防止中医临床的失误

防止中医临床的失误

起手二法(一)未病先防,已病防变刘锡《活动便览》中说:“古人谓良医治未病,犹良相治未乱”懂得了疾病的发生原因,制定有效的防病措施,是临床工作者义不容辞的任务。《内经》所谓“饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱而尽终天年。”具体来说,在饮食方面,应尽量地不食过寒、过热、过量、过快、过硬之食物。张景岳说:“大都饮食之伤,必因寒物者居多。”故无论四时,常令暖食为宜。饮食应有时间和节制,暴饮暴食或过饥、过饱、过硬易伤肠胃而引发疾病。缓缓进食,充分咀嚼,才能消化吸收。起居、运动、衣裳,亦应顺其自然,违背自然规律,很难保持健康。劳逸也勿使过极,过劳伤气,过逸滞气,都能影响健康。治未病的另一个含义,就是在发病之初就要及时地进行治疗,防止病邪内传,发生变证,先除其患病之邪,对防止其他并发症也不失为起手的一个重要举措。(二)先议病,后议药历代医家主张治疗疾病,应当“先议病,后议药”。喻嘉言的《寓意草》中说:“故治病必先识病,识病然后议药,药者所以胜病者也。识病,则千百药中,任举一二种用之且通神;不识病,则歧多而用眩。”议病就是通过望闻问切推断“十二经受病之所”“审阴阳表里无差忒也”也就是先要了解病因、病位、病性。《医学心悟》说:“凡病之来,不过内伤、外感,与不内外伤三者而已。内伤者,气病、血病、饮食以及喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是也。外感者,风、寒、暑、湿、燥、火是也。不内外伤者,跌打损伤,五绝之类是也,病有三因,不外此也。至于变证百端,不过寒热虚实阴阳八字尽之,则变而不变矣。”后议药,是根据病情而确立相应的治法和“胜病之药”,《医学心悟》说:“论治法,不过七方与十剂。七方者,大、小、缓、急、奇、偶、复,十剂者,宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿也。精于此则投治得宜也。”先议病后议药,实际上就是要先识病情,知病从何起,药以何应。先做到心中有数,不致于盲目蛮干。先议病后议药才能做到“有是病即有是药;病千变,药亦千变”。它与只议药不议病,那种试图以一方包治百病,以为验方可以不受任何理论约束,随意施用的认识是完全不同的。《儿科方要》说:“每见庸人不辨是非,惟以口道听之方,一概混用,往往至于相误。”可见,先议病后议药是防止临床失误的一个重要思维方法。谋略三法中医治病应做到有智、有勇,智勇双全。智包括计谋、治病策略;勇则是要有胆有识,做到胆大心细与灵活变通。(一)胆大心细,灵活变通孙思邈所谓“行欲方而智欲园,心欲小而胆欲大”就是说在诊断明确的情况下,治病要果断、慎重。果断是指,当用则用,无所顾忌。张景岳认为:治病用药本贵精专,尤宜勇敢,若新暴之病,虚实既得其真,即当以峻剂直攻其本,拔之其易。若危安在举动之间,即用药虽善,若无胆量勇敢,而药不及病,亦犹杯水车薪,尚恐弗济。心细就是要细心诊断,心态沉稳,用药周密。《医林改错》明确地指出,医生临诊“必须亲自其证……断不可徒取虚名,恃人立论,病未经见,揣度立方,倘不知病源,方不对症,是作活人之心,遗作杀人之事,不可畏欤厂心细沉稳虽包含着谨慎从事的诊断和治疗,但过于小心、轻描淡写地不敢用药也是无济于事的。故胆大与心细必须统一。灵活应变,是指医者诊治疾病应根据病人的现有证情及其变化状况,采取变通的方法。不可呆板“八股”。《伤寒论》所谓:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”就是说不论何病、何时、何变,都要具体分析,灵活对待。具体来说,要根据病人的体质、年龄立法遣方。年老之人最忌伐削。年少赋薄用药份量尤宜酌减。再就是要根据病变的不同阶段调整药物与剂量。如恽铁樵所谓“病之初期发热与末期发热迥然不同,初期之热,肌肉不削,津液不竭,涕泪汗溲以药行之则行,末期则相反。以初期之方施之末期,非但不效,反足增病。如口渴唇干舌燥,初期以凉药解之则解,末期则反增痞满。又如初期热病,汗之而汗,攻之而便,分利之而溲;施之末期,发汗则失血,攻之则息高。”注意病变的不同阶段,分期施治也是减少失误的重要方面。此外要注意随病的变化用药。《时病论》对暑温过服大寒药所致的病例中说:“即如是证,过服寒凉;热证未去,而寒证又生,此病一变也。暂时用温热之剂,先破寒凉之气,此药一变也。服之肢体回温,舌苔仍燥,此病又一变也。即舍热药,转用凉剂收功,此药又一变也。”此病中因病理三变,故治法用药亦三变,可谓灵活应变用药之范例也。(二)除邪安正,治病留人除邪与安正是治疗中必须要处理好的一对矛盾。处理得好,病除而正安,处理不好,邪虽去而正已衰。