金寿山治疗尿毒症验案

选自(老中医临床经验选编)

曹某,男,45岁,干部。
简要病史:患者有慢性肾炎史十余年,近六、七年来尿检以蛋白尿为主,++--+++,伴有颜面部及下肢浮肿,有时也有肉眼血尿,后因氮质滞留(肌肝:4.7毫克%,尿素氮;39.5毫克%),曾三次入院治疗。经用强的松、消炎痛、环磷酰胺和中草药治疗后,浮肿基本消退,氮质滞留减轻,尿蛋白减少而出院。近一周因感冒发热浮肿加重,尿量减少,一天仅50一60毫升,经用速尿治疗,尿量仍少,即去上海xx人民医院急诊。经化验:尿素氮:115.6毫克%,二氧化碳结合力:18.8毫克体积%,尿蛋白+++,红血球++,白血球:++,管型:1—2/Hp,即用利尿、氯霉素等药观察治疗,尿量仍少,浮肿明显加重,遂于1977午1月6日收入病房。
治疗经过;入院后,浮肿明显,原少,尿素氮上升到126毫克%,贫血,尿蛋白上升,低蛋白血症,呈现代谢谢性酸中毒,先用大剂量利尿药以及环磷酰胺、激素,纠正酸中毒,并用和胃降逆,温肾利水的中草药,尿星—度增多一些,精神略有好转,但是浮肿更为明显,后来尿仍少,腹水+ ,球结膜水肿明显,血压升高,未能进食,恶心呕吐,大便次数多,稀水样,入院后一直处于嗜睡状态。于1月27日金老师应邀去会诊,通过辨症,采取中药温肾健脾,利水豁痰开窍,服药三剂后,尿量增至一天有l050毫升,呕吐停止,胃纳好转,血压降到150/80毫米汞柱,神志完全清醒,不复嗜睡。在此基础上,中药继续服用,该院并加入白蛋白以及小剂量的强的松、速尿、环磷酰胺,尿量增加到每日2000毫升左右,浮肿逐浴消退,尿素氮从1J26毫克%下降到76毫克%,肌酐从11.5毫克%下降到5.5毫克%,24小时尿蛋白从8克%下降到3克%,精神甚佳,症状明显改善,于1977年4月5日出院。其间曾一度出现精神狂躁,用黄连温胆汤和泰尔登很快得到控制,现将中医辨症施治的过程整理如下:

