行于头身的两侧,络肝属胆,沟通了肝胆的表里关系,也说少阳的经别入季胁、布胸腔、过心脏,这样的话,季胁、胸腔都属于少阳所主,又沟通了心胆相关的联系。

至于少阳胆腑,我们归纳了四项功能,藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢谢具有促进和调节的作用,对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细了,大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这些正常的功能的发挥。

少阳三焦是水火气机的通道,又是能量代谢谢的场所,也是水液代谢谢的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑,所以《黄帝内经》说“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,可见少阳气机的调达,在外可以调和太阳,在里可以调和阳明、太阴,所以后世医家把少阳说成是主半表半里,我们理解的半表半里应当指的是不表不里,但是少阳的正常生理功能和表有关,和里也有关,所以我们说它是少阳主枢。

少阳病的特点和分类,我们讲了它四大特点,一个是经腑同病的特点,一个是容易化火、容易气郁的特点;一个是容易生痰生饮生水的特点;一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点是在治疗少阳病中,经常应当关注的问题。

少阳病的分类,有经证、有腑证,但是经腑常常同病。少阳可以兼太阳不和,可以兼阳明里实,可以兼太阴脾虚,可以兼心神不宁,所以在小柴胡汤的基础上适当的加减,都可以用于治疗这些证候。

少阳病要禁汗、吐、下,因为汗吐下不能够驱除少阳的邪气,而少阳是个小阳,是个弱阳,用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气,只能损伤它的正气,容易使少阳病发生变证,或者发生恶化,所以少阳要禁汗、吐、下,后世医家又给它加了一个禁利小便。

这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说,大家都是知道的,那就是和解,以柴胡剂为基本方。

下面我们看少阳病的原文,263条,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”这是少阳病的提纲。

“口苦”,苦为火之味,应当说五脏六腑有火都可能引起口苦,但是从临床情况来看,最容易引起口苦的,一个是少阳胆热,一个是胃中有火,因为少阳胆腑是内藏精汁的,其味极苦,少阳胆有郁火,火性是炎上的,它最容易炎上,因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的,而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛,胃火也上炎,苦为火之味,只要有火,它就会口苦,胃火盛也会口苦,所以我们在阳明病篇讲阳明经热的时候,也提到过阳明经有热的时候,可以出现口苦,可以出现咽干。

遇到一个口苦的病人,怎么鉴别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃火盛的口苦呢?一个情况是结合其它症状,如果伴有其它的少阳不和,少阳经气不利的症状,可以判断为少阳的口苦;如果伴有其它的胃脘胀满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状,甚至于可以有牙龈出血这样胃火盛的症状,那这种口苦可以判断为胃火。另外,我们发现少阳病的口苦常常在清晨,起床前后口干口苦得非常厉害,这一般是肝胆有热的表现;而阳明病的口苦,大都是在午休以后。

我们中国人常常有午睡的习惯,中午吃完饭了,睡个午觉,醒了之后,口怎么这么苦呀,这一般是胃火。这是因为少阳的经气在清晨比较旺盛,所以当少阳有郁热的时候,在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候,正邪斗争最激烈,清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午,所以午休起来以后口苦最明显的,这一般是胃有火。

对于咽干,这是津液被伤的表现,这是少阳郁火伤津的表现,其实其它病津液不足,也可以有咽干,像阳明病,所以它应当伴有少阳病的其它证候,才可以说这种咽干属于少阳有火,而不是胃有火,因此判断这种咽干是少阳还是阳明,也应当结合全身的其它症状来判断。至于目眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现,因为少阳经脉起于眼睛的外角,所以当少阳胆腑有火,循经上扰清窍的时候,可以出现头晕目眩这样的临床表现。

在《伤寒论》中,把口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲,后世医家有人认为少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,说只以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲,似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这个问题?

我们说,作为一经病的提纲,它主要是指的这经病的主要证候,另外,作为一经病的提纲,它在描述的手段上,可以是这一经病主要证候的病机,可以是这一经病主要证候的临床表现,也可以是这一经病主要证候的病变特点。一个是表现,一个是病机,一个是特点。

我们想一想太阳病的提纲,它是以表证的临床表现来作为提纲的,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒,”那是表证的临床表现。

“阳明之为病,胃家实是也”作为阳明病的提纲,讲的是阳明病的主要证候的基本病机,胃家实属于一个病机,它不是一个症状表现。

而对于少阳病的提纲来说,它以“口苦、咽干、目眩”提示少阳病容易气郁、容易化火的这样的一个特点,就够了。

由此我们可以看出来三阳病的提纲在描述的思路上,一个是讲症状表现的,一个是讲病机的,一个是讲特点的,如果推而广之的话,我们学习任何一条原文,都应当达到通过临床表现进一步抓病机,抓住病机以后进而把握它的特点,通过表现抓病机,进而把握其特点,这就给我们提示了学习《伤寒论》的任何一条条文,我们都应当这样作。所以从这个角度来说,“口苦、咽干、目眩”它能够反应少阳病容易化火、容易气郁的特点作为少阳病的提纲就可以了。

三阴病篇我们还没有讲,实际上三阴病篇的提纲讲的也是这个问题。

三阴病的提纲,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”这是讲的太阴病的主要证候,太阴脾虚寒证的症状表现。

“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,少阴病有多的症状,下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它却以“脉微细,但欲寐”这样简单的两个症状,提示了少阴病心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的、具有全身性的正气虚衰的这样一个证候。

可是到了厥阴病,他就说“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,因为厥阴病是或寒或热、或虚或实,或自愈或死亡,或厥热进退、或寒热错杂,变化多端、两极转化,这样的一个证候,用一个热证不能代表它,用一个寒证不能代表它,用一个自愈证也不能代表它,用一个死证更不能代表它,正因为厥阴病具有一个或寒或热、或死或活,或厥热进退、或虚实夹杂的这样一个两极转化的特征,所以张仲景在厥阴病篇他所用的提纲就是一个寒热错杂,以一个寒热错杂证的条文来代表厥阴这种错综复杂、两极转化的特点。

所以六经病的提纲,从三阳是讲表现、讲病机、讲特点,从三阴还是讲表现、讲病机、讲特点,由此我们知道,我们学任何一条条文的时候,都要通过临床表现进一步抓病机,最后要掌握它的病变特点。

这就是我们学习《伤寒论》六条提纲证,仲景给我们的提示。

少阳病—6 少阳病纲要(2)
从这个角度来看,263条,作为少阳病的提纲是完全可以的,我们不必要给它补充症状,因为它代表了少阳病气郁化火的特点。
下面看原文第264条,“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”“少阳中风”就是少阳经脉被风邪所伤;“两耳无所闻”就是耳聋,这是少阳经脉受邪,经气不利的表现;这个“目赤”既可以是少阳经气被郁,也可以是胆腑郁火上扰,所以这个“目赤”,你说它是经证,还是腑证都可以;“胸中满[men4]”我为什么在这里把满[man3]字读成字[men4]?我们在讲太阳病篇“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”的时候,我已经谈到过,这个满字在古代有两个读音,气满谓之[men4],水满谓之[man3],因为胸是气海,在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的,我们都把它读[men4]。胸中满[men4],这是少阳经脉受邪,少阳经气不利的表现;这个“烦”就是我们后面要提到的心烦,指的是少阳郁火循经上扰心神的表现,这属于少阳腑热。

你看短短的条文,既有经脉受邪的证候,也有胆腑郁火循经上扰心神的证候,体现了少阳病经腑同病的特点。

这样的一个少阳病,“不可吐下”,道理我们讲过了,用吐法、用下法都不能驱除少阳经腑中的邪气,只能损伤它的正气。“吐下则悸而惊”,如果误用吐下的方法,可能发生什么样的变证呢?吐下以后,伤心气,心虚则悸;伤胆气,胆虚则惊。没有胆的,胆小的人,一有个声音,就吓一跳,所以心胆相关,一个少阳病误用吐下以后,伤了胆气,也就伤了心气,心胆相关,心虚则悸,胆虚则惊,因此就出现了惊悸不宁的证候。