临床上因乱施攻伐,造成变证坏证者,并不少见。《医门法律》例云:“若以肺气虚热,白虎汤法施之,则脾气从之下溜,转伤其阴耳。”沈目南亦说:“病在表而医反下之,诛伐无过,致伤脾之气,所以下利清谷。”仲景《伤寒论》中因攻下致死、清泄过度而发生除中等死证者论述尤详。故每一个医者在运用除邪方药时,应该慎重对待。如何才能做到邪除正安呢?古人提出以下几点经验:其一,必须掌握药物的正、副作用。《脚气钩要》说:“药者毒也,世俗不解药之为毒之过也。”是说凡药皆有有益的一面,也有毒害人体的一面。犹如“水能载舟,亦能覆舟”的道理一样。医生用药,是以药物的偏胜,以矫正病的偏向。所以不仅要掌握药物的治疗作用,做到有的放矢。又要了解各种药物的负面效应。峻攻之药如此,补益之品同样如此。参、芪、归、术补气补血,利人处虽多,但邪滞于中,用之也有留邪之害。《理瀹骈文》说:“杀人不必在峻药也,即和平之药,亦能因循致人于死。”了解药物的正副作用,还有利于变弊为利,济世活人。《医余》曾打了一个用药如用兵的比喻:“药者,凶毒也;兵者凶器也。善用者则为良药,为义兵;不善用则为恶药,为不义之兵。”医生的职能就是要用其利而不用其弊,变其弊而为利。其二,对证用药,轻重得宜。治病用药,务求切病。《近代中医流派经验选集》对用药切病,提出四要:“一切见证,二切病因,三切气候,四切体质。”要求做到“轻药亦切,重药亦切,曲折亦切,概括亦切”,这样才能达到“战无不胜,攻无不取”的效果。其三,根据病人的体气用药。病人体气不足,宜先补正,后祛邪,或攻邪与补正并施。仲景治病十分注重病人的阳气阴精,所以或汗或下始终贯穿“扶阳气,存津液”大法。叶天士治温病,更以保存津液为“第一要义”。张景岳则对胸中之大气的维护提到非常重要的位置上来,他说:“一生之活者,阳气也……得阳则生,失阳则死。”喻嘉言对此大加发挥,在《大气论》中说:“气聚则形存,气散则形亡”又说:“大气一衰则出入废,升降息,神机化减,气立孤危矣,如之何其可哉。”故他主张祛邪治病,必时时顾及胸中之气。如“水饮据胸位,以桂枝去芍药,加麻黄附子通胸中之阳气。胸痹心痛,以薤白白洒通阳。若胸中之阳不亏则用枳术汤足矣,用枳必用术各半。”这些经验是十分可贵的。其四,调脾保胃气。脾胃为人体的后天之本。古人认为,治病必靠胃气来载行药力。故调脾保胃对于人体的健康,乃至于康复病体,至为关键。治病首要安抚病人的神,神安则病易愈。《慎斋遗书》中说:“神之所以安者,气也,气得其平,则神安而无病,然神气之所以因之衰旺者,胃也。能治病者,必不亡胃。”所以书中提出“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。”临床上凡久病、难疗之证,当以调理脾胃。各种疾病如果见到有吐泻表现的,亦以调治脾胃为先。脾胃功能恢复,不仅有助于药物生效,而且各种疑难疾病也容易康复。如何才能做到治病又不伤胃气?以下几种方法可以参考:一是祛邪方中佐以甘温之品,如解肌发汗、清热止利方中用甘草、大枣等。又如白虎和白虎加人参汤清胃热亦用甘草和胃保胃。二是峻药不可久用。如承气汤的使用, “得下,余勿服”等。三是辛香温燥之品宜暂而不宜久用。防止燥伤胃阴。四是病轻不宜大剂、重剂,防止因药力过重伤及胃气。《幼科发挥》说:“调理但取其平,补泻无过其剂,辛热走以耗阴,苦寒败阳而损胃。”又说:“今之调理脾胃者,不知中和之道,偏之为害,喜补而恶攻,害之攻者大,害于补者岂小哉。”指出用药不宜太过,攻药如此,补药亦应如此。(三)兵法用药古人有“用药如用兵”之说。孙子兵法《谋攻篇》说:“故知胜有五:知可以战与不可以战者胜,知众寡之用者胜,上下同欲者胜,以虞待不虞者胜,将能而君不御者胜。”就是说知道可以打或不可以打的,知道多兵与少兵不同用法的、官兵有共同欲望的、以已有备对敌无备的、将帅有指挥才能而国君不加以牵制的才可以取得战争的胜利。医生治病,攻邪安正,与用兵之道也有相通之处,所以说,用药如用兵,懂得用兵之道,对医生治病,也是有益而无害的。清·柯琴著《伤寒论翼》六经正义第二,曾就六经辨证的治法,以兵法作喻,谓“先明六经之路,才知贼寇所从来”:“明六经地形,始得握百病之枢机,详六经来路,乃得操治病之规则。”其间他把邪人太阳地面使用的汗法,称作“麻黄为关外之师,桂枝为关上之师,大小青龙为关内之师”“柴胡桂枝是两路分击之师也”。还有清野千里的白虎,清宫除盗之承气等说法,比喻生动而形象,可以参阅。清·徐大椿也有“向导之师”(即根据经络用药)、“行间之术”(离间瓦解)、“一病而分治之”(用寡以胜众,使前后不相救,而势自衰)“数病合治之”(力捣其中坚,使离散无所统,而众悉溃)等用药如用兵的治病方法。当然,任何疾病的治疗都要从具体病情出发进行周密思考。正如吴鞠通所云:“兵贵神速,机园法活,去敌务尽,善后务细。”这些都是治病时要注意的地方。