《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——麻黄汤

太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。 (36)
麻黄汤方:
麻黄二两,去节 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 杏仁七十个,汤去皮尖
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

《伤寒论临床研究》
本条是太阳伤寒的证治。
“恶风”:在此是与“恶寒”的互词,即是恶寒。桂枝证亦有用“恶寒”者,参考12条,要看全条的全面情况,且勿死专一证。
“身疼腰痛,骨节疼痛”是寒伤于经络之气流通受阻,不通则疼。
“喘”为“无汗而喘”,是风寒客于外表,肺与皮毛相表里,所以外感有咳喘。即风塞阻塞了皮毛之窍。使皮毛肌腠气机不通,则以喘代偿之。
“无汗”寒伤营,而将邪气关闭于内,故不汗出,卫气阻而产生上述症状。对这种外感风寒的表实证,治疗则宜“辛温发表”用麻黄汤。这种太阳伤寒的病机,若为太阳中风主“开”,则汗孔洞门开;太阳伤寒为“阖”,则是无汗邪闭于内。
脉象:本条未讲,因是伤寒可知脉象应是浮紧。
麻黄煎法:古人先煎麻黄,去上沫纳诸药,现在已去消这一点,不按古法煎亦有效,故去消了。
药量:因麻黄为主,故麻黄桂枝甘草之此为3:2:1。杏仁在本方中为利肺气而透表,其量为6.0~10.0克,而不能大于君药。
总之,此为阳证,实征、表证、寒邪所致。其治疗之法为去风寒,要通过人的正气,有汗用桂枝,无汗用麻黄发之。本条应与第3条连起来,前者有证未提方,后者有方要连前证,前后互参可得全貌。
麻黄汤的发明,为后人的“辛温解表法”奠定了重要基础,但近年来,本方虽为课堂中辛温解表法的代表方剂,临床应用又有逐年减少之势。究其原因较多:其一,多数认为麻黄汤猛峻不可轻易动用;其二,辛温解表方药的不断增加,大有逐渐取而代之势;其三,对四时外感治疗代表方药,有春用银翘,夏用香薷,秋用杏苏,冬用麻黄之说,使临床医生只于冬季有麻黄汤证时,方可慎重使用,其四,《金鉴》有:“一日太阳,二日阳明,三日少阳”的传经顺序之说,使临床医师在外感治疗过程中,对发病二三日以上即或有麻黄汤证,亦不得不小心从事等等,致使应用麻黄汤的范围越来越小。余观之,对上述看法不可片面理解,中医的历来传统,应为“有是证用是方”的经验总结是辩证论治的重要组成部分,要多方面综合全面考虑,才能做到不失病机。就伤寒论本身来讲,第46条明确指出:“太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗……”,仍用麻黄汤治疗,兹举几例以供参考:
例一,九月暑季亦有麻黄证:
患者王x x,女性,17岁,1977年9月15日初诊。昨天开始恶寒发热,无汗,全身骨节肌肉疼痛,轻度咳嗽,少量白痰,观其舌苦薄白,舌质稍红,脉象浮紧而数,体温38.1度,查血中白血球8.OOO/立方毫米。病发于睡眠着凉,处以麻黄汤加味:
麻黄10.0克 桂枝6.0克 杏仁10.0克 甘草6.0克 苏叶l0.0克 芦根15.0克
每日煎服1剂。8月17日第二次来诊云:服药后当天下午汗出热退恶寒消,翌日体温下降至37.0度,只稍遗有轻度咳嗽,余证消失而愈,脉象转为缓和,体温36.6度,随改与少许止咳祛痰药为之善后。
例二,发病五日仍有太阳伤寒表实证:
余于1976年1月5日,治刘x,女性,年20余(参考《伤寒论脉法研究》,第12页,科技文献出版杜重庆分社版,1980年8月)。患者已感冒五日,曾用复方阿斯匹林等解热药不效,体温38.0度许,仍无汗怕冷为甚,头晕,全身关节疼痛,舌苔薄白,脉象浮紧,遂于麻黄汤加味:
麻黄10.0克 桂枝10.0克 杏仁10.0克 甘草6.0克 浮萍10.0克 芦根24.0克 麦冬10.0克
嘱共归后立即煎服,覆取微汗出,药后一剂而愈。
例三,太阳伤寒初期表寒重者,加重辛温:
朱x x,男性,39岁,助理工程师,1981年3月24日初诊。
自前夜外出着凉,昨日开始恶寒发热,无汗,周身疼捕,头痛,骨节疼痛,腰酸而痛,全身肌肉因痛而无力,仍恶寒甚;鼻流清涕较多。既往于10年前有肺结核史。9年前有溃疡病史。舌苔薄白,舌质稍红,脉象浮紧,体温37.8度。体形瘦高,心肺,腹部,四肢均无其他阳性体征。遂诊为“感冒,太阳伤寒”,表寒实偏重,舌红体瘦,素体阴分欠充,急则治标,兼顾其本,用麻黄汤加芥穗,浮萍,葛根为治:
