也说伤寒第28条
2010-11-01 20:45 4楼
我有一点不同的看法,来凑个热闹:
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者--心下满,有水饮。头项强痛,翕翕发热,表证未消。
桂枝汤若去掉芍药加苓术,基本上就是苓桂术甘汤+生姜大枣。只不过苓桂术甘汤中的茯苓是4两,这个少了一两。这样稍能说得通些。
若是去桂,则想不通了。因为起始可能由于患者体质原因未能发出汗来(芍药酸敛)而致水液内停,或因误下伤中焦而不能运致使水液内停。
这都是从理上去想的。
到底去啥,应该以应用的效果为准。
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者--心下满,有水饮。头项强痛,翕翕发热,表证未消。
桂枝汤若去掉芍药加苓术,基本上就是苓桂术甘汤+生姜大枣。只不过苓桂术甘汤中的茯苓是4两,这个少了一两。这样稍能说得通些。
若是去桂,则想不通了。因为起始可能由于患者体质原因未能发出汗来(芍药酸敛)而致水液内停,或因误下伤中焦而不能运致使水液内停。
这都是从理上去想的。
到底去啥,应该以应用的效果为准。
2010-11-22 19:20 6楼
我们来看看郝万山老师的讲解:
桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药,芍药在这里干什么用,《神农
本草经》说芍药有“利小便”的功效,因为桂枝去桂加茯苓白术汤,它
是治疗脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪阻遏太阳府气,这时候把桂
枝去掉,而保留芍药干什么,就是用芍药来利小便,祛水邪,在这种情
况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
桂枝去桂加茯苓白术汤,讲义的57 页,“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,
翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
这条讲的是一个什么问题呢?
它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气,太阳经腑被水邪所遏,讲的是这样一个证
候。啊,脾虚水停、水邪停聚以后,太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的
证候。服桂枝汤,为什么要服桂枝汤呢?因为他有“头项强痛,翕翕发
热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现,可是服了桂枝汤以后,这
个症状缓解了没有呢?没有。“仍头项强痛,翕翕发热”,说明这个证候
不是表证,不是桂枝汤证,“或下之”,为什么要下之呢?因为它有“心
下满微痛”这样类似里实证的表现,可是泻下以后,“心下满微痛”的症
状缓解了没有呢?没有缓解,心下满微痛仍然存在,所以这个症状不是
由于里实所造成的,这个时候就要进一步寻求它的病机,寻求它真正的
病因,“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利,我们就可以
推测,他体内有了水液的内停,有了水邪的内留,水邪内停、水液内留
是留在什么部位,张仲景并没有提出更多的症状,在这种情况下,我们
只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤,关键是茯苓白术这两个
药是健脾的,燥湿的,淡渗利水的,因此推测这是脾虚水停,脾虚水停
以后,阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,水邪阻遏太阳经气,使太
阳经的阳气被郁,所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”,所以就出
现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”,这样类似于太阳中风表证,实际上
不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气
被水邪所郁,所以才导致无汗,无汗也是太阳经气被郁的一种表现,至
于这个“小便不利”,那显然是水邪内留,阻遏太阳腑气,使膀胱腑气化
不利,所以才表现了小便不利,小便少,尿少,当然这个小便不利绝对
不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散证的尿少
是一个意思。“心下满微痛”,显然是水邪阻滞中焦气机所造成的,“心下
满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道,这个证候是由于
脾虚水停,水邪阻遏了太阳经气,水邪阻遏了膀胱腑气,水邪又阻滞了
中焦气机而出现了类似太阳表证,类似太阳里证,类似里实证的一系列
的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在,所以用桂枝去桂加茯
苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白
术汤,他认为,桂枝与茯苓相配,有通阳化气,畅利三焦的作用,为什
么要去掉桂枝呢,认为白芍在治疗水气病的时候,没有更多的意义和价
值,所以这是《医宗金鉴》的更改。可是,我们认为,还有许多医家认
为,这是一个脾虚水停,水停在内部,水停在内里,去掉桂枝是为了不
使这个药走表,而专门使这个药走里,来健脾,来利水,来去湿;而保
留芍药呢,《神农本草经》说,芍药有利膀胱利小便的作用,正是用它来
利尿利小便,我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢?芍药
是养肝血的,具有柔肝养血的功效,养肝血就可以助疏泄,助疏泄就可
以畅三焦,畅三焦就可以利小便,所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小
便,这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便,利膀胱,而
且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候,那个时候我是做学生,有一次我问到陈老,
我说,过去的注家,像《医宗金鉴》,对桂枝去桂加茯苓白术汤,
认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤,你怎么看?陈老也同样认为,这
个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人,
这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了,所以用养阴清热的方法,
用益气,就是用治疗这个气虚发热的方法,几乎治疗低烧的方法都用到
了,就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少,下肢有点轻度的水
肿,所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤,用了三副之后这个低热就退了,
所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象,后来我在写《伤寒论诠
解》的时候,就把这个病例写了进去,再后来我发现好多人,你看,我
们的讲义上,“参考资料”医案就引用这句话:“陈慎吾先生曾治一发低
热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈辨为蓄水之发热,用本方仅
两剂,便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个,引用这个话。所以这
张方子,我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药,芍药在这里干什么用,《神农
本草经》说芍药有“利小便”的功效,因为桂枝去桂加茯苓白术汤,它
是治疗脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪阻遏太阳府气,这时候把桂
枝去掉,而保留芍药干什么,就是用芍药来利小便,祛水邪,在这种情
况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
桂枝去桂加茯苓白术汤,讲义的57 页,“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,
翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
这条讲的是一个什么问题呢?
