中医医案的特点
2010-09-22 19:26 2楼
追忆式医案
追忆式医案,是医者诊后为追忆诊疗的过程与效果而笔之于书的文字资料。由于已经经过作者本身的消化与加工,故又称之为“医话性医案”。其特点是诊疗过程及其疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会,文字较为生动,易读好懂。这种医案往往是医家总结整理时所遇到的比较有学术价值或体会较深的病例,故常常作为作者论著的佐证或代为阐述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出版外,更多地散见于医论医著中。根据写作的风格区分,这类医案可分为以下两种。
甲类案:简略记叙疾病治疗的过程,较少议论,多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此类医案。如案1、案2、案3、案4。
〔案1〕
乡里有姓京者,以鬻绳为业,子年三十。初得病身微汗,脉弱恶风,医以麻黄药与之,汗遂不止,发热,心多惊悸,夜不得眠,谵语不识人,筋惕肉目闰,振振动摇。医者又进惊风药,予曰:此强汗之过也。仲景云:脉微弱汗出恶风者,不可服大青龙汤,服之则筋惕肉目闰,此为逆也。惟真武汤可救,进此三服,佐以清心丸,竹叶汤送下,数日愈。
(《普济本事方》许叔微医案)
〔案2〕
南乡陈君俞,将赴秋试,头项偏肿连一目,状若半壶,其脉洪大。戴人出视,《内经》面肿者风,此风乘阳明经也。阳明气血俱多,风肿宜汗,乃与通圣散,入生姜、葱根、豆豉,同煎一大盏。服之微汗,次日以草茎刺鼻中,大出血,立消。
(《儒门事亲·卷六》张子和医案)
〔案3〕
大学朱修之,八年痿废,更医累百,毫末无功,一日读余《颐生微论》,千里相招。余诊之,六脉有力,饮食如常。此实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大承气,又下十余行,手中可以持物。更用黄连、黄芩各一斤,酒蒸大黄八两,蜜丸,日服四钱,以人参汤送。一月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展,余曰:今积滞尽矣,煎三才膏十斤与之,服毕而应酬如故。
(《医宗必读·卷十》李士材医案)
〔案4〕
橘泉治一怀孕妇,先患恶阻,呕吐痰沫,经某医注射黄体荷尔蒙等,呕稍减,一日因感冒夹食滞,发热,咳嗽,胸闷,心下痛,欲呕不吐,懊侬不安,通宵不眠。余诊之,心下有压痛,脉浮滑,舌白腻,以三物小陷胸汤,两剂而安,继以小半夏加茯苓汤,数剂,恶阻泛恶等悉痊。
(《古方临床之运用》)
乙类案:详细记述医者辨证论治的过程和经验体会。如案5、案6、案7。
〔案5〕
钟大满
腹痛有年,理中、四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或两月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔。按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行。而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳!依吾法两剂可愈。彼曰:吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。即书予大黄附子汤:
大黄四钱 乌附三钱 细辛半钱
并曰:此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。后半年相晤,据云:果二剂而瘥。噫!经方之可贵如是。
(《治验回忆录》)
〔案6〕
松江王孝贤夫人,素有血证,时发时止,发则微嗽。又因感冒变成痰喘,不能著枕,日夜俯几而坐,竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书调治无效,延余至。余曰:“此小青龙证也。”法曰:“我固知之,但弱体而素有血证,麻桂等药可用乎?”余曰:“急则治标,若更喘数日,则立毙矣!且治其新病,愈后再治其本病可也。”法曰:“诚然!然病家焉能知之?治本病而死,死而无怨,如用麻桂而死,则不咎病本无治,而恨麻桂杀之矣!我乃行道之人,不能任其咎,君不以医名,我不与闻,君独任之可也。”余曰:“然。服之有害,我自当之,但求先生不阻之耳。”遂与服,饮毕而气平就枕,终夕得安,然后以消痰润肺、养阴开胃之方以次调之,休乃复旧。法翁颇有学识,并非时俗之医,然能知而不能行者,盖欲涉艺行道,万一不中则谤声随之。余则不欲以此求名,故毅然用之也。凡举事一有利害关心,即不能大行我志,天下事尽然,岂独医也哉!
