临床经验汇讲(3)韩学洁博士主讲

证候进行简化
症候简化后要对应它的症状,分析最基本的证候,而且证候之间要有协同作用。
1;分析最基本的证候。例如;一个病人既有淤血又有血虚,用四物汤养血活血,同时患者又有肝阳上靠娶失眠、便秘,月经不调等症状,如果一个方子要面面俱到方子就很大,这时可以进行证候简化,四物汤可用丹参一味来代替,一味丹参功同四物吗,所以组方用药一定要经典,不要用太多太杂的药,一般用药太杂,说明大夫对疾病的把握性不强,一般用药在12-20味之间为宜,如果病情复杂药物可以适当纺多用一点,最好选用具有多功能的药物。如当归即可养血活血又可润肠通便,桃仁即可活血化瘀,也可通大便,一个药有二三个功效,处方就比较经典,病人吃了也很舒服。所以思维角度要提高,病症的结要拆开,既能疏通上去,又能降下来,(指气而言)辨证论治要灵活。
2;证候要素相互结合。
在中医辨证的时候,要病症结合。
如有的患者既有高血压,又有糖尿病、冠心病,病种很多,只要有共同的证,就可以异病同治,不受病名困扰,所以临床上证候最重要。如治疗痰瘀阻滞性高血压用温胆汤治疗,血压高的可加钩藤、莱菔子(有很好的通便降压作用)如患者同时有糖尿病再加五倍子(有良好的降血糖的作用),失眠的加夜交藤,这样就可以提高临床疗效。临床上方剂不要背的太多,但中药一定要熟悉掌握,掌握中药的药理、药性、归经、相互作用,相需相反等都要熟练掌握。
3;一定的理化指标,症状、证候。
另外在疾病治疗时要结合一定的理化指标,比如高血压病人,如果血脂增高,血脂降不下来,高血压几乎治不了,如果病人有失眠解决不了,高血压也解决不了。
有的人没有临床症状,如高血脂症,脂肪肝西医的理化指标已经失常,轻中度的脂肪肝临床治疗效果很好,重度的脂肪肝疗效就差了,脂肪肝在中医属于痰浊的范围,属于无形之痰,通过化痰就可以收到效果。
肝炎小三阳,临床有时也没有症状,治疗时,先问患者的吃饭情况,吃饭不好,先调脾胃,吃饭好,调肾保肝,没有症状的但化验异常的患者,可以根据中医的证候辨证论治。
疾病的靶位
疾病的靶位就是疾病的病因和性质也是临床的治疗方向。找好靶位,病证要结合,证和症的靶位在哪?是在五脏,心、肝、脾、肺、肾,还是在经络,靶位不同,治疗方向不一霹。冠心病的患者,有的治在心,有的治在肝,有的治在肾,临床表现不同,治疗的角度不同,都从脏腑调节,选择最捷径的通道,使病、症、证和靶位紧密相连。要区分清靶位是在皮肤、经络、脏腑、三焦、还是卫、气、营、血,也要区分清是在皮肤,还是在肌肉和骨骼。
怎么区分呢?有的患者就是皮痒,皮肤出疹子,病在皮毛比较表浅,根据中医理论,肺主皮毛,所以皮肤病病位在表,在脏属肺。所以皮肤病不能光清热解毒,清热解毒宜寒椋伤胃,光苦寒清热易至肺气闭郁,使肺气不能畅达,皮肤病久久不愈,这时应该调脾胃,宣肺达表,用些透表的药,如桔梗、薄荷、蝉衣、僵蝉之类,达邪外出。