它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气,太阳经腑被水邪所遏,讲的是这样一个证
候。啊,脾虚水停、水邪停聚以后,太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的
证候。服桂枝汤,为什么要服桂枝汤呢?因为他有“头项强痛,翕翕发
热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现,可是服了桂枝汤以后,这
个症状缓解了没有呢?没有。“仍头项强痛,翕翕发热”,说明这个证候
不是表证,不是桂枝汤证,“或下之”,为什么要下之呢?因为它有“心
下满微痛”这样类似里实证的表现,可是泻下以后,“心下满微痛”的症
状缓解了没有呢?没有缓解,心下满微痛仍然存在,所以这个症状不是
由于里实所造成的,这个时候就要进一步寻求它的病机,寻求它真正的
病因,“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利,我们就可以
推测,他体内有了水液的内停,有了水邪的内留,水邪内停、水液内留
是留在什么部位,张仲景并没有提出更多的症状,在这种情况下,我们
只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤,关键是茯苓白术这两个
药是健脾的,燥湿的,淡渗利水的,因此推测这是脾虚水停,脾虚水停
以后,阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,水邪阻遏太阳经气,使太
阳经的阳气被郁,所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”,所以就出
现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”,这样类似于太阳中风表证,实际上
不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气
被水邪所郁,所以才导致无汗,无汗也是太阳经气被郁的一种表现,至
于这个“小便不利”,那显然是水邪内留,阻遏太阳腑气,使膀胱腑气化
不利,所以才表现了小便不利,小便少,尿少,当然这个小便不利绝对
不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散证的尿少
是一个意思。“心下满微痛”,显然是水邪阻滞中焦气机所造成的,“心下
满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道,这个证候是由于
脾虚水停,水邪阻遏了太阳经气,水邪阻遏了膀胱腑气,水邪又阻滞了
中焦气机而出现了类似太阳表证,类似太阳里证,类似里实证的一系列
的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在,所以用桂枝去桂加茯
苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白
术汤,他认为,桂枝与茯苓相配,有通阳化气,畅利三焦的作用,为什
么要去掉桂枝呢,认为白芍在治疗水气病的时候,没有更多的意义和价
值,所以这是《医宗金鉴》的更改。可是,我们认为,还有许多医家认
为,这是一个脾虚水停,水停在内部,水停在内里,去掉桂枝是为了不
使这个药走表,而专门使这个药走里,来健脾,来利水,来去湿;而保
留芍药呢,《神农本草经》说,芍药有利膀胱利小便的作用,正是用它来
利尿利小便,我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢?芍药
是养肝血的,具有柔肝养血的功效,养肝血就可以助疏泄,助疏泄就可
以畅三焦,畅三焦就可以利小便,所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小
便,这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便,利膀胱,而
且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候,那个时候我是做学生,有一次我问到陈老,
我说,过去的注家,像《医宗金鉴》,对桂枝去桂加茯苓白术汤,
认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤,你怎么看?陈老也同样认为,这
个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人,
这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了,所以用养阴清热的方法,
用益气,就是用治疗这个气虚发热的方法,几乎治疗低烧的方法都用到
了,就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少,下肢有点轻度的水
肿,所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤,用了三副之后这个低热就退了,
所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象,后来我在写《伤寒论诠
解》的时候,就把这个病例写了进去,再后来我发现好多人,你看,我
们的讲义上,“参考资料”医案就引用这句话:“陈慎吾先生曾治一发低
热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈辨为蓄水之发热,用本方仅
两剂,便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个,引用这个话。所以这
张方子,我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
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二十八.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。28
芍药三两,甘草二两,炙,生姜切,白术茯苓各三两大枣十二枚,擘
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。
1.对于本条文,历史上有人认为是桂枝去芍药,说心下满,微痛是阴邪比较重些,所以去芍药比较合适些。这些都是想当然的推测,缺乏文献证据。
2.从条文中解释是非常明确的,出现桂枝汤证后,服用桂枝汤或用下法治疗无效,仍出现“头项强痛”,“发热”,这正是太阳病的表现;治过后的情况“无汗”,也许服用桂枝汤后想发汗但没发出,桂枝汤的典型表现是汗出,无汗就不应该用桂枝;“心下满,微痛”,是加白术的证,《金匮要略》中提到心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作枳术汤主之,白术治胃,健脾,苍术燥湿。小便不利加茯苓,在小柴胡汤的加减中提到,在其他方子中用茯苓也是这情况,所以从条文本身来看,因为无汗去掉桂枝,因为心下满,微痛所以加白术,因为小便不利所以加茯苓,就是桂枝去桂加茯苓白术汤。一个证一个药。
3.关于有汗无汗,一般情况不是很明显,可通过触摸感觉。特别干燥可用麻黄,有汗放心用桂枝。
4.桂枝去桂加茯苓白术后量大,用水八升,煮取三升,温服一升,药效的标准,小便利则愈。本方一日分三次服用。关于服药的次数,服两次的量小,三次的量大。甘草干姜汤两味药分两次服,甘草汤分两次服。