妇科名医哈荔田学术经验

妇科诊法重腹诊

哈老认为腹诊既为切诊一个组成部分,其在妇科方面也应给予应有的重视。

腹诊在妇科临床更有其特殊意义。因为妇女在解剖上有胞宫,在生理上有经、孕、产、乳等不同于男子的特点。胞宫位在小腹正中,为行经和孕育胎儿的器官,其与冲任督带,特别与冲任二脉关系最为密切。冲为血海,为全身气血要冲,其脉起于胞中,循会阴而上于气街,并少阴之经挟脐上行,至胸中而散,与任脉会于咽喉,而络于唇口。在生理上,当女子发育成熟后,脏腑气血俱盛,血海盈满,下行则为排经和养育胎儿的物质基础,上行则化为乳水。在病理上则表现为胸隔滞塞,气逆不顺,腹部掣引拘急,以及月经不调,经闭,崩漏,乳少等病症。任脉主胞胎,为人体妊养之本,其脉亦起于胞中,出于会阴,经毛际,沿腹部正中线上行,通过胸、颈,循面而入目。在生理上总司一身之阴经,任脉气通,可促成孕育。在病理上多表现为元气虚弱的病症如疝气,带下,少腹肿块,月经不调,流产,不孕等。综上所述,可见腹诊在妇科临床对于查知冲任气血的盛衰,以及经、带、胎、产等方面的生理病理变化,是有其特殊意义的。

(1)胸胁部

胸部包括胸,膺胸、胁、季胁等部分。妇科则主要检查天突,乳,胁等部位。天突是任脉的俞穴,位于颈喉结下,胸骨切迹上缘之内方凹陷处。据民间经验,天突有动脉感的多为妇女妊娠的一种征象。此种脉动感,可为自觉现象,医者也可用手指触摸到。脉动明显的,肉眼也可以观察到;此法用于临床的确信而有征。乳房属胃经,乳头属肝经。在青春期以后,乳房发育不良,或萎瘪平塌者,多与先天不足,肾气虚弱,气血不充有关。乳房胀痛,按捏有抵抗感,多为肝气郁滞,其证属实,常见有月经不调,痛经或不孕等证;乳房柔软无胀痛感者,多属气血俱虚,常伴见月经量少,色淡等证。妇女停经,乳房膨胀,乳头色褐的,为怀孕的征象。一般说来胁部症状可有疼痛和胀满的表现,而胁痛的性质又有胀痛、刺痛、隐痛、灼痛之别,病因则有内伤,外感之别,发病又有虚实寒热之异。如胁肋胀痛多由气郁痰凝,脉络阻滞所致。肝气郁结者,医者以手指自肋弓下,沿前胸壁里面,向胸腔接压,可觉有抵抗感,轻轻按抚则嗳气频作而自觉舒畅,并兼有胸闷、纳减,胀痛常随情志变化而增减,多见于月经不调、痛经,带下等病症;痰人肝经者,按之有膨满感,同时有压痛,常兼头晕、肢麻等症,多见于月经量多、色淡,或带下粘浊等症;亦有因肝经虚寒致胁肋胀痛者,则内部按之空虚而无抵抗感,多兼见气急,视物模糊,脉象迟弱等症,可见于痛经,月经过少,不孕,带下等证。《济阴纲目》引大全云:“产员两肋胀满气痛,由膀胱宿有停水,因产后恶露不尽,水与气相搏,积在膀胱,故令胁肋胀满,气与水相激,故令痛也。”说明产后膀胱停水也可令胁肋胀痛。胁肋刺痛多因血瘀停留所致。特点为疼痛如刺,按之痛剧,但轻加按摩则略觉减轻,疼痛固定,或胁下有症积,常见于痛经或月经过少,闭经等病证。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇则以“胸胁满,如结胸状”为瘀热互结于肝经的指征。胁肋灼痛,多为肝郁化火,或湿热郁滞肝经所致,按之痛不减,常兼头晕、耳鸣、口苦等症,可见有月经先期,月经过多,崩漏,带下等症。胁肋隐痛者,抚之觉舒,按之柔软而无紧张感,多由肝肾阴亏,水不涵木所致,常兼头晕目眩,口干烦热等症,多见于月经先期量少,或崩漏等病证。此外,肝血虚也可表现为胁肋支撑胀满的特征。如《素问·腹中论》说:“有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血;……病名曰血枯。此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。”说明血虚肝伤,肝血枯涸不荣,可见有胸胁支满的表现。

