陈可冀活血化瘀用药配伍经验

陈氏认为血瘀证虽多变,然确有一定的舌脉之征,临诊每细察舌脉色症,再结合病程之长短,痛处之移着,对病情进行全面分析,详查瘀血之所在,细审瘀血之由来,辨证求因,审因论治。

活血化瘀治则是针对血瘀而设的治疗大法,具有促进血行、祛除瘀滞、疏通血脉的作用。陈氏用活血诸法,遣方有道,选药精当,或根据致瘀之因而辨证地运用行气活血、益气活血、养血活血、温经活血或清热活血等法,或是结合病变部位,而采用通下活血、利水活血、醒脑活血、清心活血、消痰化瘀等法,药随证转,配方严谨。临诊善于抓住血瘀主证,重用活血化瘀方药,以解决基本矛盾,又能适当兼顾它证,以解决从属矛盾,充分体现了辨证规律性与灵活性必然结合的特点。

陈氏治瘀之方,多取法于王清任《医林改错》,如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等,李东垣的复元活血汤及张锡纯之活络效灵丹亦验。尤推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。所谓血府,乃据“脉者,血之府也”而来,故凡血液流经之处,均可以血府论治。方中四逆散行气,桃红四物汤化瘀,桔梗、牛膝升降相因,疏利气机,共奏行气活血、化瘀止痛之功,诚治血瘀气滞之有效方剂。临床上常喜用血府逐瘀汤治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证、“胸中瘀血”,如冠心病心绞痛、心肌梗塞以及颅脑病变等,屡用屡验;亦喜用与著名中医学家郭士魁等共同研究的冠心Ⅱ号方(川芎、丹参、红花、赤芍、降香),有活血化瘀、理气止痛的功用,用治冠心病心绞痛效亦颇佳,可减少急性心肌梗塞的发生率。

在施以活血化瘀法的同时,陈氏亦注重兼法的运用,临证每能根据血瘀证之兼夹和病人的体质虚实,辨证用药,科学配伍,其大法可例举如次。

兼补:适用于血瘀兼有气血不足者。偏气虚者,宜益气活血,常喜用党参、黄芪、炙甘草等药,方用补阳还五汤;偏血虚者,宜养血活血,多佐以当归、丹参、鸡血藤等药,方选桃红四物汤。临床上多用于脑血管病后遗症、心肌梗塞、动脉硬化、心肌炎后遗症、月经紊乱等病证的治疗。

兼温:用于血瘀兼有寒象者。喜用桂枝、细辛、当归、艾叶温经散寒,不主张用姜、附等辛热之品,以防其辛燥耗散之性伤气损血,方用温经汤、当归等温经活血通脉,临床上用治痛经、闭经、下肢静脉炎、雷诺氏症、冻疮、变异性心绞痛及寒痹身痛等。

兼清:适用于血瘀证兼有热象者。药如生地、丹皮、白茅根,方用清营汤、犀角地黄汤,方中犀角可用水牛角代替,以清热凉血化瘀,治疗因血热内郁所致的吐衄发斑诸症,陈氏1996年访问欧洲时了解到比利时等地对水牛角也不同意应用,他认为是偏颇之见。对肝阳上亢之高血压病,可加柴胡、黄芩平肝降压镇静。

兼通:腑实兼有瘀热者,用之最宜。攻下药大黄、芒硝本身即有活血化瘀作用,方可选用桃仁承气汤祛瘀行血,通里攻下。此方原治“膀胱蓄血”,瘀血在下,陈氏多用于高血压病或脑血管意外兼有便结者,取其活血通下之意。

兼化痰:血瘀兼有痰阻之证尤宜,因为痰阻脉络则血行不畅,化痰之品化痰散结而疏通脉络,药用菖蒲、大黄,方选贝母瓜蒌散(贝母、瓜蒌、天花粉、橘红、桔梗)合失笑散(五灵脂、蒲黄)豁痰化瘀,痰瘀兼治,用于血瘀夹痰之肺心病、高脂血症、动脉粥样硬化及肥胖征等。

兼利水:适用于血瘀证兼有水肿者,多用王不留行、泽兰、益母草、川牛膝等活血利水药,用治心衰、慢性肾炎、更年期综合征等病。

陈氏在处方遣药方面,讲究章法,独具匠心,尤喜用理气活血兼顾药,例如川芎为血中之气药,性善走散,功能活血化瘀,行气祛风;延胡索走而不守,活血行气,又能止痛,以浙江东阳产为佳,一般用量<12克入煎为宜,用量过大可有中枢性发热之弊。郁金、姜黄皆可行气祛瘀,但郁金性凉,兼凉血达郁;姜黄偏温,可通脉止痛。又如三棱、莪术、牛膝、路路通等药均具有行气活血的双重作用。此外,陈氏还喜用养血活血兼顾药,如鸡血藤甘苦性温,行血补血,舒筋活络,对血虚而兼有瘀滞之证最适用;益母草养血活血,祛瘀利尿,用于慢性肾炎尤宜;当归补血活血,补而不滞,行而不峻,善治血虚血瘀之病,且有散寒之效。对于血瘀征象明显,疼痛剧烈者,多选用水蛭粉、桃仁泥、红花、生乳没、鬼箭羽化瘀止痛效好;对于久病、顽症,每多兼夹瘀血者,在主方中喜佐用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药,搜邪剔络,逐邪外出,可提高疗效。陈氏指出,由于文化背景不同,美欧患者不敢服用含虫类药汤剂,需要有科学解释。陈氏不仅对这些活血化瘀方药运用自如,而且还在辨证的基础上结合现代中药药理及药效学研究进展,施以专方专药,增强用药的针对性,以期疗效更佳。如对兼有高脂血症的患者,多选用具有调脂作用的活血药如山楂、丹参、三七、虎杖、大黄、蒲黄等,均系效验之法。另外,现已证实,不少活血化瘀方药,具有抗血小板作用,适当较长期选用,有助于预防急性心肌梗塞的发生,并可预防其它血栓栓塞性疾病的发生。