下面看265条,“伤寒,脉迟弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。”这一条的重点之一是少阳病的主脉“脉弦细”,弦是主少阳气郁,实际上弦脉本身是由于血管壁紧张度增高,它本身就细,它不会是松弛而宽缓的,所以弦细强调了脉弦,这是少阳气郁的表现,这是我们遇到的少阳主脉的第一个——脉弦细。“头痛”是偏头痛,这是邪在经,因为少阳经脉行于头身的两侧,少阳经脉受邪,经气不利,就在少阳经循行的部位上出现了筋脉拘挛、气血失和的临床表现,当然他的头痛就是偏头痛。这个“发热”,是胆腑郁热,少阳病的热型有两个,当寒邪在经的时候,正邪分争,互有进退,这是大家所熟悉的往来寒热,但是当邪郁胆腑的时候,这个邪气就完全化热,因为少阳是藏相火,邪入胆腑,邪气从阳化热,所以它就不是往来寒热了,它就是持续的发热。我们对少阳病的热型应当清楚,邪在经是往来寒热,邪在腑是持续发热。

你看这一条,头痛是邪在经,发热是热郁胆腑,经脉同病,所以仲景说属少阳。“少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”,对于少阳病来说,发汗不能驱除少阳经脉中的邪气,只能伤少阳的正气,或者伤了人体的阴液,津液被伤,邪气化燥就会成实,于是乎就使少阳之邪内入阳明,出现了谵语,谵语是胃中燥热盛的表现,所以仲景说是这属于胃,如果通过饮食调节,通过自身的康复机能的调节,胃气调和了,这个病就好,如果胃不和的话,下面出现的症状“烦而悸”,悸显然是发汗以后,伤了心气的表现,心气被伤,心神不宁,就出现了心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心,又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰心就出现了烦。

我们在讲《伤寒论》概论的时候曾经谈到少阳邪气可以传阳明,还记得吧,我们在这里画了一张表,太阳可以传其他五经,阳明不能传少阳,而少阳可以传阳明。

少阳传阳明的例子就是265条,少阳病误治以后出现了谵语,指的是少阳之邪内入阳明的表现。我们学习这一条,重点把握两个症状,一个是少阳的主脉,脉弦细,一个是少阳的主证,可以有偏头痛和发热这就可以了。

前面三条,我们可以看成是张仲景为少阳病所写的概说,强调了少阳禁汗吐下,下面我们看少阳本证,看小柴胡汤的适应证96条,96条是我们要求大家背诵的一级重点条文。“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满[men4],嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”这一条所描述的小柴胡汤证,正是少阳经腑受邪,枢机不利的主要临床表现。“伤寒五六日,中风”,这是什么意思?是说伤寒或者中风五六天,五六天就接近七天了,就接近太阳病的自然病程,将要结束的时间了,但是病邪没有自己解除,当太阳病的病程结束的时候,邪气传入其它经了。传到哪里了呢?我们就以证判断。

第一个症状“往来寒热”,这是大家非常熟悉的一个症状,是病人他自觉冷的时候不发热,热的时候不发冷。对于这个症状,历代注家的解释都不尽一样。有的注家说,少阳主枢,少阳介于表里之间,当少阳之邪外出太阳之表的时候,他就恶寒,太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明的时候,他就发热,阳明不是但热不寒吗,有的注家就是这么解释。还有的注家说,三阳有发热,三阴没有发热,说少阳是阴阳之枢,是阳证转入阴证的阶段,当邪气外出三阳的时候就发热,当邪气内入三阴的时候就恶寒,所以出现了往来寒热。你看,这两种解释正好是相反的,正好是矛盾的。前面一种解释说,是邪气出表就恶寒,入里就发热,后一种解释是出表就发热,入里就恶寒,所以使后世的学者无所适从。

我这里怎么解释往来寒热呢,我认为寒邪在少阳经,而少阳为小阳,其抗邪的能力较弱,这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大,是持续能够抗邪的,它也不像阳明的阳气比较盛,也是能够持续抗邪的,而少阳的阳气比较弱小,所以它和邪气相争的时候,互有进退,就像拉锯一样,一会儿邪气占优势,一会儿正气占优势,这叫正邪分争、互有进退,于是乎邪胜则寒,胜我们用胜利的胜,正胜则热,这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混淆,邪气就是在少阳本经,没有出表,也没有入里,只是正邪分争、互有进退的问题。

第二个症状“胸胁苦满”,我们刚才说少阳经是布胸胁的,少阳经别也是布胸胁的,这正是少阳经脉受邪,少阳经气不利的表现,这两个症状都是少阳经证。

“嘿嘿不欲饮食”,这个嘿嘿(mò)(mò),我们不能读成(hēi)(hēi),这是个联绵词,联绵词无定字,怎么写都可以,也可以写成这个“墨”,也可以写成沉默的“默”,怎么写都可以,黑墨的墨也可以,沉默的默也可以,因为我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认为这种病人表情沉默,一看就是一种精神抑郁的状态。

因为我接触这种病人很多,我说你为什么问题满脸不高兴的样子呢?他说大夫,我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快,心里高兴不起来,表情才没有那种喜形于色的表现,因此我在解释这个“嘿嘿”的时候,把它解释成心中不爽快的一种感觉,这比解释成表现沉默好像更接近于病人本身的内心的感觉。

有的病人见了大夫,当然他是有求于医生,他问题满脸堆笑的在和你说话,可有的病人,家属陪着,往这儿一坐,满脸不高兴。

你摸摸脉,或者是脉沉,或者是脉弦。

z你问他,你高兴不起来是吗?

z他说是,我总是高兴不起来。

z遇到高兴的事情也高兴不起来是吗?

z他说是,遇到高兴的事情也高兴不起来。

z那你觉得生活有兴趣吗?

z他说,我对什么事情都没有兴趣,看电视、跳舞、观光旅游,我什么兴趣都没有。

z那你觉得活着还有意思吗?

z我觉得活着没有意思。

z那你想到过自杀吗?我想到过。

z那你有行动吗?

z我曾经准备过绳子,但是没有使用。

第一组症状出来了:情绪低落、精神抑郁,郁郁寡欢、兴趣减少。

z你体重下降了吗?

z下降了。

z下降了多少?

z两个月下降了10公斤。

z那你吃饭有兴趣吗?

z没有兴趣,吃饭像嚼木头渣子一样,没有食欲。

z那你有劲吗?

z全身重度的乏力,胳膊、腿都拉不动。

这是一组症状:情绪低落、精神抑郁,食欲减少,对许多事情都丧失兴趣,就是觉得活着没有意思,有自杀想法,这是一组症状。

那你接着问:z你思维有迟钝的表现吗?

z他说别人说话,我都听不明白了,人家说好几遍,我才能听得明白。

思维迟钝,这是第三组证候。

z那你动作慢吗?

z动作慢了。

动作迟缓,是第四组症状。

这四组症状都具备了,你就可以诊断为精神抑郁证。

所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的“嘿嘿”实际上是情绪低落、精神抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人,常常有自杀的倾向,而自杀的成功率也很高。

台湾的著名作家三毛是精神抑郁证自杀死的,我们北京老作家俆迟,写过多少好的文章,他是老年精神抑郁证自杀死的,最近的香港的陈宝莲也是精神抑郁证自杀死的,所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。

精神抑郁证和精神分裂证不同,精神抑郁证是可以完全治好的,治好了是不留后遗证的,如果治疗得当的话,而且可以同样发挥他的聪明才智。

我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明,傻子一般不得精神抑郁证。所以我们挽救这样一些人,给他们解决痛苦,那应当说是很有意义、很有临床价值的。

少阳病—7 小柴胡汤(1)
在《伤寒论》的第96条,小柴胡汤的适应证,“嘿嘿”实际上是一种心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应,这就给我们提示,我们用柴胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。
“不欲饮食”同样也是少阳受邪,疏泄失司,胃气失和的一种表现。

我们刚才描述了这么多的精神抑郁证的临床表现,是抑郁,那就是少阳受邪,疏泄失司,情志不爽。“不欲饮食”是少阳受邪、疏泄失司、胃气失和。

“心烦喜呕”,心烦是胆腑郁火上扰心神,因为足少阳经别和心相通,所以胆腑郁火上扰心神,可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人解释说,少阳气郁,他喜欢吐,一吐就能够疏通气郁,这个解释是不对的。喜者,多也,善也,是多呕,善呕,这是胆火犯胃。胆火最容易犯胃,肝气最容易犯脾,胃气上逆的表现。