(2)腹部

腹部泛指胃脘以下,耻骨以上的部位。范围较广,所包括内脏亦较多,一般可划分为上腹(属太阴)、脐腹(属少阴)、少腹(属厥阴)、小腹(脐下属冲任奇经)等不同部位。在妇科疾患中,较常涉及脐腹、小腹、少腹等部位。检查腹部多取仰卧位,令患者下肢伸直,轻轻振腹以测其感,然后屈膝,或侧卧,使腹部肌肉松弛缓和,以便有系统地进行腹部的望、闻、问、切、按等方面的诊查。

首先是望腹,主要观查腹部形状的隆起或下陷,皮肤的滋润或枯燥等方面的情况。一般下陷者多虚,隆起者多实。如妊娠气血亏虚,不能养胎,可见腹部松弛下陷之象,多为胎萎不长,或胎死腹中。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中说:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,此为水与血俱结在血室也。”又如妊娠腹部隆起,腹大异常,多为胎水肿满,羊水过多之征。如陈良甫说:“妇人胎孕至五六个月,腹大异常,胸腹胀满,手足面目浮肿,气逆不安,此由胞中蓄水,名曰胎水。”《千金方》并通过望诊妊娠腹形以辨男女胎,谓“女腹如箕,男腹如釜。”此外,皮肤滋润者气血尚盛,枯燥者津血已伤,肌肤甲错者,多为瘀血内结,可见于闭经。以及望任脉之凹凸可辨别气之盛衰等等,皆属于望腹的内容。闻腹主要是用听觉来察知腹部的声响,如肠鸣、矢气、胎声等等。如《妇人良方大全》说:“妊娠四五月后,每常胸隔间满痛或肠鸣,以致呕逆减食,此由忿怒忧思过度,饮食失节所致。”《大全》,《产宝》尚有“妊娠腹中钟鸣,妊娠腹内儿哭”的记载。张山雷认为“妊娠腹中啼声,确是时或遇之”,是胎动不安的一种表现。另如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇所说:“胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,”也属于闻腹的范畴。

问腹主要询问患者腹部有否胀满,疼痛等方面的症状,其特点如何等。例如:腹痛有在气在血,属虚属实的区别,其疼痛的性质、特点各异,治法亦遇然有别。如《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇对产后腹痛的记述,“产后腹中绞痛,当归生姜羊肉汤主之”;“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之,并主经水不利。”以上均为产后腹痛,但以腹中绵绵而痛,且喜温按者,为血虚血寒,治用当归生姜羊肉汤,养血散寒,温中止痛;腹中烦满不得卧者,为气滞血瘀作痛,治用枳实、芍药散行气和血止痛;少腹坚痛,或按之有硬块者,为恶露不尽,瘀血内停,治用下瘀血汤之类活血化瘀止痛。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇说:“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红兰花酒主之。”《妇人妊娠病脉证并治》篇说:“妇人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”指出了痛经的特点,在于腹痛伴随月经周期而发作。《景岳全书·妇人规》进一步指出:“经行腹痛证,有虚实。实者,或因寒凝,或因血虚,或因气虚”然实痛者,多痛于未行之前,血气相搏,其特点为腹中刺痛,故用红兰花酒活血止痛,以使血行风自灭;后者为阳虚寒甚,侵害胞胎所致,故腹痛恶寒少腹如扇,治用附子汤温经散寒,安胎止疼。以上是问腹痛性质,以区别证治,同时尚应询问腹痛与经、带、胎、产的关系。如《金匮要略》说:“带下经水不利,少腹自减;虚痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实。”则是根据腹痛之在经前经后,喜按拒按,以及对冷敷热敷的喜恶等特点,以分辨其证候的虚实寒热等类型,在诊断上具有一定的指导意义。它如妊娠小腹疼痛坠胀,腰酸不已者,需防堕胎;妊娠胸腹胀闷,呼吸迫促,是为胎气上逆;产后七八日,少腹坚痛,是为恶露不尽;带下清稀,小腹冷痛,多为下焦虚寒等等,皆需通过问腹得知。

