脉证的从舍问题

从某种意义上讲,中医学是一门经验医学,人们看病的时候往往喜欢找老中医,为什么?“老中医经验丰富呀”。有是证即用是药,有是脉即用是药,这就是一种经验之谈。我们谈脉证从舍问题是因为脉证有相应的时候,有不相应的时候,而对于此问题不少中医爱好者或者涉入中医临床不久的同行们往往持怀疑的态度。我们前面谈到,从理论上来讲人体气血阴阳的盛衰和邪正的对立情况都会相应地在脉象上有所反映,所以不少人认为脉证从舍的问题本身就是一个伪命题。关于此问题我们先做一个考察。《难经 八难》曰:“寸口脉平而死者,何谓也?然:诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五脏六腑之本,十二经脉之根。呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。故气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者,生气独绝于内也”。所谓“寸口脉平”我们可以理解为寸口脉有正常的脉象表现,而有这样正常的脉象表现的人也会出现突然死亡的情况发生,这表明脉的从舍问题是确实存在的。关于脉证从舍的问题《医宗必读》里面做过专门的论述:“从证不从脉” “脉浮为表,治宜汗之,此其常也,而也有宜下者焉。仲景云:若脉浮大,心下硬有热,属藏者,攻之,不令发汗是也.脉沉为里,治宜下之,此其常也,而也有宜汗之者焉.少阴病始得之,反发热热脉沉者,麻黄附子细辛汤微汗者焉.脉促为阳,常用葛根芩连清之也,若脉粗厥冷为虚脱,非灸非温不可,此又非"促为阳盛"之脉也.脉迟为寒,常用干姜 附子温之也,若阳明脉迟,,不恶寒身体嶯嶯汗出,则用大承气,此又非"迟为阴寒"之脉也,四者皆从证不从脉也.世有切脉而不问证,其失可胜言哉”? “从脉不从证” “ 表证汗之,此其常也.仲景曰:病发热头痛,脉反沉,身体疼痛,当救其里,用四逆汤,此从脉之沉也.里证下之,此其常也.日烳发热者,属阳明;脉浮虚者,宜发汗,用桂枝汤,此从脉之浮也,结胸证具,常以大小陷胸汤下之矣,脉浮大者不可下,下之则死,是宜从脉而治其表也.身疼痛者,常以桂枝麻黄解之矣,然尺中迟者不可汗,以营血不足故也,是宜从脉而调其营矣.此皆从脉不从证也.世有问证而忽脉者,得非仲景之最人乎”?由此我们可以看出脉证从舍问题也是确实存在的。那么,什么时候从脉,什么时候从证呢?这也是我们需要强调的,临床的诊断要四诊合参,以便获取正确的信息。对于寸口脉自身(抛开证来讲)是不是也存在脉的从舍问题呢?答案是肯定的。这是由于身体的基本状况会在寸口脉寸关尺三部表现出来,由于一个人有痼疾而又有新病发生的可能,而我们在治疗疾病的时候往往遵从先治新病后治久病的原则,《金匮要略》云:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。所以对寸口脉的表现上也有从舍的问题。有朋友有一个很典型的案例可以说明这个问题:“某男 ,48岁,耳鸣伴眩晕1月。病人一月前无明显诱因首次出现左侧耳鸣症状,声音较巨,随之即眩晕,视物天旋地转,时而呕吐,耳胀闷不舒,在医院经检查被确诊为美尼尔氏综合症,治疗效果不显,用药不详,来我处求治,病人体瘦,面色发黑,精神不振,为此病而抑郁寡欢,平素喜吸烟,耳鸣眩晕几乎为持续性,舌淡红苔略黄厚,脉滑尺弱”。患者总体脉滑而尺部脉弱,尺脉弱表明患者平素肾气不足,而脉滑表明的是郁热在内,这就表明患者现在的情况是有痼疾(久病)肾气不足而又有新疾郁热在内的情况,按照“先治其卒病,后乃治其痼疾”的治疗原则,我们可以先治其脉滑(治卒病),病情稳固后在考虑尺脉弱的问题(治其痼疾)。