万友生对厥阴病理论的继承和发展

厥阴病理论,肇始于岐黄,形成于仲景,发展于后世伤寒、温病学家,从理论到临床,均有丰富的内容。惜乎后世寒温分立门户,不相为谋,凡持伤寒阴阳六经说论厥阴病的,只是自限于《伤寒论》厥阴病篇,而难以明白晓畅,竟将持温病三焦、卫气营血说者大量有关厥阴病研究的成就拒之门外,坐令其成为“千古疑案”,使后学迷惑者久矣。万氏有鉴及此,从理论联系实际的原则出发,就临床之所见、所需,实事求是地对前人的研究进行了一番去粗取精,去伪存真的整理,提出了一个明确的厥阴病概念,并系统地论述了它的理法方药,以期有利于当今临床运用,从而提高其疗效,促进其理论的发展。


(一)从源到流,澄清面目

首先,从《内经》看:《内经》论及厥阴病的多篇中,应以《素问·热论》篇为主。其言曰:“今夫热病者,皆伤寒之类也……伤寒一日,巨阳受之……六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩……两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病……三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋、囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。”结合《素问·诊要经终论》篇“厥阴络者……甚则舌卷卵上缩而终矣”来看,显然,《素问》厥阴病的主症有二:一为昏厥,即上述“不知人”;二为痉厥,即上述“舌卷”、“囊缩”。其病所则落实在手足厥阴经脉及其所属的心包与肝,治疗仅有针刺的汗、泄两法,预后多归死亡。总的看来,《内经》奠定了厥阴病理论的基础,虽则简朴了些,但大体上把外感病最后陷入神昏痉厥的危重急症阶段归属于厥阴病这一点,迄今仍不失为正确。

其次,从《伤寒论》看:《伤寒论》厥阴病比较明确的概念有三:一是厥阴病乃外感热病的最后阶段,该篇放在六经之末,预后条文最多,立意十分明显;二是厥阴病主症是厥,这从该篇论厥条文所占比重之大可以看出;三是厥阴病阶段面临的生死预后,阳返则生,阳不返则死,这可从该篇55条原文中有25条是以厥热胜复来判断生死预后看出。其疑窦与不足主要是:厥阴病特征性临床表现不明。从《伤寒论》全书来看,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴五篇都是在继承《素问·热论》等篇的基础上加以发展,唯独厥阴一篇竟无只字言及上述《素问》厥阴病之症,这是不能不令人怀疑的。现在一般通行的《伤寒论》厥阴病篇共有55条,其中只有4条明文提到厥阴病,所述脉症又很简略,且未出方;其余51条大都是泛论厥、热、呕、利等文,《金匮玉函经》且把另列为“辨厥利呕哕病形证治”篇,置之于厥阴病篇4条之外。这就毋怪乎引起近贤陆渊雷在其所著《伤寒论今释》中发出了“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”的慨叹。但是,《伤寒论》厥阴病篇虽无上述昏痉明文,若能从其全书广泛深入地探索,仍然是有迹可寻的。如:太阳温病逆传厥阴,由于热闭心包,肝之阳风内动,而见热盛神昏鼾睡、语言难出、直视、瘛?;阳明病并厥阴,由于胃热上冲心包,引动肝之阳风,而见潮热、不大便、神昏谵语、循衣摸床、惕而不安、直视、脉弦;少阳病并厥阴,由于神魂不宁,而见惊悸谵语;少阴病并厥阴,由于密闭心包,肝之阴风内动,而见昏厥肤冷、躁无暂安时;以及脏结的痛引少腹入阴筋;阴阳易的少腹里急引阴中拘挛等,即其例证。由此可见,《伤寒论》厥阴病篇虽无昏痉之名,但从全书来看,却有昏痉之实。从而可知其厥阴病篇无只字言及上述《素问》“舌卷”、“囊缩”、“不知人”等厥阴病主症,竟然自食其在自序中“撰用素问九卷”之言,显然是有脱简的。惟因后世伤寒学家出于尊崇仲景,不敢稍越雷池,大都恪守一般通行的《伤寒论》厥阴病篇55条,随文衍义,虽亦言之成理,却难令人无疑,尤其是以上热下寒的“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔,下之利不止”为厥阴病主症,显然不符合伤寒热病按六经传变规律发展到最后阶段的厥阴病危急重症的临床实际,更难令人信服。至于以厥为厥阴病主症,虽似可从,但仅局限于肢厥(四肢厥冷)和体厥(通身厥冷),而未涉及到昏厥和痉厥,也难令人满意。其中厥热胜复虽有似于厥阴病特征性临床表现,但本症近今无人得见,只能存疑,未可曲解。又由于厥阴病昏痉主症不明,因而厥阴病的寒厥或热厥与少阴病寒厥或阳明病热厥的鉴别点也就不够明确,尤其在少阴病或阳明病并厥阴时,无法辨清病机重点是在厥阴,抑或在少阴或阳明,而难以作针对性的处理。《伤寒论》在这方面显然是有缺陷的,尤其是缺乏针对厥阴病昏痉的开窍熄风方药。