切腹是腹诊的主要内容。切腹即医者以手掌或手指密切接触腹壁,以检查腹壁的坚软温凉,有无压痛和症块等。有关切腹手法的运用,《内经》有鼓,按、推、循等多种手法。可单用亦可合用。

切腹时,先对腹壁作一般检查,如腹壁的紧张度,弹力性,以及有无压痛,痞块等。一般说来,正常腹壁肌肉坚软适宜,皮肤滋润光滑,温度正常,小腹略隆于大腹,脐眼凹入,体肥者腹壁应丰满而柔软,体瘦者应较下陷而微硬。已婚经产妇女,应较未生育者松弛。之后应按脐部及其两侧,以候冲任之气的盛衰。一般凡按脐中及其周围,觉有动气应手,与寸口脉相应者,为脏气健旺;动而微弱,一息一二至者为冲任气虚;动而沉迟,为命门火衰;动数有力,为冲任伏热。切腹时,临床每需根据不同的目的,而有不同侧重点的检查。如闭经或痛经,应按其小腹有块无块,如有块则可通过循抚接触,了解其大小,形状、硬度,以及喜按拒接等,以辨识其性质。如按之坚硬,推之不移,按之痛甚为血瘀;按之有包块,推之可移,为气滞,同时还应注意包块与妊娠的鉴别。如后藤艮山说:“妊娠与血块易混,然块者顽固沉着,无发扬之势。妊娠者,凝结温然,有润泽之气。”同时,还可以“讯之妇人,夜阴快寝后,小腹勃然突起者,娠也。”另以右手循鸠尾穴,轻按而下至脐,左手自耻骨微向上推,则脐下当子宫部位,有物起于指下,隐隐有力,即为妊娠。若痛经或闭经,按腹无块,则应查其有无压痛,喜按拒按,以辨别病证的虚实情况;如张石顽说:“凡痛,按之痛剧者,血实也;按之痛止者,气虚血燥也;按之痛减,而中一点不快者,虚中挟实也。内痛外快,为内实外虚;外痛内快,为外实内虚。”

(3)腰部

腰为肾之外府,带脉之所循,冲、任、督三脉均受带脉之约束以维持其正常功能。因此,侯腰部的情况,可以了解冲任及肾气的盛衰。如妊娠胎漏,每见有腹部坠痛,阴道出血,若不兼腰酸,则尚可保全,倘兼见腰酸坠痛,为肾气虚不能固摄胎元,每易导致流产。临床体会,按捺腰骶部,如有压痛点,则为冲任失调的反应,可见有月经不调,痛经,不孕等病证,敏感点多在八髎穴部位。

气分药临床运用新见

哈氏认为所谓气分药,广义来说,乃泛指一切治疗气分病的药物,如益气、行气、降气、升气等等。此处则专指以理气解郁为目的的理气类药物,理气药多用于脏腑怫郁,气不周流,郁积不通,气血失调的病理。若肝失疏泄,脏气怫郁,气血不调,则不仅贻害脏腑,而为诸病之发端,且使妇女经、带、胎、产失于恒常,而诸病蜂起,故有“万病不离乎郁,诸郁皆属于肝”,以及“肝为女子之先天”的说法。由此可见,肝实为诸脏之枢纽。肝气郁则诸脏之气也郁,而妇科诸病之发生,也多以肝失疏泄为肇始。因此,气分药的应用,重点在疏肝,调肝,理气解郁,从而斡旋脏腑气机,调畅气血运行,以达到愈病的目的。它如补益气血,破瘀化滞等治法中,亦每多应用,以起到补而不滞,行而不涩的作用。