这样的话少阳病的四大主证,寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪,它的主证都有哪些,我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背会,都要记住,指少阳经腑受邪,枢机不利的主要临床表现。

脉呢?我们先记住脉弦细。

我们在少阳概说里面说了,说少阳是主枢的,少阳不和,常常兼有太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水。所以96条下面的这些或见证,就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明,少阳不和,和三焦水道的失调,“或胸中烦而不呕”,胸中烦和心烦的病机是一样的,这是胆热上扰;不呕是胆热没有犯胃。“或渴”和咽干的病机是一样的,是胆腑郁火伤津;“或腹中痛”这是木郁土壅,为什么出现肚子痛?这是木郁土壅、脾络不和,因为脾主大腹,肚子痛我们要责之于脾,脾络不和,气滞血结,所以才出现了腹中痛;“或胁下痞硬”,胁下是少阳经所过的部位,胸胁苦满是少阳经的气机不利,这个胁下痞硬是气血郁结,比单纯的气机不利又进一步,它不仅是胸胁苦满,而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉,还没有发展成疼,再进一步发展就是疼了,胸胁痛了,是气郁的症状,有一种结滞、堵塞、不通的这么一种感觉。“或心下悸、小便不利”,小便不利是三焦水道不调,三焦水道不调就容易生水、生饮,于是乎水饮凌心就出现了心下悸,所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调,生饮生水,水气淩心所造成的;“或不渴”是没有明显的伤津液,“身有微热”是有太阳表证。所以它可以兼有太阳表气不和,“或咳”,咳嗽的咳,“或咳者”是水邪犯肺。三焦失调,小便不利以后就有水饮邪气内生,水邪犯肺就可以出现咳嗽,水气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了,我们在少阳病概说中所说的少阳受邪,枢机不利,可以兼夹太阳表气不和。96条有没有身微热就是太阳表气不和,可以兼夹太阴里气不和,腹中痛就是太阴里气不和;可以兼有阳明胃气不和,心烦喜呕的这个呕吐就是阳明胃气不和,嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食,也是阳明胃气不和,可以兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水,而那个心下悸就是生水之后,水气凌心,而那个咳,主是生水之后水邪犯肺,所以它的这些或见证的临床表现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。

综上所述第96条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证候,所以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。

我们学习《伤寒论》,应当说学它的方药组成,学它的方药临床应用,这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中,我们讲方剂的方义,应当说它不是《伤寒论》中重点内容,因为方义应当在方剂里头讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛,所以我在这里特别的讲一讲它的方义。

第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的,因为柴胡这个药是个解表药,我们在学中药的时候是在解表药里面学的它,所以它有解经邪的作用。黄芩是清热药,可以清腑热,我们这里所说的经,所说的腑都是指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪,黄芩清腑热,这不正是针对了少阳病经腑同病的第一个特点吗?柴胡又是个解郁的药,黄芩是清火的药,这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗?因此,小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容易化火的两大特点,当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了半斤,半斤就是八两,它是三次治疗量,一次治疗量是40克,这个量是够大的,黄芩一次用了15克,人参用了15克,半夏用了15克,甘草15克,生姜15克,大枣一次用了四枚。

现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴,容易伤肝阴,尤其是我们南方一些医生用柴胡的量非常少,说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴,这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的,肝肾阴虚,肺阴虚,那你用柴胡的时候应当适当的量少一些,或者适当,用一些其它的方法来保护肝肾之阴。

大家都看过《红楼梦》,《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉,你想林黛玉从小父母双亡,寄居在她姥姥家,一方面她交朋友上面不顺利、情场失意;另一方面她待业在家,你说她心情能好吗,所以她每天就是以泪洗面,肝气抑郁的这种情况是明显存在的,你看看那些小说里所描述的一些症状,明显有肝气抑郁的这种表现,有肝气的郁结。另外她还有肺结核,还有月经失调,有盆腔结核,结核病的病人大多是肝肾阴虚,对林黛玉来说她还有肺阴虚,经常咳血,所以王太医在给林黛玉开方子的时候要疏肝就要用柴胡,可是她又有肝肾肺阴虚不足,怎么办?王太医用的是鳖血拌柴胡,就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血,还是用其它的来保护肝肾之阴的药物呢,我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是个很高明的医生,他很懂得药性,很懂得药和药之间的相互制约、相互辅助的这种配伍作用。

柴胡如果是为了解热,那20克以上,真正的是往来寒热的证候,发烧的时候到39度以上,或者持续是偏头痛,持续发热的证候,20克,30克,量太少了不行。柴胡要疏肝,10克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20克、30克,要疏肝的话,10克就够了。你要用柴胡升阳,5克、克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡,那个柴胡量就不能大,克、4克、5克、6克,不要再多了,只是用它蜻蜓点水,在补气的基础上升一升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。

第一组药谈完了。

第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的,凡是辛散的药都可以疏通气郁,半夏和生姜助柴胡以解郁,这是半夏和生姜的第一个功能。

柴胡疏肝解郁,在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药,它就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、消饮、去水,生姜有利水的作用,有消饮的作用,这就针对了少阳病三焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点.把痰饮水湿袪除掉之后,也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗?半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕,针对了少阳病喜呕的这个临床特点。

对少阳病来说,如果没有呕吐,你看96条说“或不呕”吗,那我们还用不用半夏和生姜呢?当然用,为什么呢?因为它还有两个作用,一个疏气郁,一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜,不单纯是为了针对那个呕,它们还有其它的更多的作用。

第三组药是人参、甘草、大枣,我们把它简称为参草枣,在治疗外感发热性疾病的过程中,用了三个补正气的药,把它看成是半个理中汤也可以,把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什么作用?有两个作用,一个是助少阳正气以袪邪,这三个补气的药在柴胡的带领下,它可以助少阳的正气,少阳是个小阳,是个弱阳,抗邪能力不足。在柴胡的带领下,可以助少阳的正气来袪邪,这是第一个作用。第二个作用是补太阴脾气,防止少阳之邪内传太阴。

在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话,说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,少阳病虽然不是肝病,但是肝胆相表里,少阳受邪,少阳阳气抗邪不力的话,邪气容易从阳入阴,从少阳内传太阴,所以在小柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药,还有治中防传,有预防邪气内传太阴的效果。

可见,小柴胡汤中这7个药配伍严密、思路清楚,针对了少阳病的主要病变特点,所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。

我们再看看这张方子,寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻,在临床上加解表药可以治疗外感,加活血药可以治疗血分病,加补气药可以扶正袪邪,加化痰药可以化浊以畅达气机,无论男女老少、气血阴阳各种病变,使用它可以达到左右逢源,左宜右有的效果。这个左右逢源,左宜右有并不是我说的话,而是陈修园所说的话。

所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得怎么样,如果说学了《伤寒论》了,你连个小柴胡汤都记不住,小柴胡汤的方义都记不住,小柴胡汤不会用的话,我觉得我这个教学是失败的。

小柴胡汤作为和解剂,我们在服药方法上应当注意什么事项,小柴胡汤的话,除了治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候之外,还有哪些适应证,或者说少阳病还有哪些临床表现,这是我们下次课要讲的内容,我们这次课就讲到这里。

少阳病—8 小柴胡汤(2)
我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一,第96条。
第96条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候,它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话,这就是少阳病的七个主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,再加上我们前面提到的脉弦细,它是少阳病的主脉。这七个主要症状和一个主脉,我们应当把它的症状表现,把它的每个症状的病机都应当娴熟于胸中,都应当很好的掌握。

