浅谈附子的临床运用

附子大辛大热,入心、脾、肾经,功能回阳救逆,温中止痛、祛寒除湿,对命门火衰、下元虚冷、脾阳不运,阴寒内盛之证有明显功效。《神龙本草经》云:附子一药,其性刚燥走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。诚如虞传所说:“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴;引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以驱逐在里之冷湿。”(《医学正传》)。

医圣张仲景《伤寒杂病论》用附子共二十九方,(重复者未计)独具特色。陈修园云:“仲景即於此悟出附子大功用,不局限于心脾肾经,而据附子能温一身之阳”。

清末著名伤寒学家,火神派宗师郑钦安道:“余沉潜于斯二十余载,始知人身阴阳合一之道,仲景立方垂法之美。”(《医理真传·自序》)在阴阳两纲中尤重阳气;又论“一点真阳,舍于二阴之中,居于至阴之地及人立命之根真理也”由于郑氏极重视阳气并将很多疾病都视作阳虚治疗,故尔针对阳虚的治疗皆本仲景而专用姜桂附。考古人云:“热不过附子”,凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴,知附子之力能补先天欲绝之火种。郑氏只将疾病分为阳虚阴虚两大类,具俱用六经辨证,故在临床处方用药上,主要用《伤寒论》原方,除他自创几首以桂附为主温阳的如潜阳丹、姜桂汤、姜桂半苓汤。在他著作中用心良苦、抛砖引玉、举一反三的强调温阳大法及运用附子的重要性,仿如张仲景所言:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻全所集,思过半矣”,既示人以规矩,又诲人以巧之。

我国著名中医学家、中医教育家、现代经方大家吴佩衡先生对附子的积验甚丰,有独到之处,在使用附子及以附子为主配方时大胆果断,圆通运用,治疗百余种常见病、多发病,特别是危急疑难之病效如桴鼓,使许多病人转危为安而赢得了“吴附子”的美称。

吴老精研经典,对《伤寒论》的研究尤为精深,大力提倡经方学理,十分崇尚《伤寒论》温扶阳气的治疗大法,认为阳气即人身立命之本“真阳之火能生气,邪热之火能伤气,邪热之火必须消灭,真阳之火决不可损,只有真气运行不息,才能生化无穷,机体才有生命活动”(《医药简述》)其学术思想核心是重视阳气,立法论治首重温阳,也是他善用附子的理论根据。他忠实地传承了火神派的学术思想,从理论到实践至教学一以贯之。他曾说过:“郑钦安先生的著作是在实践中阐扬仲景医学的真理,其独到之处能发前人所未发”。他称附子为回阳救逆第一品药,善于广用、重用、专用,但决不滥用,胆识兼备,屡治疑难大症。在《吴佩衡医案》中,阴症案有五十五例,涉及内、外、妇、儿、五官等多个病种,每案均用附子,可谓三阴寒化,阳虚阴盛证治,方方不离附子,以救生灵于涂炭,力挽险境。

我以吴氏独到学术思想运用于临床实践,常用经方或以附子为主遣方治疗常见病、多发病及一些疑难杂症,其效捷而著,领悟较深!举证浅述如下:

一、发热(太少两感证)
宋XX、女、六岁,2008年10月8日其父背来应诊,述其患者素体虚弱,感冒常作,现感冒发热三天,到X医院求治,体温三十九度、扁桃体叁度肿大,白细胞计数21.8/L,中性粒细胞89.6%,要求住院诊费需预交叁仟余元,无奈家中贫寒,便来到我诊所医治;刻诊,全身发烫,肢冷而掌心热,面晄白无神,倦怠、似睡非睡,无汗脉沉紧,舌淡红苔白腻。以麻辛附子汤温经散寒解表,扶正驱邪。
拟方:(附片50g、麻黄6g、北细辛5g、杏仁7g、桂枝12g、法夏10g、茯苓10g、桔梗5g、通草4g、苡仁10g、羌活6g、甘草5g、生姜3片)并嘱其服药后睡卧。隔日后其父来告,当晚服药一道,即汗出热退,尽剂而病愈。
编者按:《伤寒论》:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”(第301条)。患者受寒初起,本应太阳之气抗邪于体表,为太阳病,因素体虚弱,寒邪直入少阴,症见“面晄白无神,倦怠,似睡非睡”等少阴证候。少阴以太阳为表里,经脉相连而其气相通,故寒邪侵袭,外连太阳,内系少阴。“反发热,脉沉者”是属太阳、少阴表里俱病。临床中,此症多见,不分男女老少,治当温经散寒,表里兼顾,扶正而驱邪,往往一汗而解,脉静身凉。

