刘茂才教授论治中风病见解

黄燕、卢明

刘教授多年来对中风病深入研究和不断探索,形成了一套行之有效的辨证诊疗思路。

1.重视气血失调与痰瘀为患

刘教授认为,中风之发病,其关键在于气血失调,痰瘀为患。该病多发生于中老年人,在气血亏虚、脏腑阴阳偏盛的基础上,遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因,进而引起脏腑阴阳气血错乱,痹阻脑脉,或血溢脉外,形成清窍失宣而见神昏、口舌歪斜、不语或言语謇涩、偏身麻木不遂等中风症候。
从病者的体质与发病年龄看,中风之病,多先有伏痰存在,因其脏腑气血失调,每致痰浊内生。痰阻脑脉或痰随气升,阻滞脑髓脉络而出现中风证候。中风病后,由于脑脉之痹阻,或脑脉气血之郁积,致清阳之气不得舒展,津液渗泄,为痰为饮;中风病发,血溢脑脉之外,致津凝血败,亦化为痰,这种痰在中风病中的产生和存在,在一定条件下,可互为因果,甚至造成恶性循环。
中医传统理论认为,痰和瘀是两种不同物质和致病因素,痰是人体津液不化或水液代谢谢失常而形成的病理产物,瘀是人体血行不畅,污秽之血或离经之血着而不去的病理表现。但刘教授认为“痰瘀同源”,“痰瘀同病”,“痰瘀互患”,痰瘀贯穿于中风病的始终,两者可共患,亦可转化,终致痰瘀互阻,脑髓脉络不通畅之病变。

2.祛瘀涤痰通络为治疗大法

刘教授认为,治疗中风病应遵循中医辨证施治原则,采取综合治疗措施。在诊断、辨证明确的前提下,对中风病应早期应用综合手段进行综合救治,利用各种给药途径及治疗手段,充分发挥中西医各自的优势,根据患者的个体情况,予(介入)溶栓、手术清除血肿、中药针剂、口服液、灌肠液、针灸及早期康复措施等方法进行综合救治,以提高治愈率、降低病死率、减轻致残程度。并强调早期活血化瘀、涤痰通络为治疗之大法。

不论出血性中风、缺血性中风,发病后其基本病理为脑脉瘀滞不畅,活血化瘀可改善脑组织血管微循环,促进血肿吸收和侧支循环的建立,以利功能恢复。临床上,除使用活血化瘀针剂如川芎嗪、血栓通、复方丹参注射液、灯盏花素注射液等外,刘教授还研制了中风病系列中成药:如清肝熄风、破血逐瘀、涤痰开窍之脑脉Ⅱ号胶囊和口服液;益气活血、涤痰开窍、熄风止痉之脑脉Ⅰ号胶囊和口服液,均获得较好疗效。此外,还主张痰瘀同治,涤痰常选用胆南星、牛黄粉、天竺黄、海藻、石菖蒲等,祛瘀则常选用水蛭、三七、土鳖虫、毛冬青、丹参、益母草等。而通腑醒神法则是针对中风病腑气不通之病变。其发病多与患者素有宿痰,发病后痰邪积滞、痰瘀交结,或素为阳盛之体,或脾肺、元气亏虚发为中风,而致热甚腑实或气虚便难;而病后肠蠕动减弱、气机不畅,肠内废物积滞过久,加重腑气不通。腑气不通,大便不畅可能成为病情加重或再中风的危险因素。故应重视通腑醒神,无论其有无意识障碍,均可用之;对于中风病之急危重症,及早予通腑醒神法,更可直折肝阳暴亢之势,或起上病下取、急下存阴作用。刘教授曾运用大承气汤加虎杖煎水灌肠治疗重症中风,收到良效。经过长期临床观察和总结,研制了通腑醒神胶囊,辨证、辨病应用于各期、各型中风,常获良效。

急性出血性中风用活血化瘀法,因恐加重出血或引起再出血,故将出血性中风作为活血化瘀之禁区。但刘教授积极推崇以活血化瘀法治疗急性出血中风。他认为,出血中风之络破血溢,本身就是瘀血;离经之瘀血,必然阻滞清窍之脉络,影响脑髓气血流通;加上神智障碍,饮食受阻而津液无以补充,或眩晕呕吐,津液耗伤,或卧床不起,气血郁滞,或误用寒凉止涩太过,致血脉凝涩等,形成新的瘀血,又加重或促发瘀血证候,使脑脉更加瘀阻,甚至造成恶性循环。故无论何种病因所致出血中风,虽病因繁多,病机复杂,但治疗瘀阻脑络、清窍不宣为当务之急,此有形之邪,为血实之证,宜祛除之。通过活血祛瘀加以疏导,使离经之血消散和吸收,促进脑脉流通,清阳之气舒展,恢复功能,达到祛瘀生新的目的。现代药理研究表明,活血化瘀药物对凝血机制有双向调节作用。因此,不必担心用之加重出血或引起再出血。出血中风病发后,只要上逆之气复还,气复平顺而不上逆,亦无明显出血倾向,可在辨证用药的基础上,应用活血祛瘀法治疗,把握时机,视病情而加重破血逐瘀之剂,以促进脑水肿的消除,血肿的吸收,改善血液循环,促进侧支循环的建立,恢复神经功能,提高疗效。
临证中,刘教授还主张中西医结合,通过现代医学的开颅、钻孔碎吸等手术清除血肿,迅速解除血肿占位效应,争取时间,同时发挥中医药辨证施治的优势,尤其是活血祛瘀法的综合应用,能够取得较好的疗效。其主持国家“九五”科技攻关项目“高血压性中、大量脑出血血肿清除术及中医药治疗的研究”,通过百余例临床观察初步表明,28天、6个月随访临床疗效及患者生活能力(ADL)均优于西药对照组,并能降低合并感染率。

3.中风后期当益气活血与肝肾同治
对于中风后期,刘教授强调益气活血法,且讲究益气活血孰轻孰重,同时又重视肝肾同治。他认为中风急性期后主要以“本虚”为主,兼以“标实”,“本虚”乃为气血不足,肝肾阴精亏虚,脑脉失养,髓海空虚,肢体功能活动障碍。“标实”即痰浊、瘀血阻滞脑窍脉络,而痰浊瘀血又为正气亏虚所致,“气行则血行”,气虚则运血无力,血流不畅而成瘀,水液不化气而成痰。因此,根据“急则治标,缓则治本”及“肾主骨,生髓,诸髓皆属于脑”的理论,结合中风其病在脑,瘫痪诸症乃为痰瘀痹阻脑脉所致,拟补气补肾以益脑髓,达到扶正以祛邪,寄补为通,寄补为消之目的,立复方北芪口服液处方。方中重用黄芪以补气,助以健脾化痰;配何首乌、鸡血藤以益气活血通脉兼以养肝肾;用龟胶以滋阴潜阳,益肾健骨。诸药合用,平调阴阳,补益肝肾,使气血流畅,精气充足,脑髓得充,痰瘀自消。临床用之,效果较佳。