《金匮》寒疝病与急性肠梗阻

杜雨茂

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇论述寒疝病共十二条,用方七首。按其病情及证治约可分为三类:一、寒实内结;二、血虚有寒;三、阳虚寒凝。前二者用方各一首,后者用方五首。可见阳虚寒凝证病情复杂,且 临床较其他两类为多见。

本篇所论述的寒疵与疝气不同,它是一种以脐腹疼痛、甚至寒凝气滞腹内结块、出冷汗、手足逆冷,脉弦紧为主证的“急性阴寒性腹痛”。其中阳虚寒凝证的一些条文在叙证上与西医学急腹症中“急性肠梗阻”的痛、呕、胀、闭及腹部出现肠型等颇为近似。例如本篇原文第八条:“夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞。”第十四条:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲度起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”第十七条:“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,发则白津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。”又第十九条:“寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。”

以上仅举了三个方证,还有赤丸和附子粳米汤两个方,其证与上述类同,其法皆宗温阳散寒以通闭镇痛。近代运用中医药治疗急性肠梗阻多主张通下,且以苦寒攻下为主,温下剂间或用之,而温阳散寒用之更少。但据笔者体会,在急性肠梗阻中属阳虚寒凝的寒疝病证并非鲜见。而《金匮要略》有关这方面的辨证和治法、方药有一定的指导意义,应注意研读。兹列举病案一则,供参考。

吴某,男,27岁,学生,住院号:81185。患者于1982年8月14日以下腹部阵发性绞痛,伴腹胀、恶心呕吐,收住本院附属医院外科。查腹软,稍膨隆,可见胃型,脐周偶见肠型,中、下腹压痛(+),无反跳痛,肠鸡音活跃,闻及气过水声。x线透视:左右腹部均见气液平面,肠管充气并呈中度扩张。既往于1966年因患阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎,行阑尾切除术,术后曾多次发生粘连性肠梗阻,但唯有此次病情最重,诊断为粘连性不全性高位肠梗阻。入院后即予禁食、胃肠减压、针刺足三里、按牵,并先后给中药粘连缓解汤(以苦寒泻下行气通瘀药为主)、甘遂大黄散、旋覆代赭石汤等上注下灌,同时输液。治疗六天无效果,决定手术治疗。因患者过去腹部已做过三次手术,故不愿再做,邀余会诊。查患者脘腹胀满,脐上、下腹中时而疼痛难忍,恶心呕吐,不欲食,口不渴,恶寒,大便稀(与服泻下剂有关),唇红、舌嫩红、苔薄白而中心无苔,脉虚弦。辨证属寒疝腹痛重证,原由寒邪内凝,气机郁阻所致。因治未得法,迁延时日,郁久生热。兼挟轻度郁热,故有唇、舌色红等征象。治拟温阳散寒兼疏解郁热。用《金匮》乌头桂枝汤化裁。处方:制附片、桂枝、干姜、黄芩各8克,白芍、川厚朴、半夏、蒲公英各12克,炙甘草6克,党参15克,元胡9克,沉香(后下)4克,柴胡10克。水煎后经胃管灌入,进药二小时后肠鸣频作,矢气甚多,泻下稀便三四次,呕吐止,胃脘部舒适。连进六剂,腹胀痛大减,腹部已无包块突起,可进流质饮食。8月20 日二诊:已可下床活动,脉弦略数,舌尖红、苔白,宗上方去黄芩、半夏;制附片加至9克,另加莱菔子、红藤各15克,3剂,水煎服。8月29日三诊:腹痛已止,进食后脘部有不适,轻微腹胀,自汗,体倦,脉舌同上,乃改予益气养血、温阳调中之剂。四剂后,病愈出院。随访至1985年初,未见复发。