中医药管理局的一位领导,得了麦粒肿,他的媳妇为眼科大夫,给输大量的抗菌素,素麦粒肿消退,但遗留一个小红点,顽固不愈,15天后麦粒肿复发,眼睑红肿,闭不上眼睛,请一中医眼科大夫,给予清热解毒的中药,麦粒肿减轻,但遗留的小红点久久不退,过了20天又复发,反复三个月,后遇到老师,老师给看,老师认为前边的医生治疗不得法,老师开了10付汤药,痊愈。本例麦粒肿刚发时要托毒外出,透邪达表,可用些升麻、葛根、黄芪,用些补气透表的药脓要成熟才能破溃,一下子用了大量的清热解毒或抗菌素郁闭了肺气,把脓给憋回去了。有些病当别人治不好的时候,你要另避溪径,不要走别人的路。表证一定要托出来,柴胡、桔梗、升麻、葛根等类可用一些,少用一点清热解毒药,很快就会痊愈,所以通过透肺达邪的治好的皮肤病很少复发。一般皮肤科大夫治疗皮肤病,好用大量的清热养阴,大量的清热解毒到最后病人胃损伤了一半,有一小伙子得了痤疮花了30万没治好,到老师这通过调理脾胃宣肺透表花了2000多元治愈。有一带状疱疹病人已经一年半了,到现在遗留神经痛,带状疱疹治疗中医有诀窍,首先用火针围刺,发展期,红肿疼痛明显要给予清热解毒,托毒外出,如果疮面变青紫,一般带状疱疹进入恢复期,给予活血化瘀,软坚散结,活血止痛的中药可以很快痊愈。
病到五脏半生半死也,一到脏腑气消一半,很难治疗。
三焦辩证,是另一种辨证方法,温病常用,内科病有时也用。
上焦心肺,有的病人眼睑肿,眼睛肿,除肺挖遇的功能也不好,另外腿肿的人,一般都肝肾不好,心脏也不好,尤其是老年人腿肿,少尿,很危险。脑子要清楚,对于生死的判断要非常清楚,那种感觉,如果患者眼睛都不想睁了,都不想看人,气衰了一半,再有大小便闭,很快患者就会死亡。眼神很重要大夫对病情深浅、轻重、预后的判断很重要,有些你能看,有些你看不了,看不了就不要强看。
医要自治,如果你有高血压、失眠、心绞痛,自己都治不了自己,说明你是不合格的大夫。你说你是妇科大夫,你满脸黄褐斑,40岁看起来像70岁,你还美容,你回去还是先把你的脸治好,医生的身体就是招牌,要注意形象,衣冠要整齐,注意形象。有的浮肿,什么检查都查不出来,这就是气不足,如生气,什么检查都正常,患者只有憋闷和叹气的感觉,有时一会这痛一会那痛,一会肝区痛一会后背痛,这些气滞的情况在仪器下是查不出来的,有的气虚患者,什么表现呢?原来走200米不累,现在走50米就喘了,你说这气虚虚了多少?上高原的时候,为什么反应很大,气不足了,所以气是无色、无形、无味的,充斥于身体中。但中医就能描绘清楚,如气虚、气滞、气逆、气闭。气郁化火,肝火上靠龋气是从中国的古代哲学中来的。有一老外问?劝为什么肺属金?”肺气很足的人说话慷慨激昂,唱歌有底气,肺气虚的人说话没气,中医拿它的功能来比喻,所以肺属金。金就是唱歌、声音,金在古代是乐器。有的人说话像猫声,细声细气,说话声音很低,离的很近都听不到,这种人底气不足,心和肺的气都不足。老师的学生70多金,电脑拿不动,就是气不足,气是很重要的,有些亚健康的患者就是气滞、气虚,出现很多症状。所以疏理气机,治疗气滞的病人,补益元气治疗气虚的病人,很快就好转。三焦主要是气机的通道。
卫气营血的辩证。
卫分证,病情在表,比较清浅;气分证很重,患者可出现高烧,气机阻滞;营分证就阴虚、营热、血脉不通;弄分证,有出血、血瘀、血液妄行。一般内伤疾病用的是脏腑辨证,有时还用三焦辩证,卫气营血在外感病和传染病用的多,所以针对不同的病,用不同的辨证方法。