少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤,小柴胡汤这张方子是七个药所组成的,柴胡和黄芩,柴胡解经邪,黄芩清腑热,针对了少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁,黄芩清胆热,针对了少阳病容易气郁、容易化火的第二个特点,所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中的最主要的一组配伍。至于半夏和生姜,它们的作用有三点,第一点这两个药都是辛味的,辛可以散,助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个功能,这两个药都是化痰、消饮、去水的,针对了少阳病三焦水道失调以后容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然后半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用,针对少阳病胆热最容易犯胃,胆热犯胃,胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的过程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣,说它是半个理中汤也可以,说是半个四君子汤也行,在治疗发热性疾病的时候,用上三个补气的药,它的作用,一是助少阳正气以袪邪,因为我们说了少阳是个小阳,是不弱阳,少阳阳气抗邪的能力不足,所以在三个补气的药在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。

另外在《金匮要略》里、《难经》里都有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”这样的话。少阳之邪不解,少阳阳气又比较弱小,邪气很可能由阳入阴,而少阳传入太阴,所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补气的药,也有补太阴脾气,防止邪气内传太阴的这种预防作用。

所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施,是一个典型的,具有和解作用的方剂,和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和解剂,所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看138页,小柴胡汤后,“上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升”,这就叫煮后去滓再煎的方法,煮是什么意思?我们在太阳病篇提到过了,就是药物加水以后,在火上共同加热的过程,叫煮。煎是什么意思?我们前面也说过,引用了西汉杨雄《方言》的话说,“凡有汁而干谓之煎”。

用现代汉语说,就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以后,把药渣子去掉,剩下药液再加热浓缩。这样做,从现代药理实验来看,有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说,这样做的目的,有利于药物的寒热并用、攻补兼施,更好的起到和解作用。

在《伤寒论》里,凡是和解剂,无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢,还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢,这七个方子,都属于和解剂,都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。

在小柴胡汤方后,附了加减应用,正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿内生以后,水气凌心,或者有心悸,水邪犯肺,或者有咳嗽,这样的话,或见症状多,张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后附了加减的举例示范。这些内容我布置给大家,是大家下去自己学的内容,我在课堂上就不多讲了。

在《伤寒论》中,有多少方子后面附有加减化裁呢?一共有七个方子,这七个方子就是二小,小青龙汤、小柴胡汤;四逆散,我们将在少阴病篇讲;通脉四逆汤,也会在少阴病篇讲;真武汤在太阳病篇提到,在少阴病篇还会讲到;理中汤,我们在太阴病篇会提到,但是理中汤这张方子我们将在霍乱病篇遇到;枳实栀子豉汤,我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方后都附有加减举例,小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子豉汤,其中枳实栀子豉汤只有加一味药,就是加大黄,而前6个方子的后面的加减,从中我们可以体会张仲景在什么情况下习惯用什么药,在什么情况下习惯去什么药。这些内容我们不在课堂上讲,所以希望大家课下自己去学习学习,从中来学习张仲景用药的一些规律。

下面我们接着谈小柴胡汤的适应证,讲义的139页,原文的97条,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”这条原文开头所说的“血弱气尽,腠理开,邪气因入”是指的正气不足,气血虚弱,抗邪能力差,就容易感受外邪,所以这既是少阳病的成因,实际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑,其气必虚”,气血虚弱,抗邪能力差,邪气于是就侵入了人体,侵入到哪一经呢,要根据临床症状来分析。“与正气相搏,结于胁下”,胁下是少阳所过的部位,就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因可以是少阳经脉直接感受外邪吗?依据就是这一条,正气不足,外来邪气直接侵犯少阳经,和正气相争,结于胁下,这是和正气相争的部位,是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什么样的表现呢?正邪分争、往来寒热、休作有时,这正是寒邪伤少阳经的表现,所以我上次课在解释往来寒热的时候,我说往来寒热是寒来而热往,热来而寒往,既然有恶寒的这个症状,它一定有寒邪的存在,有寒伤阳气、温煦失司的因素,它才可以恶寒。而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说,当然寒在经、正邪相争,寒邪占优势的时候,就会感到恶寒,当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪,阳气占优势的时候,就不恶寒而发热,正气时进时退,所以临床表现就是寒来热往、热来寒往。所谓“休作有时”就是有时候发作,有时候不发作,期间可以有一定的间歇,这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”我们在96条已经谈到过了,“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现,因此病人主诉心中不痛快,高兴不起来。医生看到病人的表情,精神忧郁、沉默寡言,这就是“嘿嘿”的意思。“不欲饮食”我们上次课也说过,指少阳气郁、胃气不和的表现,没有食欲。下面的“藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”是解释少阳喜呕的病机。所谓藏府相连是指肝和胆一脏一腑相连,脾和胃一脏一腑相连;所谓“其痛必下,邪高痛下”这个下,这个高不是指的解剖学的部位,而是指的在五行相克的次序中,克我者为高,我克者为下。木和土的关系,木为高,土为下,因为是木克土。肝胆相连,肝胆木脏有病,它必然影响到脾胃这样的土脏,这就叫“其痛必下,邪高痛下”。直接地说,少阳胆腑有病,最容易影响胃气,横逆犯胃,胃气上逆,“故使呕也”。绕了这么一个大圈子,实际上就是一句话,胆热最容易犯胃,胃气上逆就容易出现呕吐。

上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利,所以用小柴胡汤来治疗,“小柴胡汤主之”。“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”,如果吃了小柴胡汤以后,少阳邪气已经解除了,结果仍然有口渴,这说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明,阳明热盛伤津,就出现了口渴,对阳明热盛伤津的口渴怎么治疗呢?那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗,这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。

所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候,我们谈到六经病的传经,提到少阳可以传阳明,少阳可以传太阴,这都是以《伤寒论》原文为依据的。 下面我们看讲义140页,第266条,“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”,这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。

不过这一条,少阳病的成因不是直接感受外邪,也不是太阳病误治而导致邪传少阳,是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来,原来是太阳病,太阳病没有解除,“转入少阳者”,没有经过误治,自然内传少阳。传入少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”,这是邪在少阳经,少阳经气不利的表现。“干呕”和96条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的,都是胆热犯胃,胃气上逆都是胆热犯胃,胃气上逆,至于“不能食”和条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的,都是胆气内郁、胃气失和。

“干呕不能食”是胆腑有热,“往来寒热”,是寒邪在少阳经。这里所列的三个症状,胁下硬满、往来寒热是邪在经,干呕不能食提示了邪在腑,又是经腑同病的特征。“尚未吐下”,如果没有经过误治的话,“脉沉紧”,我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉,沉也主气郁,紧是什么意思呢?紧和弦脉不大好区别,紧脉是血管紧张度增高,弦脉也是血管紧张度增高,所以这里的沉紧实际上就是沉弦。

从我们临床观察来看,如果气郁是个新病,新得的病,脉常常是以弦为主,而不是以沉为主;如果是多年的由于情志因素造成的气郁,脉常常是沉,因为气郁在体内而不能向体表疏泄,脉常常表现了沉弦,你摸到这样的脉,一看他的面色,是一种苍黄,没有光泽的,他的手经常是凉的,你把手搭在他有脉上,你会感觉到他的手寒气逼人,他必然常常有心烦,常常有急躁,常常许多事情不顺心,容易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉,就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁,也是肝郁、胆郁,沉也是气郁。

有许多年青人来找我,让我用中药给她美容,我说我不会美容。她说我们单位的谁谁谁地,过去的脸色苍黄苍黄的,你给她吃了一段药以后,现在脸色可好看了,所以都说你会美容。我说我不记得这件事情,我从来没有用中药给人美过容,你什么时候把她叫来,我看看我到底给她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了,是北城的百货公司的年青的售货员,我一看她的病历,她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉,睡到后半夜,膝盖以下还是凉的,容易激惹,脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方,再配合二陈汤,调理一段时间以后,手脚转暖了,心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引起她着急生气了,她心态就发生了一种变化,能够放松了,不焦虑了,不紧张了,周围的血液循环了,她手脚不凉,面部的血液循环也改善了,所以就面色红润,容光焕发。她就跟别人说,哎,你看我原来脸色多难看,现在吃了郝大夫的药以后,我现在的脸色多红润。所以她们这一大帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血,使肝气得以舒达,使胆气得以疏泄,周围循环好了,面部就自然光泽红润了。

我们在临床遇到沉脉、沉弦脉,也主气郁。所以我们学习266条就特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。

这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了,一个是脉弦细,一个是脉沉紧。

以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证,就是少阳经腑受邪、枢机不利的证候,下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证,小柴胡汤可以治疗三阳同病。

看原文99条,“伤寒四五日”,一个外感病四五天的时候,“身热,恶风”,这是不是太阳表证?这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的两侧,项是脖子的后部,后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪,太阳经气不利。颈部是脖子的两侧,既是少阳所过的部位,也是阳明经所过的部位,脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪,少阳经和阳明经经气不利。“胁下满”,胁下是少阳所过的部位,胁下胀满提示了少阳经有邪,少阳经脉不利。“手足温而渴”,阳明主四肢,太阴也主四肢,手足温而不渴的,属于太阴有邪;手足温而渴的,属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们在这里说这是三阳同病,为什么有用三阳合病,或者并病这样的话呢?