麻黄12.0克 桂枝10.0克 杏仁10.0克 甘草10.0克 芥穗10.0克 浮萍12.0克 葛根15.0克
服用1剂后,身及四肢微汗后,而体温降至正常,恶寒发热消失,身痛减轻。服用2剂后只稍遗有腰及身痛,食欲不振,体温未再升高。服用3剂后,诸证消失,食欲转佳而愈。
《伤寒论诠解》
[解析] 本条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第3条的“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体病呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”互参。
本条提出有头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛,恶风、无汗、气喘等八个证候,因是伤寒的病变反映,治以麻黄汤,故称之“伤寒八证”或“麻黄八证”。这八证中,概括起来可分为诸痛、寒热与无汗而喘三组。中风为风邪伤卫,伤人较浅。伤寒则为感受寒邪,因寒性凛冽,故伤人较深,可由卫透营,足以外闭卫阳内伤营血。寒性凝滞收引、主痛。寒邪袭表,使营血运行涩滞不畅,经脉筋肉拘紧,故见诸痛。头痛为“头项强痛”的省文,身疼与骨节疼痛并不相同,故当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处,寒伤太阳,经输不利,所以头项作痛,腰脊疼痛。正如《灵枢*经脉篇》所云:“膀胱足太阳之脉,……是动则病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛腰似折。”筋主束骨而利机关,太阳“主筋所生病”,故太阳感寒则骨节疼痛。“恶风”是恶寒的互词,和前第3条合参,知为伤寒必见证。因寒为阴邪,最易伤人阳气,卫阳被伤,因此必恶寒。寒主收引闭敛,全身毛窍腠理为寒邪所闭塞,所以无汗。卫阳之气被闭郁而不得宣泄,所以发热。肺合皮毛而主表,表闭无汗,影响肺气的宣发,故作喘。“无汗而喘”既提出了两个单独的证候,也揭示了无汗与喘的因果关系,即无汗是造成喘的原因。而一旦汗出表解,则肺气自可宣降,而喘也自平。同时“无汗而喘”也便于和肺热的“汗出而喘”相鉴别。本条详于证而略于脉,从第3条可知,太阳伤寒应见浮紧之脉,且寸关尺三部均应浮紧,方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒,唯麻黄汤可胜此任。
麻黄汤为发汗散寒解表逐邪之峻剂,是治疗太阳伤寒的主方。麻黄发汗散寒,开毛窍,启闭平喘。桂枝通阳,助麻黄以发散风寒。杏仁利肺平喘,并助麻桂解表发汗。甘草和中护正。用此方,应恰当掌握药量的比例,一般情况以麻黄:桂枝:甘草=3:2:1为宜,若比例不当,则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发汗力强,药后只需温复即可发汗,不必啜粥。其他注意事项、发汗要求与禁忌,与桂枝汤同。煎药时要注意先煎麻黄去上沫,以免令人心烦。
典型的麻黄汤证在北京地区并不多见,此方在临床上用之较少,这也是事实。但我国幅员辽阔,气候各异,特别是在高寒地区,正伤寒证却并不少见,故不可轻易废弃此方。此外,从本条可以看出,麻黄剂治疗诸痛是有效的,特别适用于治疗寒性的疼痛。如用于治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等,都有麻黄。还可看出,麻黄剂治喘也有卓效,除麻黄汤以外,小青龙汤,麻杏甘石汤以及后世的定喘汤等治喘效方,都以麻黄为主。现代医学用麻黄素治喘,而早在一千七百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘了,这是了不起的贡献。另外,麻黄剂还能治疗一些由于寒邪闭塞而引起的病证。如曾有医案记载某医治一患太阳伤寒证的难产妇人,投麻黄汤一剂,随之汗出而婴儿落生。说明此难产可能与寒邪闭塞,营卫气血不畅有关,发汗使寒邪去,闭塞开而胎儿自娩。由此可见,即使在伤寒很少见到的北京地区,用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛,多种喘证以及因于寒邪闭塞所引起的其它病证,还是大有用武之地的。

36.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
《伤寒论临床研究》
本条为太阳阳明合病、喘而胸满者禁下.