哈氏认为在临床对于几属脏腑气郁,升降失司,而病情较轻者,常选用苏梗、桔叶、天仙藤、蔻仁、砂仁、香橼、陈皮、佛手、代代花、厚朴花、合欢花、玫瑰花等类,舒理气机。

体壮邪实,胁肋支撑,胸腹胀满,病情较重者,则多选用甘松、青皮、木香、沉香、香附、柴胡、乌药之类,重予理气,以杀病势;气滞初入血分,或气滞兼夹血瘀者,可选用川芎、柴胡、郁金、川楝、元胡之类,以理气为主,通络为辅;血瘀兼挟气滞者,可选用泽兰、乳香、没药、三棱、莪术、郁金之类,重予通络化瘀,兼能行气。如夹寒可选小茴、丁香、荜茇等;兼热可选川楝、竹茹等;夹痰选旋复花、苏子等;兼湿选川朴、藿香、佩兰、石菖蒲等。

以下为哈氏妇人气分要药二十五味新解:

香橼
辛苦酸,性温。具理气止痛,和胃化痰之功。本品性较中和,常用于妊娠期脘痞不舒,食欲不振,以及乳胀胁痛等症。

苏梗
辛温。功能理气宽胸,解郁安胎。常用于妊娠呕吐,腹胀,胎动不安之因于脾胃气滞者。

桔叶
苦平,入肝经。本品舒肝,解郁,消肿散结。多用于妇女痛经,乳房胀疼,及乳痈等证。

天仙藤
苦温,入肝脾两经。功专行气利水,活血通络。常用于妊娠水肿,产后腹痛等症。

砂仁
辛温,专入脾胃,兼入肾及大、小肠。具有理气宽中,健脾化湿之功。用治妊娠恶阻,胎动不安之因于气滞夹寒者为宜。

陈皮
辛温,专入脾肺,兼入大肠。其气芳香,其性升浮。哈氏临床对妇科诸病而兼见消化系统症状者,每多伍用。

佛手
辛苦酸温。舒肝解郁,理气和中。对妇女经前乳房胀痛,产后乳汁不下,乳胀胁痛,以及更年期妇女之胸膺闷痛,刺痛等。兼见食纳不香者,每常伍用佛手花,以其偏于行气止痛,兼能开胃醒脾。

玫瑰花
甘苦性温,气味芳香,归经肝脾。具有舒肝理气,和血调经之功。对于妇女月经不调、脘胁胀痛、咯血、吐血之属于肝气郁滞者,用之适当,效用甚佳。

青皮
苦辛性温,能引诸药入肝经。舒肝破气,散结止痛,用治肝气郁滞之胁痛腹胀甚有效果。妇女气滞痛经,经行不畅者,每多伍用行气止痛,甚有捷效。

木香
辛苦性温,入肝脾两经。功能疏肝醒脾,长于理胃肠滞气。用治妊娠胎动不安。

沉香
辛苦性温,归经脾胃。本品温而不燥,行而不泻,用治胸腹气滞,胸闷作痛,肠鸣腹泄之属于寒证者为宜。哈氏对妊娠浮肿,小便不利,腰膝冷痛诸症于温阳健脾渗湿药中用为佐使颇佳。

香附
味辛微苦,气平。为理气解郁要药,本品理气兼能和血,为“血中之气药”。对于妇女月经不调,经行不畅,闭经,痛经等属于肝郁气滞者,用之颇佳。

柴胡
苦平微寒,归经肝胆。以其升中有散,和解退热,近代多列入解表药中,殊不知其实为舒肝解郁之佳品。柴胡功在舒肝和解,故在妇科疾病中,凡属肝郁不舒者皆可应用。酒制升靖止泻,醋制止血止痛,鳖血拌炒退热,皆足资参考。

乌药
辛温,入肝脾肾经。乌药长于温行气滞寒郁之候,尤其下焦之寒性气痛,对于妇女肝气郁滞或肾间冷气波及肝经的痛经病,常用为主药。乌药亦血中气药,与香附配合用治痛经,效果尤佳。