二、咳嗽(风寒伏肺)
桂XX、女、三十六岁,2003年5月来诊,自述咳已近月,住X医院已二十八天,无效且咳嗽加剧、是状咳声不断,咳而不畅,咽痒痛难忍,胸闷气短咳时小便自出,舌淡苔白,脉沉紧,口干不渴。问其原由,因受寒感冒,咽不适,自服清热解毒、润肺化痰之药,病未愈而咳加重,气短而乏力,神疲体倦,又自认为体虚,喝鸡汤进补,又输补液而成是状。用麻辛附子二陈汤,温肺化痰,宣肺止咳。
拟方:(附片60g、杏仁10g、枳壳10g、麻黄9g、桂枝15g、北细辛6g、陈皮10g、法夏15克、茯苓20克、苏叶10g、桔梗6g、甘草6g、生姜3片)两剂,剂尽而症大减,痰易咯出,胸闷愈,能安睡。后以四逆二陈汤加减三剂而痊愈。
按:咳嗽是肺系病的主要症候之一,为常见、多发病。《景岳全书·咳嗽篇》道:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤两大类。”张景岳曾倡“六气皆令人咳。风寒为主”之说,认为风邪挟寒者居多。患者初因受寒感冒,本因辛温解表,祛邪外出而解,后因服清热解毒,润肺化痰之药,寒凉伤阳,引邪深入,内联少阴,滋润使寒邪留滞於肺,而邪无出路。又加进补,则“闭门留寇”而费治。故先以麻辛附子二陈汤温肺肾之阳以化痰,加枳壳、苏叶以宣肺,使邪外出,继以四逆二陈汤温肺化痰而达止咳之功。吴老主张,“扶阳驱寒,宜温而不宜补,温则气血流通,补则寒湿易滞”(《吴佩衡医案》),此为寒湿痰饮伏肺,用麻辛附子二陈汤、四逆二陈汤扶阳散寒之剂而治愈。我每日接诊,此症患者均过半,按温肺化痰,宣肺止咳法治之,屡屡获效。

三、咽痛(少阴咽痛急症)
李XX,男,40岁,是症:近年来咽痛如火烧、如刀割,痛苦不堪,寝食难安,几欲轻生。多年来经中西医治疗网效,已拒医拒药,后经亲友相劝来诊,了解后方知,患者病由受寒引起,因咽痛不适,治以肺热、肺燥,服疏风清热、滋阴润肺、清热化痰之药日久,现面色晦暗、声低息短,舌淡苔白,脉沉紧,口虽干不渴饮,时喜热饮,此为阳虚阴寒所致。以麻辛附子汤温经散寒通络。
拟方:(附片60g、麻黄8g、北细辛6g、桂枝15克、杏仁10g、法夏15克、化红12克、通草6克、茯苓20克、桔梗6g、甘草6g、加生姜3片)三剂,剂尽各症均已大减,高兴之至,请求索方用药。更以白通汤加味回阳收纳(附片60g、干姜15克、桂枝15克、北细辛6g、法夏15g、茯苓20g、通草6g、桔梗6g、苡仁20g、葱头3茎)三剂。五日后来告,咽灼热疼痛渐愈,喉间清凉舒适,食增神复已恢复工作,后以四逆汤加味调理数剂而痊愈。
编者按:少阴受寒误用苦寒之剂,内留不除,致使阴邪挟寒水上逼,犹如雪上加霜。先用麻辛附子汤温经散寒,扶阳祛邪,使邪外出,再以白通汤、四逆汤回阳通络,纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛获愈。临床此症甚多,皆以温经散寒、纳阳归肾法治之,疗效快捷而显著。