中风一例
2011-01-05 00:27 14楼
拙作如下:
怀疑脑血管病变怎么办?
(文章来源:《健康报》发布日期:2009-04-01)
金 栋 河北省河间市人民医院
我院接诊了一名58岁的男性患者,经头部CT检查,患有左侧基底节区脑出血。在询问病史中,得知该患者因右侧面部和上、下肢麻木无力,3天前去当地乡镇卫生院就诊,被医生按脑梗死给予输液治疗,症状加重。再问病史,原来该患者有既往高血压病史10多年,1年前曾有类似症状,当时头部CT检查诊断为基底节区腔隙性脑梗死,经输液治疗后症状消失。因而,此次患者又出现同样症状时,当地卫生院未再做头部CT检查,而是直接按脑梗死给予治疗。但为何这次成了脑出血?患者不解,卫生院的医生也不明白。在给乡村医生的培训中,笔者发现他们也遇到过类似的问题。笔者的建议是,遇到疑似脑血管病变的患者,最好先做头部CT检查。
小量脑出血易误诊为脑梗死
急性脑血管病又称脑卒中,也叫中风病。该病临床分为两大类,一类为缺血性脑血管病,如动脉硬化性脑(梗死)血栓形成,脑栓塞;另一类为出血性脑血管病,如脑出血、蛛网膜下腔出血等。通过临床表现,有时很难区分二者。譬如,小量脑出血,亦被称作出血性腔隙综合征,因出血量少,病灶局限,对周围脑组织损害轻,所以症状轻微。此时如果不做头部CT检查,最易误诊为(腔隙性)脑梗死。
出血性腔隙综合征病人多数有高血压病史,特别是高血压性小动脉病变(脂质透明样变),导致脑深部穿支动脉系统发生硬化。这种病发展下去,既可以引起穿支小动脉阻塞,以致发生腔隙性脑梗死,也可因破裂、渗血而引起小量脑出血,从而导致出血性腔隙综合征。这时,因出血量少,血肿未破入脑室系统或蛛网膜下腔,也未累及网状结构与上行网状激活系统,所以患者一般既无意识(神志)障碍,也无头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,以及颈项强直等脑膜刺激征。
因此,高度怀疑患者有脑血管病变时,在条件允许的情况下,应该先让患者做头部CT检查以明确诊断,而不是先行治疗,因为二者的治疗方法不一样。
小量脑出血有五种表现
基层医生在接诊疑似脑血管病变的患者时,可以根据以下临床症状,初步判断患者患的是小量脑出血即出血性腔隙综合征,而非(腔隙性)脑梗
。
⑴单纯运动性轻偏瘫 表现为一侧面部、上肢与下肢无力,并非单瘫。
⑵单纯感觉性障碍 表现为一侧面部、上肢与下肢感觉异常(如麻木),或感觉减退、消失(如无感觉、不知痛痒),一般无运动障碍。
⑶共济失调性轻偏瘫 轻偏瘫通常以下肢为重,上肢较轻,同时伴有同侧偏身共济失调,也是下肢重于上肢,或偶有偏身感觉异常、轻度感觉减退。
⑷构音障碍、笨手综合征 表现为说话含糊不清,呐吃,面肌无力,吞咽困难,手略显笨拙,难以完成精细动作,一般不伴上下肢明显无力或共济失调。
⑸感觉、运动性双重障碍 表现为既有一侧面部、上肢与下肢无力,又有同侧偏身感觉异常与减退,不包括那些神经障碍仅累及面部与手或者手与下肢者。
由此可以看出,单纯凭脑血管病变症状轻微而按脑梗死治疗时,有时会出现误诊和误治。基层医生不能根据以往经验而按脑梗死先行治疗,经验有时会失准,终不如仪器检查明确。只有进行头部CT检查,才能明确诊断。
小量脑出血的治疗原则与高血压性脑出血治疗原则类似,但无需大量、长时间使用脱水剂。还应提醒的是,患者平时应注意控制高血压,这是预防脑出血的有效措施。
愿与先生相互交流、探讨学习。
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先生说道:“在这期间如能及时正确用药,是可以立即阻止中风病对人体的继续伤害。若此时去等那些影像学检查结果,是会错失宝贵的用药时间。(影像学检查等稳定后再做不迟)”
请看拙作:脑CT无异常,也有可能是脑卒中
(文章来源:《健康报》发布日期:2010-02-09)
金 栋 河北省河间市人民医院
患者,张某,男,38岁,突发言语不利伴右侧肢体无力10小时就诊。经头颅CT检查未见异常。既往高血压病史多年,未规范用药,就诊时测血压为170/110mmHg.,建议住院治疗。病人因自己感觉症状轻微、年轻,而头CT又未见异常,所以强烈要求回家治疗。回家后按“脑梗塞”在本村输液治疗。第2天,症状加重,出现完全性失语,右侧肢体完全瘫痪,上下肢肌力0级,肌张力低等症状和体征,后经头CT、MRI检查报告:左侧基底节区脑梗死,住院治疗。
该病人属于典型的进展型(进行性)卒中病例。进展型卒中,属缺血性卒中,指初发症状轻微,病情不断进展,并逐渐加重,可持续2～3天,或一周左右达到高峰,最后出现完全性卒中。据不完全统计,在缺血性卒中里,进展型者占20%～30%以上。
头颅CT在当时为什么没有异常发现?这是因为虽然病后6小时,缺血区逐渐出现脑水肿,12小时以后即有脑组织坏死,但无论肉眼或头颅CT检查难以与正常脑组织区分,所以脑梗死在发病后第一天即24小时以内,头颅CT可无异常发现。在24小时以后,脑梗死区域内才出现低密度病灶阴影。因病人急性起病,已经出现神经功能缺损综合征,如言语不利、肢体无力等,虽头颅CT未发现异常病灶,检查阴性也有临床意义。可以帮助排除了脑出血与脑占位,这样该病人自然就属于缺血性脑卒中了。发病后到底是不是进展型卒中,很难正确预料,只能通过临床观察治疗后得知。而通过临床观察发现,即便是这种病人在当时住院规范治疗,有时也很难控制住病情进展。