再次,从温病学说看:温病学家针对《伤寒论》厥阴病篇的不足,作了大量的补充。例如叶天士《温热论》开宗明义指出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”和《三时伏气外感篇》“风温者……治在上焦,肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血分亦伤”,以及吴鞠通《温病条辨》上焦篇太阴温病逆传心包、神昏谵语、舌謇肢厥条所注“厥者,尽也。阴阳极造其偏,皆能致厥,伤寒之厥,足厥阴病也。温热之厥,手厥阴病也。舌卷囊缩,虽同系厥阴现症,要之舌属手,囊属足也。盖舌为心窍,包络代心用事,肾囊前后皆肝经所过,断不可以阴阳二厥混而为一,若陶节庵所云,冷过肘膝便为阴寒,恣用大热。再热厥之中亦有三种,“有邪在络居多,而阳明证少者,则从芳香,本条所云是也;有邪持阳明,阳明太实,上冲心包,神迷肢厥,甚至通体皆厥,当从下法,本论载入中焦篇;有日久邪杀阴亏而厥者,则从育阴潜阳法,本论载入下焦篇”等,都对《内经》、《伤寒论》和《温热论》的厥阴病理论有所发展。这里有必要指出的是,吴鞠通对热厥理论的发展虽功不可没,但似乎手足厥阴分属阳(热)厥与阴(寒)厥,并以之为鉴别点大加强调,则有失偏颇,且不符合临床实际。因为寒厥证由少阴进入厥阴阶段时,也是既厥且昏且痉的。尽管吴氏热厥证中未提囊缩一症,但肝风痉厥瘛?则比比皆是,他自己就没有把足厥阴证排斥在热厥之外。显然这是吴氏智者之一失。

综观上述,不难澄清厥阴病的真面目,并作出如下结论:凡外感热病发展到最后阶段,邪闭心包,肝风内动,呈现神昏痉厥等危急重症的,就是厥阴病。


(二)寒温结合,证治详明
1.从太阳温病逆传厥阴和太阴温病逆传心包看:《伤寒论》太阳温病逆传厥阴,由于热闭心包,肝风内动,而现“身灼热”、“多眠睡、鼻息必鼾、语言难出”、“直视失溲”、“如惊痫时瘛?”等症。仲景已有明示,只是当时对此尚缺乏经验,未能提出方治,徒见其“一逆尚引日,再逆促命期”而已。温病学家对此则有突破性进展,如叶天士《温热论》,首先揭示“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的机理,吴鞠通则在《温病条辨》中详论其证治,如上焦篇说“太阴温病……神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”“大人者痫……热初入营,肝风内动,手中瘛?,可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角”的清宫开窍法和凉肝熄风法,更显然是对太阳温病逆传厥阴和太阴温病逆传心包证治的贡献。

