祛邪以扶正——李杲攻邪思想探讨

□ 冯 磊

金元四大家之一的李杲,善用益气升阳法治疗脾胃内伤疾病,是“补土派”的代表人物。而笔者在研读其著作时发现,其在辨证疗疾过程中,也常用汗、吐、下攻邪三法,且仍然顾护脾胃,注重祛邪以扶正。

量邪而攻,顾护胃气
李杲在引申和阐发《内经》所谓“脾胃为后天之本,气血生化之源”理论之后,在其所著《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中说:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之,脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病所由生也。”强调脾胃为元气之本,认为饮食所伤,乃伤胃气,若过用克伐,则胃气益虚,所以要攻补兼施。即在消散同时,加用升发胃气之药。在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中云:“若所伤之物去不尽者,更诊其脉,问其所伤,以食药去之,以应塞因塞用,又谓之寒因寒用,泻而下降,乃应太阴之用,其中更加升发之药,令其元气上升,塞因塞用,因曲而为之直。”这里的曲是指饮伤胃气而致胃气升降失常。直是指用升发胃气之药使胃气舒畅,用填补的方法治疗胃气郁滞,故称“塞因塞用”。即所谓:“因治其饮食之内伤,而使生气增益,胃气完复,此乃因曲而为之直也。”这既是李杲脾胃理论重视胃气的特色体现,也是对其师张元素所主张“养正积自除”的阐释。
李杲在使用攻法时仍注重保护胃气,认为脾胃为五脏气机升降之核心、精微化生之根本。主张内伤饮食,戒用峻利之药。认为辛热酒食之物,内伤脾胃,要慎用集香丸、巴豆等大热之药,以防大便下则物去性留,遗食药之热性而重伤元气。同时,如果是伤于生冷硬物,也要慎用牵牛、巴豆之类的大寒药,以防“重泻其阳”使寒邪客于机体。其治疗饮食所伤,当详辨病因,进行用药。同时指出“如伤热物二分,寒物一分,则当用寒药二分,热药一分,相合而用之,则荣卫之气,必得周流。”强调随人所伤,各立治法,加减用之。如治疗伤肉湿面,辛辣味厚之物,填塞闷乱不快,应用三黄枳术丸治之,攻邪而又健脾和胃。
李杲治疗大便闭结,强调应究其原因而治。如脾胃中伏火,大便闭结干燥不通,不思食,为风结闭、血结闭,用《兰室秘藏》润肠丸治之。润燥、和血、疏风,充分体现了攻邪不妄用峻剂的思想。

脉证结合,木郁达之

肝为风木之脏,脾为湿土之脏,若脾胃虚损,肝木失于疏泄而郁闭,脾土失于升清而气陷,则肝脾开发之气机郁滞,五脏六腑之功能必受限制。李杲遵《内经》“木郁则达之”之论,治以风药。使用防风、羌活、柴胡、升麻以升清阳之气,除湿浊之滞,疏肝木之郁,畅利脾土之运,则五脏六腑之气机得以振奋调畅,乃“松土培根”之法。李杲以胃气为本,详细阐述了吐法应注重脉证结合,正如他在《内外伤辨惑论》中说“上部有脉,下部无脉,其人当吐,不吐者死”,进而解释下部无脉是木郁,由于饮食过饱,填塞胸中。强调食盛塞于胸中,胸中窒塞当吐。方用瓜蒂散,以瓜蒂涌吐,赤小豆除满,相须相益。并佐以豆豉安中护胃,以宣解胸中邪气,利于涌吐。同时强调以吐为度,在以指探吐、以物探吐不效情况下才使用。
李杲指出吐法应“塞因塞用,寒因寒用”,泻而下降,而更加升发之药,攻邪是为了扶正,“因曲为之直”。

发汗以助阳

《脾胃论》说,大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病者下流乘肾,土克水者骨之无力,是为骨痿。可令人骨髓空虚,足不能履地,此阴气重叠,阴盛阳虚之证。大法云:汗之者愈,下之者死。若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺,言其汗非正发汗也,为助阳也。李杲认为,阴室中汗出懒语,四肢困倦无力,走注疼痛,是下焦伏火不得伸;浮而燥热,汗出一身尽痛者,乃为风湿相搏;火郁乃湿在经,宜发汗,而盛阳发汗宜渐渐发之。故李杲运用《兰室秘藏》中的麻黄复煎散,以麻黄发汗祛风寒;羌活、防风等风药以升阳;人参、白术、甘草,取四君子汤之意以补气健脾;同时以柴胡疏肝升阳;黄柏燥湿。施以风药,是借其辛窜开泄,升阳除湿,调畅气机之功,既使邪有出路,又能助引清阳之气升腾于经脉,使经气充盈,脉道畅利,营卫和畅。诸药配伍,辛温升散药与甘温补益药相合而成为辛甘发散之剂,起到了补益升引脾胃清气、敷布达经及开泄腠理而驱邪外出的双重作用。

总之,李杲在运用攻邪的方法上,强调注重顾护胃气,同时运用升阳药物,祛邪不忘扶正。擅长将解表祛风之防风、羌活、白芷、葛根、柴胡、升麻等药用于内伤脾胃所致诸病中,伤之轻者当“消”、重则宜“攻化”,尤重者“或吐或下”,以平为期。