财政部副部长:医改中的财政经济政策研究与思考

此次医改创造性地提出了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”这一论断,是我国卫生事业发展从理论到政策的重大创新,是贯彻落实科学发展观、促进基本公共服务均等化、推动和谐社会建设的重大决策,是妥善处理“三大关系”、制定科学合理高效的卫生经济政策的基石和指导思想,也是我国这次医改经济政策的精髓和总括。

一、 医改经济政策的核心是处理好“三大关系”

医改中的经济政策包括卫生筹资政策、政府投入政策、基建投资政策、税收政策、价格政策、卫生资源配置政策、财务会计政策等具体政策,构成一个有机衔接的政策体系。医改经济政策的目标是要使既定的卫生资源投入产出最大化的社会效益,提高人民群众整体健康水平。这其中核心是要处理好三个方面的关系,最终实现“三大关系”的有机均衡。

第一,政府与市场的关系。卫生资源的筹集和配置是由政府还是由市场主导,也就是如何处理医疗卫生领域政府与市场的关系,是世界各国长期以来都致力研究解决的重大课题。用经济学理论分析,一方面,根据市场失灵理论,“市场不是万能的”,尤其在医疗卫生领域,公共产品、外部性、垄断、信息不对称、不确定性等市场失灵现象较为突出,完全由市场筹资与提供服务,将导致卫生资源的配置“跟着钱走”而不是跟着社会成员的医疗需求走,不能产出好的社会效益,因此需要政府干预,纠正市场失灵;另一方面,“政府也不是万能的”,政府在筹集和配置卫生资源中也会产生腐败和低效率,还需发挥市场机制配置资源的基础性作用,纠正政府失灵。总之,就是要防止走向两个极端,政府既不能大包大揽,也不能完全放任市场,要将政府与市场有机结合起来。

第二,公平与效率的关系。卫生资源配置的过程本身和配置结果都要体现公平和效率的统一。首先,卫生资源配置的结果是要提高人民整体健康水平,包括“公平”和“效率”两个方面的含义。一方面,只有全体人民的健康水平提高了,才算是实现了“公平”,才能对整个经济社会的发展起到更好的促进作用。因此,有必要加大对群体之间、地区之间、劳资之间、代际之间享受的医疗卫生资源的调控力度,更加合理地“分配蛋糕”,实现“阳光普照”,确保全体人民能够方便、快捷地享受到质优价廉的基本医疗卫生服务。例如,政府通过建立健全医疗保障体系,资助困难群众参保,让城乡所有居民均能享有基本水平的医疗保障;对城乡居民按同一标准补助,提供基本公共卫生服务等。另一方面,要体现“多缴多得”。要通过制度设计,让多缴费者享有较高水平的医疗保障,满足群众多元化的医疗卫生需求,调动各方面投入医疗卫生领域的积极性,做大医疗卫生事业的“蛋糕”,群众健康水平才能进一步提高。例如,部分地方新农合个人缴费设定了不同的档次,并规定了不同的报销比例,就是代表性的例子。

其次,资源配置过程本身也要实现公平与效率的统一。政府在配置卫生资源时起主导作用,主要是要促进公平性,但也要合理、有效地配置资源,提高卫生资源利用率和综合服务能力,降低管理和运行成本,达到资源的优化配置。

第三,激励与约束的关系。要使既定的卫生资源投入取得最大化的社会效益,促使相关利益主体积极发挥主观能动性,提高制度运行效率,就必须设定科学的激励约束机制,即“将个人的自利和人们之间的互利统一起来,使得每个人在追求其自身利益的同时,达到制度设计者所想要达到的目标和结果”,从而促进整个社会资源的有效配置。因此,科学的制度设计是医疗改革中非常关键的内容。