2.从伤寒阳明病并厥阴和阳明温病热冲心包看:由于阳明胃络通心,与心包络(以至于肝)关系密切,所以阳明胃热太盛,可循胃络上冲心包,扰乱神明,甚至引动肝风,而见神昏谵语痉厥等厥阴证。这在《伤寒论》阳明篇和《温病条辨》中焦篇都是一致的。但伤寒学家治疗此证,只知攻下,不晓凉开,尚嫌不足。温病学家治此则较为全面,既不忘攻下,更重视凉开。如“阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚至通体皆厥,不瘛?,但神昏,不大便七八日以外,小便赤,脉沉伏。或并脉亦厥,胸腹满坚,甚至拒按,喜凉饮者,大承气汤主之。”“阳明温病,汗多谵语,舌苔老黄而干者,先与小承气汤。”“阳明温病,无汗,小便不利,谵语者,先与牛黄丸,不大便,再与调胃承气汤。”“阳明温病,下利谵语,阳明脉实或滑疾者,小承气汤主之;脉不实者,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。”“阳明温病……神昏谵语者,安宫牛黄丸主之。”“阳明温病,下之不通,……邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之”等,即其例证。由此可见,阳明温病并入厥阴的治法,不仅有专主大、小承气攻下的,也有专主牛黄、紫雪凉开的,还有先与牛黄凉开,而后与调胃承气攻下和以牛黄凉开为主而兼与大黄攻下的,必须根据其病情矛盾的主次方面不同,而灵活地掌握运用。这也显然是《温病条辨》对《伤寒论》阳明病并厥阴的更为深入的发展。

3.从伤寒少阴病并厥阴和温病少阴病并厥阴看:由于少阴心肾和厥阴心包络与肝关系极为密切,故其为病常互相影响,或由彼而及此,或由此而及彼。但从伤寒热病六经传变规律来看,则是少阴在前而厥阴在后的。所以《伤寒论》根据《内经》六经传变次序而以厥阴病篇殿其后,《温病条辨》下焦篇首先提出少阴温病治宜育阴潜阳法,方用加减复脉汤的阴虚阳亢证,是由“邪在阳明久羁”发展而成,显示了阳明胃土燥伤少阴肾水,由中焦传至下焦的病机;然后提出由于阴虚阳亢,水不涵木,以致肝风内动而发展成为厥阴温病治宜滋阴熄风法,方主大定风珠(即由加减复脉汤方加三甲、五味子、鸡子黄组成)的阴虚风动证。由此可见,厥阴病确是伤寒热病六经传变的最后阶段。有人认为,上述看法只适宜于下焦温病,而不适宜于上焦温病,因为温病以上、中、下焦相当于病程的初、中、末期的缘故。其实这并不是绝对的,就上焦温病而言,虽然温病多起于上焦太阴肺卫分,并常顺传至中焦阳明胃气分,但是由太阴肺逆传至厥阴心包营血分甚至引动肝风的,则又属于卫、气、营、血病程的最后阶段,不能简单而机械地把温病的上焦完全等同于病程的初期。下焦厥阴温病也是以昏痉为主症的,这可从其“痉厥神昏,舌短烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄、紫雪辈开窍搜邪;再予复脉存阴,三甲潜阳”条及其注解“痉厥神昏,舌謇烦躁,统而言之为厥阴证。然有手经、足经之分:在上焦以清邪为主,若邪尚有余,必先以搜邪”中很清楚地看得出来。这是就厥阴热化危证而言,至于厥阴寒化危证,同样是以昏痉为主症的。如《伤寒论》所谓“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此名藏厥”和“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死”两条,是即厥阴寒化危证的例证。尤其是前条,可以说是厥阴寒化危证的主文,因为伤寒脉微而厥,本属少阴之阴盛阳衰,当用四逆汤以急温之;由于延误失治,至七八日而现通身肤冷、手足躁无暂安时之症,这是少阴病陷厥阴的寒化恶候。从《素问·刺热》所谓“肝热病者,小便先黄,腹痛,多卧身热,热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁不得安卧”来体会,既然肝热的手足躁不得安卧,必身热而小便色黄;那么肝寒的手足躁无暂安时,就必身寒而小便色白。至其“热争则狂言及惊”,则显然包含有昏痉在内。并可推知厥阴“藏厥”的手足躁无暂安时,亦必包含有昏痉在内。因为不仅热闭心包,肝之阳风内动,可以出现昏痉,寒闭心包,肝之阴风内动,亦可出现昏痉之故。本条还可与“少阴病,吐利,躁烦四逆者,死”条合参,从其“躁烦四逆”轻于本条“肤冷”“躁无暂安时”来看,可见仲景对厥阴“藏厥”不出方治,实不言而喻,故后世注家多云不治。但从“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”条来看,又未尝不可试用通脉四逆汤合吴茱萸汤,并适当加入温热的开窍熄风药以抢救之。这里有必要强调的是,外感病的厥阴危证,大都包含着少阴阳盛或阴虚,阴盛或阳虚的病理基础在内。即:厥阴热化危证(如热闭心包或水不涵木而肝之阳风内动的昏痉等症)是在少阴阳盛或阴虚的病理基础上发展而成;厥阴寒化危证(如寒闭心包或水助木邪而肝之阴风内动的昏痉等症)是在少阴阴盛或阳虚的病理基础上发展而成的。