因为张仲景没有用并病和合病,只不过我们分析了它的临床表现,三阳经的症状都存在,所以我们才用了同病的词,以避免和《伤寒论》原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病,哪一经的邪气偏盛呢?

还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗,阳明病应当清下,而发汗是少阳应当禁用的,清下特别是下法,少阳也应当是禁用的,所以当三阳同病,少阳邪盛的时候,最好的办法是和解少阳,治取少阳,用小柴胡汤,通过和解少阳、畅达枢机,在外可以调和太阳经气,在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气,在里可以疏达阳明郁热的这个功能,我们后面还会专门提到一句话,那就是吃了小柴胡汤以后,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,等我们讲到那一条的时候,我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证,治疗三阳同病,少阳邪气偏重的。

下面我们看第100条,“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。

一个外感病,出现了“阳脉涩”,阳脉是轻取,轻取脉涩,提示了气血不足,脉气不能充盈,所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”,就是脉沉取有弦像,这实际上就是我们刚才谈到的第266条的脉沉紧,也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取,弦,这正是少阳气郁,也就是沉弦,提示了有少阳气郁。气血不足,这是脾虚所造成的,因为脾为后天之本,气血化生之源,气血不足,就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁,这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土,再加上气血不足,经脉失养,于是乎“法当腹中急痛”,这样的病机,理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当,理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢?我们刚才说了,气血不足、经脉失养,再加上木旺土虚,木来乘土,这是一个虚人外感。

我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候,曾经提到“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感,尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病,少阳病也是外感,我们在治疗上也仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则,先补里气之虚。所以第条原文说“先与小建中汤”,温中补虚、和里缓急,中气补足以后,腹中疼痛缓解了,如果仍然有少阳邪气不解,这就是所说的“不差者”,“不差者”不是说的腹中疼痛不差,而指的少阳邪气不解,再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的,应当先补太阴,后和少阳,从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药,但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主,它还是一个驱邪为主的方子,而不是扶正为主的方子,因此对虚人又兼有少阳不和的话,还是应当先补里,先建中的。

我们在太阳病篇第102条曾经谈到了小建中汤的适应证,那条是说“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,它是平素病人气血两虚,但是平素没有更多的自觉症状,一旦得了外感病以后,正气抗邪于表,里气就相对更加虚衰,因此心脏失养的症状就突出的表现出来,出现了“心中悸而烦”,心脏失养则心中悸,心神失养则心中烦。当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的,这种烦是注意力不能集中,精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。

而我们现在第100条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛,和第102条的主证完全不同。为什么主证完全不同,都可以用小建中汤呢?这个问题我们在前面曾经提到过,这就是抓病机,活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证,只要病机相同,我们就可以用相同的方子,这种用方的思路,就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦,又可以治疗腹中拘急疼痛,这两个症状病位不在一个地方,临床表现也完全不同,之所以可以都用小建中汤,就是因为它们两者之间的病机是一样的,气血两虚。

在《伤寒论》中,我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸,乌梅丸既可以治疗蛔厥,又可以治疗久利,蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候,而久利,或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的,所以它既可以用于治疗蛔厥证,也可以治疗久利证。这也是抓病机,活用经方的例子。

关于经方的概念,我们在讲《伤寒论》概论的时候说,是指的经验用方,我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威出土的《五十二病方》,长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的经验用方。可是我们今天所说的经方,活用经方,我这里所说的经方,不是指的经验用方,而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂,《金匮要略》这部中医经典中的方剂,这是我们今天所指的经方的含义。

以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候,谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼太阳病。

原文101条,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。

太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗,太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么情况下可以用小柴胡汤来治疗呢?就是“有柴胡证”。所谓柴胡证,就是我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧,这就是柴胡证。这么多症状表现,是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢,张仲景在这里说不必要都具备,“但见一证便是,不必悉具”。

对于“但见一证”,后世争论不休,有的说但见口苦、咽干就可以,但见往来寒热就可以,实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上,而应当体会它的精神,只要见到一二个症状,而这一二个症状能够提示邪入少阳经腑,少阳经腑气机不利的这样病机的,我们就可以用小柴胡汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。

为什么我这样说?比方说我在这里讲课,由于说话多,所以咽喉就有些干燥,课间的时候,同学可能说了,老师,你嗓子干吗?我说有一点。好,咽干,但见一证便是,我这儿准备了小柴胡汤,你喝吧。我们不能这么用方,所以见到一二个症状,必须从这一二个症状之中能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机,你才能够用小柴胡汤,所以我们不必要去争论“但见一证”,这一证指的是什么。

少阳兼太阳病,它不用治疗太阳病的药,只用小柴胡汤来和解少阳,因为少阳枢机畅达以后,在外可以调和太阳之气,下面我们会提到它是通过什么方式来调和太阳之气的。

现在我们看101条的后半段,“凡柴胡汤证而下之”,凡是小柴胡汤的适应证误用了下法之后,“若柴胡证不罢者”,少阳病是禁用下法的,所好的是这个病人造化不错,没有因为你误用下法而导致病情的恶化,柴胡证仍然存在,“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话,“是”当这样讲。有这样的证候,就用这样的方子,不管是经过误治,还是没有经过误治,现在有柴胡证,那就接着用柴胡汤,但是毕竟因为误下以后,正气受挫,用了小柴胡汤以后,就不像通常情况那样,没有什么特殊的动静,邪气解除了,发烧就退了。而101条出现了什么情况呢,出现了战汗作解,“复与柴胡汤,必蒸蒸而振”,这个蒸蒸,是形容寒战盛的样子,我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸,就想起了蒸笼,非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上,你能说我们的建设事业是发热吗?所以蒸蒸就是一个联绵词,它就是修饰这个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒战盛的意思,蒸蒸而热是指发热盛的意思,建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴旺发达的意思,不要把它当成蒸笼来解释。“蒸蒸而振”是邪与正争,用上药以后,邪气一看,你敢调动正气来驱除我,所以就激惹了邪气的势力,邪与正争,就出现了寒战。

“却复发热”,就是又出现了发热。原来有发热,等寒战的时候,就没有发热了,随着寒战之后,又出现了发热,这个发热是正与邪争的表现。

见到发热,随后汗出热退,病就好了,这个汗是正气驱邪外出的表现。

关于战汗作解的机理,我们在太阳病篇已经做过详细的介绍,在这里就不多说了,指的是用小柴胡汤的过程中,特别是一个少阳病在治疗过程中,有过正气受挫的这种病史,再用小柴胡汤的时候,可能会有战汗作解的这种情况,遇到这种情况,大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒大家的是,不要把输液反应,有寒战、有高热、当做战汗作解。对于输液反应,应当紧急处理。

这是讲的小柴胡汤,可以治疗少阳不和兼有太阳病。

下面讲的是少阳兼阳明病,就是229条和230条的内容。

看229条,“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”这里所说的阳明病,它的表现是什么?就是发潮热,因为有潮热,才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说“其热不潮,未可与承气汤”,言外之意说,见到潮热,很可能是大承气汤的适应证。是不是大承气汤的适应证呢,我们一定要观察大便,观察小便。“大便溏”,首先它不是大便燥结;是不是热结旁流呢,热结旁流应当是下利清水、色纯青,而这里不是下利清水、色纯青,只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的,或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确,那就看看小便,我们在阳明病篇怎么说的呢,说“小便数多知便硬,无苦数少是津还”,小便次数偏多的、量偏多的,这是阳明燥热逼迫津液偏渗,所以通过看到病人的小便量增多,就知道阳明燥结已成。

