腰椎间盘突出症诊疗规范

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出,压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征,是临床的常见病、多发病。多见于20~50岁的青壮年,男性多于女性,其发病部位以腰4~5之间为最多,腰5骶1之间次之,其他部位较少见。

【病因病机】

本病由于腰椎间盘的退变与损伤,导致脊柱内外力学平衡失调,使椎间盘的髓核自破裂口突出、刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引起临床症状。

人体青春期后,各种组织即出现退行性变化,其中椎间盘的变化发生较早,主要是髓核脱水,椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次的反复的不明显的损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出,髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍,如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。

【临床症状】

1.腰痛和下肢放散痛: 腰部反复疼痛,逐渐向一侧下肢沿坐骨神经分布区域放散,严重者不能久坐久立,翻身转侧困难,咳嗽、喷嚏或大便用力时,因腹压增高而疼痛加重。

2.压痛、叩击痛:在腰4~5、腰5骶1或腰椎3~4棘突间有局限性深压痛,按压痛点或叩击腰部,腰部疼痛并向下肢放散。

3.腰部活动障碍:腰部各方向活动均受限,以后伸和前屈明显。

4.腰部畸形:脊柱可出现侧弯、腰椎前凸增大,腰椎曲线变平或倒转等改变,以脊柱侧弯最多见。

5.病程较久或神经根受压严重者,常有患侧下肢麻木,患肢怕冷,中央型髓核突出可见鞍区麻痹。

【诊断】

(一)专科检查

1.压痛、叩击痛:在腰4~5、腰5~骶1间隙、棘突旁有明显压痛,用力按压或叩击痛处时,可引起下肢方放散痛。

2.腰部畸形:多数患者可有功能性脊柱侧弯,腰椎生理前凸减小或消失等症状。

3.直腿抬高试验及加强实验阳性、拇指背伸及跖屈力减弱、屈颈试验阳性,挺腹试验阳性,下肢后伸试验阳性,减反射及皮肤感觉改变。

(理化检查)

正侧位X片,可见脊柱侧弯,椎间隙变窄,椎体边缘唇样增生,但X线征象不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,可借此排除腰椎结核,骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等疾患。

重症患者或不典型的病例,在诊断有困难的时候,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和核磁共振扫描等特殊检查,以明确诊断及确诊部位。

【鉴别诊断】

1.急性腰扭伤:有急性外伤史,多突然发病,腰痛疼痛一般较剧烈,部位较局限,且有局部肿胀,有臀部及下肢的牵扯痛,腰不能挺直,活动困难,但无沿坐骨神经分布区的压痛,无肢体感觉异常,无腱反射异常、直腿抬高试验阳性。

2.慢性腰肌劳损:长期反复发作的腰背部疼痛,呈钝性胀痛或酸痛不适,休息或适当活动后症状减轻,劳累、天气变化则症状加重,腰部活动基本正常,不耐久坐久站,不能胜任弯腰工作。

3.梨状肌损伤综合征:大部分患者有外伤史,臀部深层疼痛,逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放散痛,在梨状肌处可触及条索状改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。患侧下肢直腿抬高试验在60°以前疼痛明显,超过60°时疼痛反而减轻,梨状肌紧张试验阳性。

4.增生性脊柱炎:一般发病年龄大,病程缓慢,早期症状腰部僵硬酸痛,不能久坐,晨起症状较重,稍活动后症状减轻,疲劳后症状又加重,腰椎生理曲度减小或消失,弯腰受限。下肢后伸试验阳性、直腿抬高一般正常。影像学检查可见脊椎增生,脊椎生理曲度改变。

【推拿疗法】

治疗目的:增加局部组织痛阈,改善腰肌高张力状态;降低椎间盘内压力,增加盘外压力,促使突出物还纳,为纤维环的修复创造条件;改善突出物位置,缓解神经根受压状态,加强气血循行,促使神经根及周围软组织水肿的吸收。

治疗原则:舒筋通络,松解粘连,理筋整复。

治疗部位:以腰臀部,下肢后外侧为主要治疗部位,配合压痛点、肾俞、大肠俞、承扶、殷门、腰阳关、环跳、委中、承山、阳陵泉等穴位。

治疗手法:滚法、揉法、点法、拔伸牵引,抖法、扳法、擦法、叩击等手法。

治疗方法:

1.滚、按揉、弹拨法+施术于阿是穴、肾俞、大肠俞、秩边、关元俞、第三至第五腰椎夹脊等。

2.按揉委中、环跳、阳陵泉等。

3.双手掌有节律地按压腰部病变节段(患者呼气时按压而吸气时放松)。
4.腰部病变节段边用滚法边配合下肢后伸和内收外展等被动活动。
5.腰部施行改良斜扳法(侧卧位患侧在上,屈曲上位下肢,医生一手置于患者肩部,另一手置于患者腰部或腰骶部,并轻缓地转动腰部,幅度由小渐大且使病变节段处于扳动的支点,当腰部转动到一定幅度和角度时,只需轻轻用力相对扳动该病变节段)。另可用坐位旋转复位法、腰部后伸扳法等腰段脊柱整复手法。
6.强制直腿抬高足背伸法施术3~5次。
7.擦腰骶部、腰部、八髎、透热为度。

【随证加减】
(1)剧痛者,点按委中等穴。
(2)有外伤者,擦腰部腰骶部并配合热敷。
(3)有寒湿者,加强腰和下肢弹拨并配合热敷。
(4)肾虚者,按揉肾俞并加强擦肾俞、命门和八髎穴。

【疗效标准】

1.腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,腰部及下肢功能基本恢复正常。

2.好转:腰腿痛减轻,腰部及下肢活动功能改善。

3.未愈:症状、体征无改善。

【预后】

本病病情容易反复,推拿治疗效果明显,配合理疗及功能锻炼,增加腰部肌肉力量,可获得较好疗效。

【注意事项]

1.治疗前需要明确诊断、排除骨、关节疾病及推拿禁忌症。

2.治疗期间,患者宜卧硬板床休息,并注意腰部保暖。

3.腰椎间盘突出症中央型,推拿治疗操作时要慎重。

4.患者尽量避免弯腰活动,可用腰围保护腰部。