“太阳与阳明合病”,不利,不呕。“喘而胸满者”,是因喘之邪实不能疏表,阳气不通故喘,因而此处可知为无汗出。
“胸满”,21条有因下而脉促胸满,用桂枝去芍药汤。此条胸满是因外邪内陷不得汗,故喘而胸满,很象结胸,如结胸已成则应下之。此“喘而胸满”要和结胸有所区别,不能误用下法,而宜麻黄汤。因为表邪盛,表现于喘而无汗。参考235条:阳明病脉浮无汗而喘者,不可下,也宜麻黄汤。因为无汗而喘是太阳表证。参考35条则更可以知道无汗。
虽然脉促胸满是接近阳明病的表现,结合235条互相参考,文中强调指出,“阳明病脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”,就进一步提示我们:“胸满者”是太阳表邪末解,即将入里而犹未入也。
以上诸条,言“喘”者为数不少,应予鉴别:“汗出而喘”恶寒而喘,是风塞的,桂枝加厚朴杏手汤证。
“喘而胸满”,胸满是稍有里证。如有腹痛而便硬,脉不浮而沉实有力,为病在里宜下。如脉浮者,不可下,无汗者用麻黄汤。
“无汗而喘”35条及36条,是太阳伤寒宜麻黄汤。
“喘而汗出”恶风者用桂枝汤,是表证。不恶风是里热,如34条下之后,“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”,用其辛凉解表加清里热。
总之,鉴别“喘”时,可参考其有汗否?胸满否?脉浮否?及有无协热利等全面思考,就不致发生差错。
本条所述是表邪壅肺,故喘而胸满,麻黄杏仁同用,有宣肺降逆之功,所以用麻黄汤。
32、33、36条均为太阳阳明合病而偏于太阳,因热盛于表不得外泄,转而被迫入里。里气扰动,下夺则发生腹泻,上逆则发生呕吐,犯于肺则发生喘、及于胸中则满闷。此3条症状虽各不同,但都偏于表证则相同。故治疗时均宜解表为主,表证除,则里证亦即随之而消失。
此处言“宜麻黄汤”,而不言“麻黄汤主之”,是说明“宜”与“主之”是不同的。“宜”是“可以用”的意思,不如“主之”更确切些。
《伤寒论诠解》
[解析] 本条论述二阳合病,重在太阳的证治。
太阳与阳明经表之证同时存在,当邪气重在阳明时,则见自下利或不下利但呕之证,治疗用葛根汤或葛根加半夏汤,已如前述。本条讲的是病变重点在于太阳。太阳邪盛,表气闭郁使肺失宣降故见喘。肺气不利,因而胸满。本证矛盾的主要方面是太阳之气被郁,故用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里,肺失宣降,亦可影响大肠腑气不利而见大便不下。但并不能因此而用下法,因证见胸满而非腹满,故非里实,如误下,则往往导致表邪内陷而生变证。
同是太阳与阳明合病,由于病变重心不同,则遣方用药亦不同。重在太阳以喘为主者,用麻黄汤;重在阳明经表,以下利为主者,用葛根汤。界限分明,不可混淆。