但是这一条里“小便自可,可犹宜也”,小便还算正常,不多不少,无论是从大便来看,还是小便来看,都不能判断阳明已经有燥结,所以这个发潮热,充其量只是阳明郁热,典型的大承气汤证。为什么是日晡所发潮热,而不像白虎加人参汤那样热结在里,表里俱热,也不像调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热,24小时持续处一个高热状态呢?正是因为大承气汤适应证它是热和糟粕相结,热郁在里面而不能外发,热邪内收、内敛、内闭而不外发,平常发不出来,所以它都有日晡所发潮热的这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结,但是热邪热要郁在体内,平常不能外发的话,它同样也会出现发潮热,所以这里的阳明病发潮热充其量是一个热郁体内,而里实没有形成。热可以郁,栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈,而这里的发潮热是阳明热郁中焦,都是可以的。

“胸胁满不去”这正是太阳经气不利,少阳经脉有邪的表现,而且强调了胸胁满闷而不能缓解,“不去”就是不能缓解,强调了少阳枢机不利的证候,经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看,我们用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热,因此用小柴胡汤就可以了,所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。

到此为止,我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢?它可以治疗邪在少阳经的往来寒热,可以治疗邪在少阳腑的头痛发热,还有在太阳病篇我们提到一句话说“呕而发热者,柴胡汤证俱”,所以还可以治疗呕而发热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热,往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热。

这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头我们会提到,小柴胡汤还可以治疗差后复发热,在辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头,它所处理的是大病以后遗留下的一些症状,大病以后遗留下的发热,这叫差后复发热。出现差后复发热,在差后病篇说,脉明显的浮的,用发汗的方法;脉明显的沉实的,用泻下的方法。脉既不浮也不沉,通通的用小柴胡汤,可见,小柴胡汤在外感病的后期,病人有发热而脉也不浮,脉也不沉实。那就是它的适应证。从贯穿《伤寒论》始终的可以看出,小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。

下面我们看230条,“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”这条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明病是指的哪个症状呢?就是指的不大便,不大便应当属于阳明。哪些症状是少阳病的特征呢?“胁下硬满”这是少阳经中有邪、少阳经气不利。

“不大便而呕”,那个呕吐,是少阳病,是胆热犯胃。你看看,又是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪,呕吐是胆热犯胃,是少阳腑有热,这是少阳病的特点,就是经腑同病。这个时候出现了不大便,这是兼有阳明燥热呢,还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道失润呢?在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况,一种情况是少阳兼有阳明燥热,一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达,肠道失润,也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便秘结,我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实的话,那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅,津液不能够输布下达,肠道失润的不大便,我们用小柴胡汤就可以了。这两者怎么鉴别,主要看舌像,“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结,只是三焦失畅,津液不能够输布下达,肠道失润,在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦,实际上畅三焦也是和少阳,津液能够输布,阳明病的这种不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话,这就是“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”用小柴胡汤为什么可以通大便?因为小柴胡汤有畅达三焦的作用,上焦通达了,上焦为水之上源,津液就能够得以向下输布,胃肠就能够得以滋润,所以说“胃气因和”,胃肠之气就达到了调和的状态,大便当然就解出来了,这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢?这就是上焦得通,上焦是营卫之气宣发的场所,上焦得通、营卫得布,营卫得以输布,营卫和,然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果,这就是小柴胡汤之所以可以通便,之所以可以解表,之所以可以和里,之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。

关于小柴胡汤的适应证,我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是什么概念,我们休息一会儿再讲。

表里之论、胆心之说甚妙!

少阳病—9 小柴胡汤(3)
第50讲小柴胡汤的适应证(3)、少阳兼证(1)

我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。

小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利,这部分内容我们已经讲了很多了。

小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。

第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的,也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。

小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢?这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用,用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的,因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和,又可以少阳不和兼有太阳不和,它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。

这是我们上次课所谈的内容。

下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证,是治疗阳微结。见于原文第148条,讲义的142页,“伤寒五六日,微汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结。”什么叫阳微结呢?从症状的描述来看,就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思,“结”就是郁结的意思,“阳”就是三阳,三阳气机的轻度郁结,“必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出,为阳微,假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢?就是三阴气机的郁结。

“假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号,“可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表,复有里也”之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。

我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”,一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候,病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现,为什么说这个“头汗出”是三焦热郁,我们后面还有一条,三焦热郁可以见到但头汗出,这个头汗出是三焦热郁,热郁在体内,它就不得向外发越,因此身上就没有汗。郁热上蒸,见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证,“手足冷”是阳郁于里,阳气郁于体内而不能外达于四末,这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥,阳气郁于体内而不能达于四周,所以手脚是发凉的。“心下满,口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位,所以少阳气郁的时候可以有心下满,后面我们还可以提到“心下支结”,那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢,它正是胆腑疏泄失调,胃气失和的表现。

所以“心下满”是邪在少阳经,“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结,应当是指的三阳气机的郁结,同时也指的大便的干结,所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细,这个沉细的并不主阴虚,它是主阳气内郁,气血内伏,所以血管细而不扩张,阳气内郁,气血内伏,伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话,“必有表,复有里也”,既然有太阳表的微恶寒,又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状,像头汗出,像心下满,像口不欲食,这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候,“可与小柴胡汤”,应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳,内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事,只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证,所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后,气机得以畅达。如果身上还不爽快的,这个时候不要再用药了。“设不了了者”,不了了就是不爽快,吃了小柴胡汤以后,身上还不爽快的,那就等着,因为上焦得通、津液得下、胃气因和,需要一定的时间,津液向肠道的输布需要一定的时间,身上还不爽快,暂时不要用药,等到津液能够输布了,肠道能够滋润了,“得屎而解”,大便通了,这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后,需要等待一段时间,不是说立竿见影就会好的。

下面就是作鉴别诊断了。“脉沉,也在里也”,由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细,沉是主气郁啊,阳气郁在体内,脉就沉。“阳微结”有脉沉,作鉴别的话,脉沉这也可以主里啊,所以他提出来“也在里也”。他有汗出,头汗出,能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢?汗出为阳微,把这个汗出解释成阳虚,如果是沉脉主里阳虚,汗出是阳不摄阴,你把前面的那个脉沉细解释成阳虚,把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢?那不就是纯阴结了吗?这个纯阴结就是三阴气机的凝结,其中特别是少阴气机的凝结为主。“假令纯阴结”,假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话,“不得复有外证”,那就不应当有外证,不应当有太阳病,“悉入在里”应当全是里证,“此为半在里半在外也”,可是上面的证候呢去是有一部分是表证,有一部分是里证。这个半在里半在外,是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处,《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里,把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》,他是不是根据了148条半在里半在外的这句话,我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证,有一部分是阳明里证,而不全部是里阴寒证,所以说它不是纯阴结。因此,“虽脉沉紧”,为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象,“不得为少阴病”,它不是少阴的纯阴结,它不是少阴病,“所以然者,阴不得有汗”,为什么这样呢?之所以这样,阴证是没有汗出的。“今头汗出”,现在呢,有头汗出,“故知非少阴也”,所以少阴病不见但头汗出,只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义,说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。

对于纯阴结来说,有人解释成纯少阴的气机的郁结,也有人解释成它属于三阴气机的郁结,以便和前面的三阳气机的轻度郁结,把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系,因为纯阴结就是阳虚为主,阳微结是三阳的气机郁结为主。

这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结,阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候,其中以大便硬为一个突出的表现,这又提示了小柴胡汤可以通大便。

我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的,你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤,一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥,舌面干,那你就用大柴胡汤;如果舌苔白,甚至水滑,那你不能够用大柴胡汤,只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证,在舌像上,我们就补充一个舌苔白,但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的,因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候,它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的,这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别,它不够黄,不够燥,而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。

这样的话,小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证,口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或者脉沉紧,或者脉弦细,舌苔白,这就是少阳经腑受邪,枢机不利的最主要的临床表现,主证、脉象、舌像都有了。