(三)古为今用,推陈出新

在了解了前人对厥阴病的研究成就与不足之后,摆在我们面前有待解决的问题就提出来了:厥阴病的实质是什么?其主要病证、病机怎样?临床如何治疗?预后怎样?“七五”期间,我们对流行性出血热这一急性传染病进行了临床研究,共观察治疗400余例,其中10%以上出现了痉厥神昏的厥阴病症,中医组病死率仅3?66%,西医组为10?71%(P<0?01)。对厥阴病有了一些感性认识,取得了一些第一手临床资料。现仅以此为例,就上述问题提出以下看法,供同道参考。

1.厥阴病的实质:是外感热病的最后阶段,是手足厥阴经脉及其所系脏腑的病理变化。
对此,古今研究看法大体一致。

2.厥阴病的主症:是神昏痉厥。吴鞠通在自注《温病条辨》下焦篇18条时指出:“痉厥神昏,舌謇烦躁,统而言之,曰厥阴证。”临床实践也完全证实:外感热病最终阶段总是陷入昏迷状态的。热证如此,寒证亦无不如此。病在少阴,神志尚清,进入厥阴,就神志不清了,而一旦陷入厥阴,往往救治极难。因此,我们在出血热的临床工作中,特别强调注意“先兆厥阴证”,即观察患者的神志与体征。只要患者烦躁甚,或语言不便,舌体欠灵,或白日嗜睡,错语(如答非所问),或夜间多梦呓、谵语,或偶见无意识动作,等等,均应看作疫邪将要进入厥阴的先兆,必须及时开闭驱邪,扶正固脱,阻断其向厥阴发展。这一措施,有效地防止了病情的恶化,使许多病人避免了进入厥阴阶段。

3.厥阴病的病机:是阴盛阳竭或阳盛阴竭或阴竭阳脱。吴鞠通在自注上焦篇17条“邪入心包,舌謇肢厥”时指出:“厥者,尽也,阴阳极造其偏,皆能致厥。”译成白话就是说:“厥阴是三阴之尽,阴盛阳竭固可为寒厥,阳盛阴竭亦可为热厥。”把厥阴病病机阐述得何等地精确!至其来路,寒厥证可由少阴寒厥发展而来;热厥证如《温病条辨》所述有三焦之分:上焦由温邪“逆传心包”所致,中焦由“阳明太实,上冲心包”而成,下焦由手少阴证“日久邪杀阴亏”所致;阴竭阳脱证则多由热厥转为寒厥而成。在出血热的临床治疗中,上述各证均可见到。如休克期有疫邪直中少阴的阴盛格阳证,若救治不及,一二日即由淡漠→烦躁→恍惚→躁扰→神昏而陷入厥阴寒厥死亡;有起病二三日即疫邪逆传心包出现高热、昏迷、谵语、躁扰、出血、尿少的厥阴热厥证(发热与休克、少尿三期重迭),若入院太迟,厥阴证悉具,亦多归于死亡;亦有病至七八日(少尿期),邪热与瘀血、水湿内结阳明胃肠,二便不通,势成关格,延至二三日,瘀热内闭心窍,出现谵语、躁扰、神昏的厥阴证者,若能积极地通泄瘀热水邪,以解阳明之结,开厥阴之闭,扶正驱邪以宣畅三焦气机,尚有希望挽救,否则,亦难免一死;还有病至十余日,尿毒症不解(少尿期或多尿前期),瘀热水内结,阴液大量耗伤,正气日见亏竭,渐至极度衰竭,体温不升,演成阴竭阳脱证而亡者。