川芎
辛温香窜,专入肝经。其香气雄厚,最善疏通,凡妇女肝郁不舒,血中气滞,血行不畅之月经不调、痛经、闭经、难产、胞衣不下,以及产后恶露不净之腹痛拒按等症,皆可随证应用。

郁金
辛苦气寒,入心肝胃三经。功能行气解郁,活血凉血。本品为气中血药,理气之中兼能破瘀,宜于肝郁化热,气血郁结之痛经、闭经等症。

川楝
微酸性寒。实则本品入肝经,为舒肝理气之良品。临床对于妇女肝气横恣,肝经郁热之经前乳胀胁痛,气急易怒,或经行脘腹灼痛、胀痛等症,每与元胡合用增强止痛效果。

元胡
辛苦温,入肝经兼入心经。能行血中气滞,气中血滞,为止痛要药。其止痛作用部位广泛而持久,凡气血郁滞,一身上下内外诸痛,非此莫属。临床常用于妇女月经痛,产后胞衣不下,及儿枕作痛等证,每有效果。

三棱
辛苦平,入肝经,能破肝经血分之气。故宜用于血瘀气滞之月经不调、痛经、闭经、产后瘀血作痛、症瘕证。本品同气药用则偏于行气,同血药用则重在破血,要在临床之配伍适当。

莪术
辛苦性温,入肝经。行气中之血,其理气之功优于三棱,破血之力则不逮于三棱。若二者配伍,用于血瘀气滞之闭经,痛经,产后瘀血作痛,及症瘕等证,更可加强行气破血,磨积消坚之功。

乳香
辛苦微温。香窜理气,活血通经,为止痛要药。对妇女气滞血瘀之痛经,及产后瘀血不下腹痛等,均有良好止痛效果。对妇女热入血室,血蓄下焦之心烦躁扰,神志乖常,以及经行手足抽搐等症,每多伍用,以祛风伸筋。

没药
苦平微辛,入肝经。功能与乳香同,但破血散瘀之力胜于乳香。临床对经闭,症瘕,痛经,产后腹痛,按之益剧的病证,二药并投,每能增强止痛效果。

小茴香
辛温。功能理气开胃,散寒止痛。妇女寒滞肝脉之经行腹痛,月经后期,量少色暗有块者,可配伍理气止痛,活血通络之品应用。妇人阴痒,尿频,尿痛等证,用之煎汤熏洗,常获效果。

荜茇
辛温。功能温中散寒,行气止痛。妇女月经不调,经行腹痛等属于寒凝经脉,以及宫冷不孕者,也可伍用。

吴茱萸
辛苦燥热,专入肝经气分,并入脾胃。具有舒肝利气,温散肝经寒邪,降逆止呕之效。临床对于妇女宫寒不孕,少腹冷痛,经期错后,血少色黑,以及痛经等证,常与理气止痛,和血通络之品配合应用。

此外如大腹皮之下气宽中、利气消肿,用于子肿;大刀豆、丁香之和胃降逆、止呃止呕,用于妊娠恶阻;白檀香香窜理气止痛,对于痛经兼有胃寒脘痛等,也可应用。

小柴胡加减治疗热入血室

哈氏认为,所谓“血室”可以顾名思义,不外指血液储留之处,其与子宫关系固然密切,而与肝脏、冲任二脉也有连带关系,热入血室的临床表现也往往涉及到以上3个方面。而子宫、肝脏、冲任二脉三者之间又紧密相连,互有影响,统属于厥阴范围,所以用小柴胡汤和刺期门法而能获效。

(1)热入血室的症状

月经不调 外感期间月经适来,或经行未止,外邪乘陷;或产后恶露未净,骤感风邪,以致热邪乘虚陷入,临床可表现为月经猝止,热与血搏,瘀阻胞宫的情况,即所谓“其血必结”,也可表现为热入血分,迫血妄行,而致经水过多,淋漓不止的症状。

发热 热入血室总属外感范畴,故发热为临床所必见,至于其发热类型,则因热陷部位之深浅不同而不同。浅者留于少阳,则表现为往来寒热如疟;深者结于厥阴,则现热深厥深。也可因热蕴血分,而表现为日哺或夜间潮热。