一是通过政治、经济(财税)方面的激励和约束,鼓励各级政府和社会各方加大卫生投入。二是激励和约束服务提供方采取最具效益的干预和治疗手段,即根据医生的专业技术知识,在不降低服务效果和质量的前提下,选择成本效益最佳的治疗方案,使用合理的药物,提供适度的、有利于患者的服务。三是通过改革支付方式可以激励医生改变工作的时间总量、单位时间接诊的患者数量以及工作地点,甚至他们治疗一个特殊患者的方式(是否实施手术)。四是激励医保经办机构代表患者强化对医疗服务提供方的监督管理,提高医疗保障基金使用效益。五是约束需求方最合理地利用医疗卫生服务,特别是在第三方付费的体制下,避免对服务的低效滥用。这就不仅仅涉及卫生筹资政策,还涉及费用支付政策、医疗卫生机构补偿政策、绩效评价管理政策等。不难看出,各项制度之间需要综合配套,才能发挥合力,实现社会效益的最大化。

二、 靠政策与制度推动“三大转变”

要真正实现人民群众“病有所医”,取得应有的社会效益,关键是要从根本上创新医疗卫生体制机制,花钱买机制,花钱建机制,实现政府与市场、公平与效率、激励与约束的有机结合。

去年以来,财政部门在“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”指导思想的指引下,以增加资金投入为突破口,用政策和制度推动实现从“单向落实”补助政策到与医疗卫生机构进行“双向互动”式改革的转变,从“双向互动”到与卫生、人社、民政等部门进行“多方联动”式改革的转变。下一步,要在继续推动上述两大转变的基础上,支持、帮助、推动实现“规范透明”的第三个转变,形成各方共同参与、相互促进的良性循环。

(一)从“单向落实”到“双向互动”

通常,财政部门扮演“单向落实”支持及补助政策的角色,对医疗卫生机构“一家一家地补、一项一项地补”,很少触及医疗卫生机构管理体制、运行机制的变革。此次医改过程中,财政部门注重以投入促改革,努力与医疗卫生机构实现“双向互动”,通过完善对医疗卫生机构的投入政策促使其转变运行体制机制,提高服务质量与效率。

在基层医疗卫生机构,大力推广安徽等地综合改革的经验。基层医疗卫生机构取消药品加成后,有人提出,落实基本医疗卫生服务的公益性就要加大政府投入,基层医疗卫生机构取消药品加成,收入减多少,财政就应该补多少。然而此种“减多少、补多少”的方式只是简单地由财政承担了原本由患者负担的医疗费用,基层医疗卫生机构“人浮于事”、服务质量与效率不高的现状并未改变,而且减多少说不清、补多少算不明,并不利于实现改革的最终目标。为此,结合对安徽等地的调研,我们提出,以实施基本药物制度为契机,统筹推进包括人事制度、收入分配制度、管理体制、补偿机制等在内的综合改革,从根本上改变基层医疗卫生机构体制机制。由财政单向补助转变为财政与基层医疗卫生机构双向互动,符合在基层医疗卫生机构实施基本药物制度、实施绩效工资以及乡村联动的客观要求,解决了补多了补不起、补低了不满意、怎样补无标准的问题,构建了机构新的运行机制,使机构展现新风貌、新气象,增强生机与活力,吸引群众到基层就医。关于财政对基层医疗卫生机构“怎么补、补多少”的问题,安徽省的做法是“统筹算账、综合补助”,对基层医疗卫生机构所有收入和支出统筹算账,对核定的经常性收支差额在绩效考核的基础上给予补助。目前已有18个省份出台了基层医疗卫生机构综合改革的文件。

在提供公共卫生服务的医疗卫生机构积极推行购买服务。实行购买服务,将补助资金与服务提供的数量与质量挂钩,可以利用市场竞争机制促使医疗卫生机构提高服务质量与效率。目前,购买服务已在许多地区由理念变成实践,辽宁铁岭、山东潍坊、河南焦作、黑龙江鸡西以及天津等地均取得了很好的经验。今后,还要在更大的范围、以更大的决心进一步推进购买服务工作。

在公立医院,也要坚定地推进综合改革。在管理体制上要积极探索“四分开”的有效途径;在法人治理结构方面要鼓励积极探索以理事会为主要形式的多种方式;在人事管理、收入分配方面,要建立能进能出、能上能下的人力资源管理机制,实行真正以绩效为核心的收入分配制度,充分调动医务人员的积极性。在体制机制改革的基础上,同样对公立医院实行统筹算账、综合补助。

(二)从“双向互动”到“多方联动”