4.厥阴病的治疗:从目前临床水平来看,厥阴证悉具时,即使集中、西医学之长,亦难以救治。因而,加强对前述“先兆厥阴证”的预防性治疗(也可说是“截断疗法”)是救治成功的关键。要做到及时治疗“先兆厥阴证”,除对厥阴证的先兆临床表现要有细致的观察、高度的警惕性外,还要对厥阴病的病机发展趋势有足够的了解。“先兆厥阴证”的治疗原则有二:辨证论治与中西医结合。具体运用如下:

(1)先兆厥阴热厥证:除上焦热病“逆传心包”的先兆不甚明显,往往措手不及之外,中、下二焦阳明、少阴热厥转成厥阴热厥者,均有一个渐进过程,先兆症状完全可以把握。治疗原则是:救阴津、开热闭、熄阳风。首重驱邪开窍。应在当用方药中,因闭窍之邪的不同,加用不同的开窍熄风药。如热闭选用清开灵注射液(北京中医学院附属实验药厂制)或牛黄醒脑静注射液(上海产)加入当用液体中静脉推注或点滴,能口服者可用“三宝”;瘀热闭选用神农33号注射液(天津危重急症研究所研制)静注或犀珀至宝丹微丸(江西中医学院研制)口服;湿闭选用玉枢丹或苏合香丸口服等。在中医增液针、养阴针(重庆中医研究所研制)等大输液尚未推广使用之前,西医大输液亦有救阴之功,应结合使用(临床实际已普遍使用)。若有气阴两亏证,宜用参麦注射液(四川雅安制药厂产)加入液体中静滴,益气养阴救脱之力甚强,邪实而正虚甚者用之,无助热恋邪之弊,有扶正固脱以利上述祛邪药发挥作用之功。

(2)先兆厥阴寒厥证:常由少阴寒厥恶化而来。在阴盛格阳或戴阳时,往往伴见神志恍惚或无意识扰动等厥阴先兆症状。治疗原则是回阳救逆,开寒闭、熄阴风。首重破阴回阳。可选用参附注射液(四川雅安制药厂产)、参附青注射液(上海中医学院附属曙光医院研制)加入液体中静注,或合用大剂通脉四逆加猪胆、人尿、葱白等。据我们的体验,上述方药犹有难为力者,建议起用生附子制剂,如北京中医学院研制的“心脉灵”注射液(通脉四逆汤的新剂型),静脉给药,或可担此重任(此药惜乎尚未能生产)。

(3)先兆阴竭阳脱证:比之前两证,更有一个渐进过程,可行未雨绸缪之计,将上述二证治法综合起来,辨证治之。

(4)厥阴病的预后:两句话:“阳复则生,阳绝则死”,“留得一分津液,便有一分生机。”前者是对寒厥而言,后者是对热厥而言。后世把《伤寒论》厥阴病篇诸多厥热胜复原文理解为厥阴阴尽阳生,阴阳进退之机。即一阳得生则厥少热多而愈,阴尽而阳不生则厥多热少、一蹶不振而亡。证之临床,病至厥阴,心、脑、肝、肾、阴、阳、气、血、津、液皆病,救治为难,死多生少,不死即生。而始终不死的原因,有赖于阴阳相系一线,未致离决。

随着中、西医学对危急重症研究的逐渐深入,厥阴病的理论与临床必将得到较大的发展。其中至关重要的是:①中医深入厥阴病临床,取得大量第一手资料,是发展厥阴病理论与临床的基础;②大力开展急救中药的剂型改革,让中医用上可供辨证运用的系列静脉用中成药,是使厥阴病的治疗获得突破的关键。