中医辨症;
切诊:1977年1月27口。肺失通调,脾失健运,肾失气化;水气不得敷布,湿浊内蕴,上逆则面浮、咳喘痰多而粘,中阻则腹膨呕逆不食,下注则足肿而大便溏泄;气化不行,尿少尿闭,但欲寐,鼻有鼾声,舌淡苔白,脉弦滑此一派阴寒内盛,邪盛正虚之象。邪盛者,水湿成毒,弥漫三焦,泛滥内外;正虚者,阳气虚衰,气血精微无以化生,元真已有散脱之险,急于温肾健脾以治其木,豁痰开窍以治其标,益火之源以阴翳,助阳之气而利小溲,小溲得通,自有生机。药用:
苍白术(各)三钱 炮附片三钱(先煎) 生姜二片 猪苓五钱茯苓五钱 黄芪五钱 五味子一钱五分 石斛四钱 麦冬三钱 大腹皮五钱 乌药三钱 葛根五钱 藿香三钱 冠心苏合丸一粒(另吞) 六剂
二诊: 2月3日。前方服三剂后,症情就减,神志巳清,小溲巳多,水湿渐化,痰浊亦少,面目下肢浮肿渐退。邪有稍敛之势,正有渐复之机;大便仍溏为脾虚不健,咳嗽有痰系肺失清肃,腹仍膨隆乃气化不复,舌淡苔净,脉滑带数,仍当温阳益气,健脾利水。
苍白术(各)三钱 炮附片三钱(先煎) 猪茯苓((各)五钱 生黄芪五钱 五味于一钱五分 川石斛四钱 大腹皮四钱 乌药三钱 姜半夏三钱 陈皮三浅 桑白皮四钱 车前于五钱(包) 山药三钱七剂
三诊: 2月l0日。湿浊内蕴,郁而化火,扰乱心神,神不内守,狂乱不安,言语错乱,大喊大叫,打人骂人,舌苔黄,脉象弦滑数,药随证变,当与泻火解毒,佐以安神。
黄连一钱 陈胆星二线 半夏三钱 茯苓四钱 枳实二钱 制军二钱 陈皮二钱 远志一钱 天竺黄三钱 车前草五钱 竹茹四钱六剂
四诊:2月24日。上方配合西药泰尔登,服三剂后,精神症状好转,腹泻巳止,尿量也增多到2000毫升左右,但停中药一周来,尿又减少,汗多,脉弦滑,舌淡,变证已除,仍兴治本。
用初诊之方去藿香、石斛、冠心苏合丸,加煅龙骨一两六剂
五诊:3月3日。神志清朗,小便量多,便溏渐止,腹部膨隆渐消,惟见咳嗽痰多气急,舌谈苔少,脉象滑数,脾肾虚衰之象稍复,肺失肃降之令未行,仍当温肾健碑以图根本,利水祛痰而消余证。
苍白术(各)三钱 炮附片二线(先煎) 生姜二片 猪茯苓(各钱) 生黄芪五钱 五味子一钱五分 麦冬三钱 石斛四钱 大腹皮四钱 杏仁三钱 乌药—钱五分十四剂
六诊; 4月5日。小溲持续增多乃湿毒有去路,便溏渐止为脾土健运正,精神振作,是元真恢复之象,舌谈苔少,脉滑数,因要出院,拟上方加减,健脾益肾以巩固疗效。并嘱门诊随访。
苍白术(各)三钱 炮附片三钱(先煎) 猪茯苓(各)三钱 生黄芪五钱 大腹皮四钱 山药三钱 益母草一两 白茅根五钱 芡实三线 泽泻三钱十四剂
按;1.尿毒症在祖国医学理论里散见在“癃闭”“关格”“小便不利”“水气”“虚劳”等证候门里。该患者在中医会诊时,表现出“脉微细,但欲寐”之危象。犹如《证治汇补》中所述: “既关且格.必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭绝,一旦即死,最力危候。”
2.金老师认为本案取得疗效效的第一点是针对“阴阳闭绝”的表现。病人但欲寐,鼻有鼾声,一派阴寒内盛之象,治以温化之剂,离照当空,则阴霾自救;并采用芳香开窍一法,取冠心苏合九、藿香来治疗。冠心苏合丸原用在冠心病中胸阳闭塞,脉络不通,借用之取其芳香通窍之功,霍香用之则取其芳香化浊之力;阳气得开,则浊阴自降。从服药三刘,患者之嗜睡症状渐失,精神振作,可见开窍之品,并非虚没。另外要说的是用上述两种药来开窍,外加葛根升阳,因为阴阳闭绝则浊邪壅塞三焦,正气不得升降,少便不通。清升则浊自降,利水之药虽然不多,小便却得到畅通,呕吐亦止,以前也用过温肾利水之药而取效不显,关键可能在这里o
3.金老师又认为本案治疗取得有效的第二点就是益气健脾药中加入养明增液之品。患者开始表现一派脾肾阳虚之象,有阳气衰败之兆。当然取附子、生姜、苍白术、黄芪等药是乃常法,此四味药为温通阳气所设。但本病小便闭塞,有其阳气不通,气不化水的一而,也有其久病阳虚及阴,阴液亏损,水液无源而出的一面,故用麦冬、五味子、石斛养阴增液,促其阴生阳长,气化下行,则有水液变化小溲而出,最后阴阳得通,小便得利。从用药前小便仅50一60毫升,到服药三剂后即增到l000毫升,以至多达2000毫升,足可说明用药是对症的。‘
4.患者在治疗过程中,一度出现精神症状,从现代医学观点解释可能是氮质滞留所致。中医则认为湿浊蕴结成毒,郁而比火,扰乱心神,急则治标,采取黄连温胆汤配合西药泰尔登治疗,很快控制症状。虽属反复,但从中医观点来看,证情却从阴出阳,与嗜睡不能相比。至于其本质仍为虚寒,故再续用温肾健脾利水化痰方法来治疗,从而稳定病情,得到好转而出院。
5.本案三诊和六诊由沈庆法医师代诊,四诊由吴文鼎老师代诊,其余由金老师诊治。(本案系沈庆法整理)
随访结果;该病人于6月间病情突然恶化,即送医院抢救无效而死亡。可见此病已到阳亡阴竭的地步,医药仅能使其转危为安于一时,最后仍不免于“阳阴离决,消气乃绝”。