麻杏甘石汤解读

作者:张步桃

【出处】
《伤寒论·太阳病上篇》第26条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤。”
第27条:“下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤。”

【组成】
麻黄四两去节、杏仁五十枚去皮尖、甘草二两炙、石膏半斛碎绵裹。

概说

麻杏甘石汤出自《伤寒论·太阳病上篇》第26条,原条文:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤。”第27条,原条文:“下后不可更行桂技汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤。”
清朝吴鞠通的《温病条辨》就有可商议之处,因为麻杏甘石汤作用在上焦,却出现在〈下焦篇〉。麻杏甘石汤是由麻黄汤去桂枝改石膏而成。换言之,只变换一味药,就由辛温解表改为辛凉解表。

主治病症

1.气喘
从《伤寒论·太阳病上篇》第26、27条“发汗后汗出而喘,无大热者”“下后若汗出而喘,无大热者”会让人起疑,为何无大热,还要用麻黄、杏仁、甘草、石膏?但临床上取其“汗出而喘”,对热郁伤肺的热极喘症肯定是有疗效。
一般“热郁肺叶”的病患,体温未必会上升到40℃,但会增加心脏负担,心跳也会增加,而造成呼吸喘促。临床上的哮与喘是不同的,哮是以声音为主,声音如小猫“咻咻”叫;喘是呼吸急促。我们要谈的是因“热极、热郁肺叶”造成心脏负担、心跳加速的气喘,临床症状是嘴唇红绦,除了用麻杏甘石汤外,宋朝钱仲阳所著《小儿药证直诀》中的“泻白散”也很实用。泻白散以桑白皮、竹叶、地骨皮、甘草组成。桑白皮等于麻杏甘石汤的石膏,因此病人有热郁肺叶症状,如不敢用伤寒的麻杏甘石汤,可用泻白散取代。
不过无论麻杏甘石汤或泻白散,功能主治都未提到“热郁肺叶,唇红绦”,脾属土,肺属金,脾土能生肺金,所以《内经》治则的“虚者补其母,实者泻其子”,泻白散就有这种作用。
明朝的龚廷贤先生,后人称医中状元,也就是范仲淹所说“不为良相,则为良医”,虽仕途无丰功伟业,医学却有建树与造诣。他著有《万病回春》一书,是清朝吴谦先生《医宗金监》未出版前,医家最常用的临床参考书籍,龚廷贤先生另有一本《寿世保元》,引用麻杏甘石汤加孩儿茶,变成“五虎汤”,台湾青草药有一味“五虎下山”,单闻其名即可见其威力之猛。五虎汤是因为内有白虎汤的石膏、甘草,故取名五虎汤,主要作用在小儿暴喘,即现代医学的“急性发作气喘”,一遇到外感就发作的,效果很好。
但中医治病要透过辨证论治,当年台大医院谢谢贵雄先生借调到国科会生物处长,见小儿科病多不胜数,而忧心忡仲,因此向国科会申请三年计昼,并分三证型研究,肾虚型用六味地黄丸,脾虚型用参苓白术散,脾肾两虚用四君子汤加补骨脂、五味子。第二年研究生脉饮、冬虫夏草,第三年专研“辨证论治”。前两年成果丰硕,尤其第一年研究成果还在韩国东洋医学会提报,深受嘱目。
我提起这几段,是强调中医辨证论治的重要,如实证热证可用麻杏甘石汤,寒证就应用小青龙汤,可从痰辨寒热,如痰浓稠为热证实证,清稀有泡沫就是寒虚证。但因为很多同道没掌握辨证要领,导致国内成千上万孩童气喘疾病无法冶癒。而现代医学对气喘几乎用抗组织胺或类固醇,不但无法彻底改善,也衍生一些后遗症。
对热证气喘,我们用麻杏甘石汤加桑白皮、浙贝母、柏子仁、紫菀等止咳化痰降气平喘,效果很好。不过我们用药同时也会告诫患者,不可吃冰品,因为肺气虚弱,呼吸的气管功能低下,一旦食用冰品,在物理热胀冷缩原理下,食道、气管马上收缩,造成痉挛而狭窄,气体交换不足,气喘马上发作。这就是为什么一到冬天气喘病患多的原因,因此即使热证的气喘也不可饮用冰品。
我们以2000年计算机统计资料为例,气喘看诊人数排名第六,高达3,203人次,难怪媒体报导台北市有数十万孩童罹患气喘。
有一位张姓小婴儿,出生三十五天,高烧不退,又伴气喘,住某大医院二十二天,经人介绍,希望我出诊。我看后以麻杏甘石汤加冬瓜子、鱼腥草,竟然很快退烧,气喘也改善了。
另一病案是2005年元月有某船运公司船长在英国外感发病,高烧不退,送回国内某大医院,已发病危通知。当时症状是心脏衰竭、肺浸润、肝脓疡、败血症等复杂症状,该医院一筹莫展,经人推介请一名医周佐宇老前辈。周老告诉患者家属,这病只有张某某能治。
元月十八日周老带著一位曾来上课的学员描述症状后,我根据其症状加以辨证,对心脏衰竭予生脉饮,肺浸润又缺氧予麻杏甘石汤加苇根、桑白皮、桔梗。每隔三至五天观察变化调整用药,短短三周,从医院认为过不了春节的二月五日出院,所有肺浸润、心衰竭、败血症都改善,连肝脓疡七公分也缩为二公分,病家很惊奇,因为之前我也用茵陈、浙贝、花粉等利水软坚散结。二月十五日亲自来诊,他太太问我,能否再上船?我嘱咐休养半年,再做定夺,听说现在已回船上服职。