以上我们谈了小柴胡汤的适应证,在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病,在热入血室这个证候中,它也可以分成不同的类型,在治法上也不都是用小柴胡汤,因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论,所以小柴胡汤的最后一个适应证,治疗热入血室的问题,我们在这里暂时不讨论,等我们把少阳病的其他内容讲完之后,专门讨论热入血室证的时候,我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。

这样的话,小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。

下面98条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病,像胁下满而痛,像颈项强,但是它不是少阳受邪,而是脾虚湿盛,湿邪阻滞气机,或者说脾虚饮盛,饮邪阻滞气机。湿盛也罢,饮盛也罢,这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子,它有黄芩,苦寒的,对于脾虚湿盛、饮盛的,用了之后不仅没有疗效,可能会导致一些变证的发生,所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文,我们大家自己学,又给大家留一个作业,小柴胡汤的使用禁忌的98条原文怎么解释,自己看释义就可以了。

这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候用小柴胡汤治疗,我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍,小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。

下面我们看少阳病的另外一部分内容,我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉,它只是少阳病的兼证而没有变证,下面都是少阳病的兼证,都是以小柴胡汤为基础方。

我们现在还应当补充一个内容是,现在在临床上,小柴胡汤治疗什么病证?一个是治疗发热性的疾病,在《伤寒论》里,小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热,是个解热的很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病,都有用到过小柴胡汤的,而且疗效很好。

我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看我,说郝老师,小柴胡汤真是个解热的很好的方子,在临床上遇到多种的发热的病人,不管是高热还是低热,只要用的合适,它都有效果。

这是一类。

第二类用于治疗消化系统疾病,这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠,整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的,像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上,他当然主要用黄芩、柴胡,再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠,这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物,再加一些血分药物,像茜草、土鳖虫,抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎,刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果,这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的,经常在小柴胡汤的基础上加金钱草,加海金砂,加郁金,加鸡内金,这不就四金吗,金钱草、海金砂、郁金、鸡内金,这不就四金吗,它有利胆、催胆的作用,有消石化石的作用,甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常用到小柴胡汤,通过疏肝解郁,利胆和胃的方法,来达到缓解慢性胰腺炎的症状,改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎,你看小柴胡汤适应证或见证中可以有腹痛,甚至可以有下利,而它常常见到不欲饮食,它的适应证还见到喜呕,这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病,小柴胡汤用的机会很多。

第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用,通过疏肝解郁,通过疏利肝胆就可以调畅气机,气机调畅就可以调畅情志,所以用小柴胡汤治疗神经官能证,治疗精神抑郁证,治疗各种神经证,像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能证都有一定的疗效。

我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病,一类是发热性的疾病,一类是消化系统的疾病,一类是精神神经系统方面的疾病。

我们在讲小柴胡汤加减应用之前,先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。

原文267条,“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”它没有说是什么病,因为它放到少阳病篇,所以大家就认为这是少阳病,用过吐法,用过下法,用过发汗,用过火针。

对于少阳病来说,汗、吐、下、火针,这都是误治,误治以后出现了谵语,而柴胡汤的适应证没有了,“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病,或者说是小柴胡汤证,所以“此为坏病”,这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的,所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病,怎么去处理它呢?“知犯何逆”,你了解他用过什么样的错误的方法,“以法治之”,然后根据具体情况,按照一般的治疗规律和法则去处理它,“知犯何逆,以法治之”是太阳病篇第16条,“观其脉证,知犯何逆,随证治之“的简称或者说缩写。

应当说把267条放在这里,我觉得搁的地方不对,因为下面的这些证候呢,都还是少阳病,只不过是少阳兼证而已,没有少阳的坏病。但是我们放在这儿了,那我们就在这儿讲就是了。

少阳病—10 柴胡桂枝汤
第一个方证柴胡桂枝汤证。146条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒六七日的时候,正好是太阳病的自然病程结束了,邪气就会传经,传到哪一经呢,从临床症状来看,“发热、微恶寒”是邪气还在表,表邪生重不重呢,不重,只是微恶寒。“支节烦疼”,支是四肢,节是关节,烦是什么意思?心烦,四肢关节心烦,这话通吗?烦是什么意思?支节疼这个好理解。“烦犹剧也”,这个话不是我说的,而是《周礼》郑玄注,郑玄注的是《周礼》,郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”,烦在这种特殊的语言环境中,它不当心烦讲也不当发热讲,而当剧烈,当“很”“甚”来讲,所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛,这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢,会在太阴病篇遇到,在太阴病篇有“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈”。什么叫太阴中风啊?是太阴系统被风邪所伤,伤到哪个部位呢,四肢烦疼,四肢剧烈的疼痛,四肢和脏腑相比,它属于表还是属于里呢?当然属于表,所以脉应当是浮的,因为四肢是表啊。正气抗邪于表,气血浮盛于外,脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者,为欲愈”,轻取,脉由浮而转微了,提示了邪气退。阴涩,沉取,阴脉是沉取,沉取由涩脉而转长,阴涩而长,沉取由涩而转长,提示了里气的恢复。脉由浮而转微,由沉取由涩而转长,提示了邪气退而正气复,所以这种四肢烦疼可以自愈,这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈,你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗?太阴里虚寒它能够脉浮吗?所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候,它叫太阴病,它叫太阴中风。也就是说太阴中风,四肢烦疼,脉浮者,可以发汗,用桂枝汤。由太阴病的这两条,我们来体会146条的“支节烦疼”,应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。

这样的话,我们把发热微恶寒可以看成太阳表证,我们把支节烦疼可以看作是太阴中风,这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃,少阳热邪重不重?不重,只是轻度的呕吐,“心下支结”这是胆气内郁,因为少阳经的分支布于心下的,所以胆气内郁,气机不利,又是经腑同病。少阳邪气重不重?不重。所以这一条少阳邪气不重,太阳邪气不重,但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛,在《伤寒论》中把它叫做太阴中风,这个症状倒明显,所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题,也可以解决上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解,也可以解决太阳的问题,但它不能够解决支节烦疼的问题,所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方,这就是柴胡桂枝汤。

我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法,忽略了支节烦疼这个症状,只是说发热,微恶寒,支节烦疼,是太阳表证,说太阳表证不重,可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候,从来没有提到过四肢关节剧烈的疼痛,这个症状呀,这个症状甚至作为一个病人的主诉症状,你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗,所以不行。如果是太阳表证很轻的话,那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们前面还说了“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,你在这里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条,太阳、少阳的邪气都不重,只是因为有支节烦疼这个症状,光用小柴胡汤不能解决问题,所以必须要配合桂枝汤,因为桂枝汤它有疏通经络,缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉,它有芍药和甘草缓急止痛。

柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合,并且减少药量。桂枝一两半,这个方子是三次治疗量,一次是用了8克,黄芩用了8克,人参一次用了8克,甘草一次用了5克,半夏在一次用了8克,芍药一次用了8克,大枣一次用了两枚,生姜一次用了8克,柴胡一次用了20克。所以柴胡还是个主要药,尽管它没有写在第一位。要求以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,这是三次治疗量,不过我刚才念的剂量是一次治疗量,《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有,没有要求去滓再煎,所以它的主要目的不在于和解,凡是和解剂,都要求去滓再煎,这里的没有要求去滓再煎,它的主要目的不是和解,显然是通络止痛。

柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢?首先说,和小柴胡汤一样,各类发热性的疾病,伴有四肢关节剧烈疼痛的,光用小柴胡汤不行,要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病,又伴有痹证的,伴有关节疼的,用柴胡桂枝汤很好,这是第二类。第三类,精神神经系统的疾病。

在过去,门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。大夫,我这个疼你是摸不到的,一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到退上了。

捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。我说,那你这个病叫什么呀。她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。这个病当然中医书的没有,西医书上也没有,是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气,这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,我用疏肝的怎么能没有效呢?以后我就问刘老(刘渡舟),刘老说,嗨,这个方子最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以你光疏气,效果并不好,你应当加一些活络脉的药,那就是柴胡桂枝汤,很好。用柴胡桂枝汤以后,这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好,然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。

