深圳农民工医保门诊超支 近六成医院入不敷出

深圳在全国率先建立“低缴费、广覆盖、保基本”的农民工医疗保险制度,缓解了农民工看病难、看病贵的问题。然而,近日深圳人大绩效审计发现,农民工医保门诊费用高,2009年全市医保结算医院中有近六成医院入不敷出,出现了超支。

记者昨日(11月23日)从深圳市人力资源和社会保障局获悉,深圳拟修改的《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称“《办法》”)准备调高医院门诊包干费用,以填补医院缺口,目前已结束了社会征集意见阶段,正依据10月28日出台的国家《社会保险法》进行调研调整,待完成后提交市人大审议。

就诊率高,社康中心入不敷出

在宝安的宝源社康中心输液区,患重感冒的小李正在打点滴,这次治感冒他只花了38元,比外面诊所一次100多元的医疗费用便宜不少。深圳推行农民工医保后,农民工每个月只需缴纳4元(单位缴纳8元)即可享受门诊、住院的报销待遇,而在社康中心就诊,药品还可以享受七折优惠。小李加入了深圳农民工医保,并绑定在该社区就诊。

近年来,“低收费、高报销”的农民工医保制度让不少社康中心“客似云来”,但也直接造成了“包干费”的门诊统筹基金亏损。以南山人民医院为例,从2009年1月至2009年12月,医院绑定医保人数为61.091万人,获得的“包干费”为366.546万元,但就诊人次却有17.0049万人次,比上一年度增长100.52%,门诊支出费用为491.6342万元,年增长89.87%,医院超支125.0882万元。

虽然南山人民医院去年农民工人均门诊费用仅为29.2元,但由于就诊率高达27.8%,导致门诊费用总支出较高,使得包干费用捉襟见肘。

“2005年劳务工的基本医疗保险刚推出时,社康中心负担还不重,近几年就诊率逐年上升,劳务工保险多来一个病人,社康中心就多亏一点。”南山人民医院一名社康中心负责人说,劳务工看的都是一些常见、简单的病,不需要作太多检查,社康中心在药费方面基本上没有利润,治疗费、检查费变成了主要收入来源,但这部分收入其实也很少。

农民工老龄化致慢性病开支增加

农民工医疗费用增加,也与价格便宜的甲类药因生产厂家少、医院很难购进有关。社康中心医疗技术和设备有限,许多病人需转诊到医院继续进行医治。截至2010年10月底,深圳农民工医保参保人数超过533万人,这也意味着越来越多的农民工走入医院看病。

“随着人数增加,医院和社康中心的收费差距很大,如南山医院是按1档收费,下属社康中心按4档收费,上转必使医疗费用增加。”宝安区一家医院的社康中心负责人说。

农民工年龄老化这个客观趋势也意味着深圳未来农民工医保结算医院或将面临更大的缺口。“患高血压病、糖尿病等特殊慢性病的人数呈逐年上升趋势,治疗这些病的药品普遍价格较高。”民革深圳市委在全市多个社康中心调查发现,许多农民工在内地就已有严重的慢性病,如来就诊透析的肾病患者去年有明显增加,这导致农民工医保支付费用直线上升。

深圳市福田区中医院雨田社康中心相关负责人也表示,患有高血压的农民工就诊量明显增加,很多是从宝安龙华一带赶过来的,40岁左右,而在前几年基本上没有这样的情况。

农民工医保结算医院过半超支

《深圳市2010年度绩效审计工作报告》近日出台,农民工医保结算医院超支问题再度进入公众视野。根据审计报告,2009年全市农民工门诊就诊率24.33%,就诊达1256万人次,85家结算医院中有49家出现超支,且超支的医疗机构逐年增加,门诊统筹基金收支平衡压力增大。与此同时,2009年住院率0.88%,住院4.53万人次,大病统筹基金结余较大,至2009年底滚存结余5.6亿元。

这种现象的出现与深圳当前实行的农民工医保制度密切相关。根据目前农民工医疗保险规定,管理部门与定点医疗机构结算门诊费用实行包干制。每人每月12元的医疗保险费中,6元用于门诊,1元用于门诊基金调剂,5元作为大病统筹基金,用于支付住院医疗费用。社保机构则根据绑定在结算医院的参保人数,把门诊统筹基金按人头按月定额拨给结算医院,由医院统筹管理,自主支配,并负责每月绑定在其属下社康中心的劳务工门诊就医费用结算。

以南山人民医院为例,由于农民工医保诊金6元全部记入包干费用,仅诊金一项就花去包干基金逾1/4。随着参保人就诊意识增强和就诊次数增多,超支也更为严重。

建议设立门诊报销封顶线

在今年“两会”中,民革深圳市委会提出的《关于解决农民工医保门诊包干费用超支的提案》中就指出,农民工医保门诊统筹金亏损的原因在于深圳农民工医保参保的准入条件偏低和政策优惠办法过宽。与其他医保险种比较,综合医保诊金由个人账户支付,住院医保诊金自费但农民工诊金却记入门诊统筹基金,建议农民工诊金改为自费,减轻包干基金压力。

此外,住院医保缴费比农民工医保缴费高3倍,但设有每年最高可使用800元(限额),农民工门诊却没有设封顶线。在建议为农民工医保设立门诊报销封顶线的同时,政协委员同时建议测算后适当增加门诊包干基金,以保证农民工的门诊费用支出,并适当提高农民工医疗的准入门槛,如根据在深圳工作的连续工龄长短,设置不同保障内容的医保种类。

门诊包干费用提高2元可补缺

对于深圳市政协委员建议农民工医保增设每年使用额度的问题,深圳人力资源和社会保障局在回复政协提案时承认,原来未设定每年最高限额确实对医疗机构控制费用不利,并透露在修改《办法》时,设定每人每年社区门诊统筹基金最高使用限额为800元。

由于去年主要超支在社区门诊统筹基金,深圳市人社局表示,在修改《办法》时,准备调高农民工医保社区门诊统筹基金,把每人每月5元的住院统筹基金,划出2元到门诊包干费用中,门诊包干费用由原来每人每月6元,提高到每人每月8元,增加33.33%。

“2009年,全市农民工医保社区门诊统筹基金超支22.98%,南山人民医院超支34.13%,调整后的包干费用基本能弥补该缺口。”深圳市人社局相关负责人说。

针对民革深圳市委会建议适当提高农民工医疗准入门槛的问题,深圳人社局表示,社会医疗保险不同于商业医疗保险,它是政府为增强参保人抵御疾病风险的能力,保障其医疗需求而设立的,除了具有一般保险的属性外,还具有公益性、福利性、强制性的属性,所以参保人不需做体检,身体健康不作为参保准入条件,而是根据参保时间长短设置不同待遇,主要是体现在最高支付限额上。(记者向雨航)

作者:向雨航 (来源:南方日报)