2.皮肤疾病
肺主皮毛,如果体内的热因为肺气虚而不能透过皮肤散热,就会出现头皮屑、结痂等现象。对这种因肺虚不能散热引起的皮肤病,除用麻杏甘石汤内服外,还可外洗。如外洗,可先用洗发液将头皮洗净,再用麻杏甘石饮片或科学中药浸泡。在内服时,我会加桔梗以载药上行。《内经·至真要大论》云:“诸痛疮痒,皆属于心火。”故搭配入心的连翘、泻无根游火的玄参,以补水治火,再加桑白皮宣肺,对头皮屑、痒可缓解。
至于脂漏性皮肤病、乾癣、异位性皮肤病,也可运用。我曾看过出生七天即患皮肤病的患者,我治疗的逻辑是幼儿罹病应属先天不足所以首选六味地黄丸,加上补后天之四君子汤、五味异功散、六君子汤、七味白术散等健脾方药搭配麻杏甘石汤,或用六味地黄丸加玉女煎,因为玉女煎是白虎汤的变方,而白虎汤内就有石膏、甘草,故六味地黄丸补先天之不足,麻杏甘石或玉女煎治后天之疾,效果良好。
曾有一位史姓患者,罹患皮肤病四十余年,服药后改善很多。
造成皮虑病的原因很多,其中最主要的因素是环境污染、空气、水质、食物、饮料、蔬果残留农药等,因此大家应注意保养。皮肤病在我们2000年计算机统计资料有2,838人次,排名第七。其中皮肤痒的有899人次。

3.过敏性鼻炎
肺开窍于鼻,所以治疗因热燥引起的鼻病,我会用麻杏甘石汤。台湾因处亚热带,又是海岛型气候,湿热明显。尤其台北盆地散热差,高楼又多,汽车燃料排放废气,加上生活饮食不当,形寒冷饮则伤肺,包含其相关的系统。鼻病人数也很多,以2000年计算机统计资料,看诊达7,693人次,居第二。
治疗鼻病也要透过辨证论治,尤其病灶初起还未传变就要及时治疗,因传变后果很难掌握。就如热性病,一有外感伴高热(烧),就演变为大脑病变,进而成为危急重症。故有人皮肤病长达四十年,七十岁才来治好。所以任何过敏性鼻病、慢性鼻炎,通常我也会用药同时嘱附患者注意饮食,尤其不要冷饮。
在辨症上,如果鼻腔涕浊味腥质黏稠,又有刺痛感,有微血管破裂现象,则为标准的实证热证,选用寒凉药,即麻杏甘石汤、越婢加术汤加桑白皮、鱼腥草、桔梗等药。如果早上起床,喷嚏连连,直到停止,次数多到不能计算,自己形容鼻涕像水龙头关不紧。尤其遇到天冷,擤鼻涕把鼻头擤到红肿,这就是寒证。此时不宜用麻杏甘石汤,应选用温热性的苓桂术甘汤、葛根汤、小青龙汤等治疗,甚至可用温寒利水的真武汤。
我常在很多演讲场合介绍按摩两个穴道,一是手阳明大肠经的合谷穴,因为手阳明大肠经最后走到鼻两旁的迎香穴,再配合按压迎香穴。早年一位党国元老陈果夫先生在他传记里曾叙述患有肺结核病史,中西医未治好。对于鼻子过敏按迎香、合谷穴,可治疗这种顽固性病变。
我也常呼吁校园学生应学会一些急救穴,对健康保养有助益。其实《医方集解》的最后末篇〈勿药言诠〉,内容珍贵,但因不列考试范围,几乎无人研读,我第一次介绍这篇文章,竟是一位老外所提,希望我针对此篇文章详加解说。“勿药”就是不必用药,而用击掌、嗑牙等动作,就能养生。

4.遗尿与尿闭
会产生遗尿的患者,就临床观察统计,都好发于脑血管、脑室病变,含脑中风受伤及老化的人。因为大小便都听命于大脑意识中枢指挥,所以人到老年机能退化,几乎回到婴儿期。根据中医理论,肺属金,金能生水,所以小便问题与肺有关。肺又与大肠相表里,肺为五脏之“华盖”,是人体最上面的内脏器官,有如皇帝头上的伞,保护皇帝(心为君主之官)。肺主清肃,浊阴不降,是指大小便也不降。
仲景先生处方都具备双向作用,以肾气丸为例,《金匮要略·虚劳篇》指出,因虚劳引发腰痛,虚劳致小便不利,不利则腹胀,腹胀则向后挤压,就出现腰痛症。另在〈消渴篇〉提到“男子平人,饮水一斗,小便一斗”,前面的小便不利用肾气丸气化,小便一斗也用肾气丸收敛。〈痰饮篇〉提到:“若呼之气短、心肺之阳有碍,用苓桂术甘汤以通其阳,阳气通,则膀胱之窍利矣!”吸之气短是肝、肾之阴有碍,用肾气丸以通其阴。阴气通,则小便之关开矣!故曰苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。第四则出现在〈妇人杂病篇〉第19条:“妇人病,饮食如故,烦热不得溺。此名转胞但利小便则癒,宜肾气丸主之。”妇女妊娠,影响膀胱括约肌,造成小便不利,用肾气丸气化输尿管膨胀后就能利小便。
治水肿痰饮有所谓“开鬼门、洁净府”,有提壶揭盖法,或俗称开瓶盖法。茶壶倒水有气孔出,水量就可正常流出。我们用麻杏甘石汤治尿闭、遗尿,就引用仲景先生的双向作用特前面色,这也是中医所谓“异病同治”。
尿闭在现代医学使用导尿法,将管子插入尿道引出。老祖宗也用芦苇根从鼻腔灌食,葱管插入尿道导尿。但这些都只是权宜之计,还不如用麻杏甘石汤的提壶揭盖、宣发肺气而利小便的方法。