我们再分析柴胡桂枝汤这张方子,它里头有桂枝、甘草这一组药,这一组药是补心阳的,以柴胡为首的,加上辛温的生姜、半夏,它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人,我上上次课曾经提到过,他们的临床表现有三组症状,一组是情绪低落、精神抑郁,对许多事情丧失兴趣,活得没意思,自责内疚,食欲不振,体重下降,这是一大组症状,他也可以表现为全身重度的乏力,周身窜痛,莫名其妙的疼痛,思维迟钝,动作迟缓,或者多睡或者少睡,或者思维迟钝,或者思维激越。什么叫思维激越呀,脑子想起一件事情就浮想联翩,不能控制,直到想得心疼脑胀,仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态,而且这种病人还有个共同的特点,是晨重夜轻。早晨一醒来,全身重度的乏力,心情特别不好。他自己就说,我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界,我怎么没有睡死过去?到了傍晚的时候,病人身上轻快了,这种痛苦难耐的症状没有了。

精神抑郁证的病人自己非常痛苦,痛不欲生,可是到医院一检查,CT、B超、心电图,各种现代化的理化检查都没有发现,所以有的家属就特别恨他:你有病看病,你到底是什么病,医生都不知道你是什么病。

可是病人痛苦难耐,痛不欲生。

我观察到这些病人,他们常常有晨重夜轻的感觉,我想这是怎么回事,这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候,如果这个病人少阳胆气比较虚,无力生发,而早晨呢,又是五脏六腑的新陈代谢谢,开始由衰退转旺的时候,所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少阳一阳之气不足的时候,而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候,它无力支持,所以该生发的生发不起来,该疏达的疏达不起来,无力疏达,因此清晨就重,这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢,五脏六腑新陈代谢谢转衰落了,对少阳阳气的这种要求,少阳阳气支持的力度降低了,所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。

根据这样的一个规律,我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证,主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳,来助胆阳,助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用,桂枝、甘草本来是补心阳的,在柴胡的带领下它可以助胆阳,助胆阳阳气的生发。

但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结,由于少阳一阳之气不足,就导致了三焦气机的失调,痰饮水湿内生,特别是痰浊内生,上蒙神窍,这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因,因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行,所以才配合上温胆汤,就把它叫做柴桂温胆汤。

孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸,定志小丸治疗什么呢,治疗忽忽喜忘,说这个人就是忘事,记忆力减退,忽忽喜忘。

它还治疗什么呢,说朝发暮差,早晨发了,晚上好了;暮发朝差,晚上发了,早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗?

我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻,而是夜重晨轻,我就纳闷,为什么我分析时,少阳胆阳不足,该生发的时候生发不起来,应当是晨重夜轻,他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯,夜班电梯,他就阴阳颠倒,所以他发病也和别人不一样。

所以我们遇到这种情况,就把定志小丸也拿来,定志小丸由什么药物的组成的呢?人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤,用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气,用定志小丸,有党参、有人参、有茯苓,重证的病人我用人参,轻的病人我用党参,人参、茯苓这两个药是补气养心的药,茯苓有强心的作用,菖蒲、远志有除痰,宁神的作用,用温胆汤化痰浊,醒神窍。当然对一些失眠的病人,抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁,再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。

这些年来,我用这个方子大概用了二十多年,治疗精神抑郁证的病人大概上百例,重证的病人我也配合一些西药,抗抑郁药,这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。

西北电业局有一个科长得了精神抑郁证,那简直工作不能工作,他的领导不能理解,说你有病你就到医院看病,你给我说出你是什么病来,你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐,他痛苦呢又不能给领导说清楚,工作也做不下去,思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病,然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去,飞机掉下去,我就一了百了,一死一切都完了。他突然又想,我这个家伙太坏了,我一掉下去,这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生,就是这么一个心态。我见了他之后说,这种病只有聪明的人才得,治好了之后不留后遗证,不留价格缺损,你将来还有飞黄腾达的时候,还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能,你在安慰我吧。我说咱们拉钩,今后你要是飞黄腾达,你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤,现时也给他用抗抑郁的西药。他说,那你多长时间给我治好,我说三个月。三个月以后他上班了,但是三个月以后还得继续吃药,中药不再吃了,西药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会,到我那里说,郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。

他说我当时只认为您是安慰我,我根本不可能想象到我还能像过去那样敏捷,能够胜任工作,现在我真的达到了这个地步了,我真的非常感谢您,您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢,就是柴胡桂枝汤为基础方,再结合温胆汤,再结合孙思邈的定志小丸。

精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中,有少数的可能转化为狂躁。

精神躁狂证和精神分裂证不是一回事,精神躁狂证它的特点是情绪高涨,盲目乐观,每天高兴得不得了,思维敏捷、动作迅速。上课的时候,一句话在这边写,另一句话就跑到那边去了,动作特别迅速,自认为能力很强,盲目乐观,每天高兴得不得了,精力充沛,性欲旺盛,二十四小时不睡觉,那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的强者,也是精神躁狂证,精神躁狂抑郁证中的躁狂型,一旦遇到挫折情绪必然低落,然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中,这个病人突然睡觉少,精神亢奋,盲目乐观,狂妄自大,说起话来天下他最行,说我要当总理怎么样,我要当主席怎么样,那你就要小心,这可能是精神躁狂证的病人。这个时候,这些治疗抑郁证的药马上停掉。



关于柴胡桂枝汤,是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后,把它的剂量减少的一张合方。从《伤寒论》的原文来看,它治疗太阳表证又兼有少阳不和,太阳表证也不重,少阳不和也不重,所以是太少两证都轻的证候。所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来,减少剂量,来治疗这种证候。

可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过,说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,这样一个少阳和太阳同病的证候,专用小柴胡汤不就可以了吗,为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢?

最主要的是它有一个支节烦疼这个症状,支节烦疼就是四肢关节剧烈的疼痛,“烦犹剧也”,我上次课曾经提到过这个问题四肢剧痛的原因,这是一个什么证候呢?这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴病篇有太阴中风,四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后,它可以自愈。但是如果不能自愈的话,在太阴病篇,是用桂枝汤来治疗的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都轻,但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现,所以必须加上桂枝汤。因此,柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营卫、疏络止痛的效果。

那我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢?我们上次课曾经提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的,既有外感,又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候,治疗整个消化系统的病,小柴胡汤不是可以治疗整个消化系统的病吗,整个消化系统的病,像肝、胆、胰、胃、肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的疼痛的这种证候,比方说兼有痹证的,我们用柴胡桂枝汤,也是非常全适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的,比方说我们治疗风湿性关节炎,类风湿性关节炎这种痹证,或者甚至痛风又兼有气郁的,也可以用柴胡桂枝汤。

我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛,我们可以用柴胡桂枝汤。治疗精神抑郁证,我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外还有报导用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎,脂膜炎这种病以皮肤泛红,皮下有结节,伴有发热、怕冷、乏力,甚至是肢节酸疼,四肢关节酸疼。

这个病我只遇到过两例,第一例病人呢,我是无意识的用了柴胡桂枝汤,因为她有明显的气机郁结的情况,而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块,一个疙瘩一个块,她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现,又有四肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病,她也没有到西医的医院做具体的诊断。给她治疗之后,发烧退了,四肢关节疼痛缓解了,腹部皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫,她说这很可能就是一个脂膜炎。我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再有一个病人,他是西医明确诊断的,用柴胡桂枝汤也是有效的。

除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这个证候,我们前面曾经提到过在讲芍药甘草汤的时候,这种病人是四肢酸疼,其中尤其是两下肢酸痛,没地方待,没有地方搁,坐着不合适,躺着也不合适,甚至夜间彻夜不眠,中方把它叫做不安腿综合证,也有人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的,你可以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足,或者阳气不能通达的,你只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达,血虚失养,又有肝气郁结的,你就可以用柴胡桂枝汤。

我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性,没干什么活,腿就是酸懒疼痛,

怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤,用过桂枝汤,用过柴胡桂枝汤,主要根据辨证情况来用,都有一定的效果。但是这个病过上一个阶段,它容易反复,反复你再用这些方子还是有一定的效果。

关于柴胡桂枝汤,我们就介绍这么多。