医疗卫生机构的资金来源渠道多样,包括医保基金付费、政府补助和个人付费。医保基金又涉及多个部门,包括卫生部门主管的新农合、人社部门主管的城镇职工医保和城镇居民医保以及民政部门主管的城乡医疗救助。因而,以投入促改革,不仅仅是要以政府投入促改革,而且要充分发挥医保基金的作用,实现财政、卫生、人社、民政等部门多方联动、多头补偿,促进医疗卫生机构体制机制改革。

多头补偿包括:

一是去掉“黑色”收入。将基层医疗卫生机构原来药品收入中不合法、不合规的部分剔除。

二是消化部分“灰色”收入。通过基层医疗卫生机构加强内部管理,加强监督检查,提高服务质量和效率,降低运行成本,强化绩效考评,实施绩效工资。

三是合理调整医疗服务价格。

四是通过医保基金直接补偿。基层医疗卫生机构因取消药品加成减少的收入,理应通过提高偏低的医疗服务价格从医保基金获得补偿,但在目前群众看病难、看病贵的大环境下,在全国范围内大幅提高医疗服务价格有不小的难度,因此,新农合和居民医保等医保基金在按现行医疗服务价格补偿服务成本的基础上,还可以对基层医疗卫生机构因取消药品加成减少的收入等给予直接补偿。

五是核定财政补助。地方财政要加大投入力度,对核定后应由财政承担的收支差额在预算中足额安排。中央财政拟采取以奖代补的方式也给予一定补助。

实行多头补偿,可以实现“四个有利于”,取得多重积极效果。第一,有利于加快基本药物制度改革的进程。不仅将大大加快取消药品加成、实施绩效工资以及乡村联动改革的推进速度,而且可以为下一步公立医院改革试点积累经验。第二,有利于完善医保制度。既可以有效推动开展门诊统筹,扩大群众受益面;又可以有效引导城乡居民积极参保,尽快实现医改方案确定的90%以上的城乡居民参保的目标;三是可以有效引导“小病进社区”、“小病不出乡”,缓解大医院看病难、看病贵的问题,同时也减轻了医保基金的负担。江苏省镇江市实施这一办法后当年社区卫生机构就诊量比上年增长了51%,医疗服务收入增长了54%,慢病病人增长了2倍多,城市居民选择社区卫生机构就诊的超过35%。第三,有利于逐步理顺医疗服务价格形成机制。第四,有利于转变政府卫生投入机制。目前,已有26个省(区、市)出台了多头补偿的文件。

在公立医院,也要建立多渠道补偿机制。公立医院补偿机制改革的内容可以归纳为“一个取消”、“一个增设”、“一个调整”,即逐步取消药品加成,增设药事服务费,调整部分技术服务费。需要强调的是,在公立医院改革中,也会涉及基本药物制度和取消药品加成问题。推进这两项改革,要认真研究总结基层医疗卫生机构改革的经验,改进薄弱环节。在此基础上,研究制定更加科学有效的改革方案。要把药品目录、定价、生产、采购、配送、使用、报销、缺口计算、补偿办法等统筹起来,并制定政策。

(三)从“多方联动”到“规范透明”

我们从“单向落实”到“双向互动”,从“双向互动”又到“多方联动”,在更大的范围内调动了多方参与改革的积极性,但这还只是局限于政府部门与医疗机构之间,未能充分调动社会相关方面参与医改、加强监督的积极性。

大量实践表明,加强监管、开展社会监督、增强资金使用环节的规范透明,是提高资金使用效益的重要手段。这几年推行政务公开、预算公开,引起社会的良好反应。目前我们正在修订的基层医疗卫生机构和医院财务会计制度,将进一步规范医疗卫生机构的预算管理、财务会计核算,强化政府有关部门和社会力量的监督作用。这必将对医疗卫生机构加强管理、合理控制医疗费用快速增长、提高财政资金使用效益等发挥积极作用。因此,新的财务会计制度修订下发后,我们将下大力气抓好贯彻落实,把医改资金的每一分钱花在刀刃上,花出效益来,花得规范和透明,改变目前财政资金“难要好花”的状况,逐步转变为“好要难花”。