神志异常 心主血,肝藏血;心舍神,肝藏魂。热入血室上扰心神,或邪入肝经,均可见有谵语如狂,或昼明夜作,或烦躁不安,夜寐呓语,或神识忽清忽昧等神志异常的表现。如仲景论热入血室有4条,其中3条均有谵语症状。总之,神志异常的症状,也为热入血室所必见,惟有轻重之别,轻者仅为心烦神昧,重者则神昏谵语。

胁腹胀满 肝脉布两胁,热入血室,邪滞肝经者,可见有胸胁胀满如结胸之症;热与血结,瘀阻胞宫,则有小腹胀痛拒按之症。如仲景说:“……胸胁下满,如结胸状,此为热入血室”,《温病条辨》叶子雨眉批说:“热入血室,……如经水适来,为热邪陷入,搏结而不行,胸胁少腹,必有牵引作痛拒按者”,何廉臣引丰瑞山云:“热入血室,少腹痛硬,大便闭,或通而色黑……。”均指出热入血室常可出现胁腹症状。

(2)热入血室的治疗

热入血室的治疗,仲景依据邪入深浅及病势轻重之不同,分立两法。邪入较浅,病势较轻,症见寒热如疟者,用小柴胡汤从少阳胆治。如“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室……小柴胡汤主之。”

哈氏个人体会,对于热入血室证的治疗无须强分伤寒、温病,总须依据热势之轻重,邪陷之浅深,病机之虚实以辨证施治。其治疗精神,总以透邪彻热,使不与血结为原则。

热入血室的临床表现复杂不一,而以邪陷肝胆两经的症状为多,应用小柴胡汤加减,确有一定效果。一般说来,正气较虚,经水适断,热陷较深,寒热如疟者,可用小柴胡汤解半表半里之邪,稍加行血之品,如刘寄奴、紫丹参等;若热多寒少、蒸热口渴者,则小柴胡去参、枣,加生石膏、麦冬、生地、元参等以清热养阴;若便秘腹胀,则为少阳阳明合病者,可用小柴胡与调胃承气汤化裁,或以大柴胡汤加减;若热重陷深,热与血结,胁下苦满,小腹胀痛不欲按,谵语如狂者,可用小柴胡与桃仁承气汤,或合用《金鉴》清热行血汤化裁;若热邪伤阴,热迫血行,午后潮热,心烦神昧,则以小柴胡加青蒿、骨皮、杭芍、元参等;月经过多或淋漓不止,则加丹皮、生地等清热凉血、并酌加炭类药;产后气血大伤,恶露未尽之热入血室证,则宜考虑产后多瘀多虚的特点,可用小柴胡合芩连四物汤类。

哈荔田 验方

乳腺炎方
①蒲公英15克,紫花地丁15克,野菊花9克,生大黄9克。
功用;清热解毒。
主治;急性乳腺炎。
用法:乳房红肿.热痛尚未破溃时,可煎汤乘热溻渍患处。

②黄柏10克,白芷6克,荆芥6克。
功用:解毒消炎,散结止痛。
主治:急性乳腺炎初期有硬结者。
用法:上药共为细末,醋水各半,调成糊状,敷患处。

③一粒珠(成药)。
功用:消肿解毒。
主治:乳痈乳岩,红肿疼痛,初起未溃者可消,有脓者易溃易敛。
用法:捣碎,醋调成稀糊状,敷患处。

④山慈姑15克,白芷9克,鹿角9克,山甲9克,血竭9克,麝香0.6克。
功用:通络下乳,散结止疼。
主治:乳癖(乳腺增生)。
用法:上药共为细末,醋调成糊状,敷于患部。

⑤结乳膏(主要成分为麻油、漳丹、韭菜汁、铜绿、血竭、乳香、没药、信石、麝香等)。
功用:活血化瘀,消肿止痛。
主治:乳痈、乳岩,初起红肿,乳房有坚核,疼痛难忍。亦用于瘰疬结核。
用法:贴敷患处。