(《洄溪医案·痰喘》)
〔案7〕
常熟大河镇道士王少堂,六月初偕妻回里,十四日起寒热,遍体红疹满布,周姓医进以辛凉解肌之方,服后病增。至十七,病更剧,其岳母邀余诊之。脉极细而微,重按至滑,微见数象,神识颇清,遍体干燥,身无点汗,舌绛无津,而又不渴,言语轻微,躁不能寐,红斑密布,无空隙之处。余思此乃正虚邪陷之阴斑也。余曰:初十晚到家,逐日所作何事,试一一述之。曰:十一至十三做法事,十四日,忏事毕,结账后,当夜即热。余曰:再去问之,初十有房事否?答言有之。初十日酷暑,坐船数十里,外风袭表,暑热遍蒸,至夜欲后,气脉皆虚,热邪即乘虚内伏,加至十一至十三,身为法官,终日厚衣,汗出不止,汗多则外阳已虚,津液亦涸,腠理空豁,又高叫敕令,中气亦虚,热邪易入,故见寒热,又被寒凉之药遏其阳气,故内热虽甚,无阳气蒸动,无津液化汗出表,若再服寒凉,表阳愈虚,热陷更深,阴斑无疑矣。用仲景桂枝汤加干姜、人参,重用甘草,服后再饮以米汤。余思汗多则阳弱阴伤,以桂枝汤和其表;以干姜合桂枝护其中阳;假甘草之多甘,合米饮之谷气甘淡以助胃津,得干姜之热,蒸动胃津以上升,又赖桂枝之力,推之出表。若得汗出,则中阳动而表阳和,内伏之邪亦可由外表而发,待其烦躁狂叫或奔走越垣,方为佳兆,切不可与以凉药,恐火郁不能外达也。如服此药后,仍然不变,则难治矣。服药后,明午果然神识渐狂,高声而起坐不安,渴已能饮。病家惊惶,饮以蔗浆一碗,依旧静卧,声微脉细。至二鼓,余至其家,问之,曰:今午渐狂,声高渴饮,不料服蔗汁后依然如故。余曰:正欲其阴症转阳,由里出表,阳回而烦,方为佳兆,又为寒凉所遏,事属周折,仍从原方,加台参须服之,明午又见烦躁能饮,以温水饮之,汗出脉起矣。再进以甘凉之品,生胃阴而泄热助汗,托之外出,汗透而神静安寐,脉亦转和缓,能思饮食。余曰:汗后肌润,脉和思食,正能胜邪,病有转机矣。阳回以养阴为要,时以生脉法,加甘凉咸寒之品,数剂而痊。然症似少阴,究非伤寒可比,此是外邪内伏,无阳气阴液化汗以达表。所以读《伤寒》者,知有是病,即有是方,两言尽之矣。(《诊余集·阴斑热陷》) (作者:黄 煌)
追忆式医案,是医者诊后为追忆诊疗的过程与效果而笔之于书的文字资料。由于已经经过作者本身的消化与加工,故又称之为“医话性医案”。其特点是诊疗过程及其疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会,文字较为生动,易读好懂。这种医案往往是医家总结整理时所遇到的比较有学术价值或体会较深的病例,故常常作为作者论著的佐证或代为阐述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出版外,更多地散见于医论医著中。根据写作的风格区分,这类医案可分为以下两种。
甲类案:简略记叙疾病治疗的过程,较少议论,多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此类医案。如案1、案2、案3、案4。
〔案1〕
乡里有姓京者,以鬻绳为业,子年三十。初得病身微汗,脉弱恶风,医以麻黄药与之,汗遂不止,发热,心多惊悸,夜不得眠,谵语不识人,筋惕肉目闰,振振动摇。医者又进惊风药,予曰:此强汗之过也。仲景云:脉微弱汗出恶风者,不可服大青龙汤,服之则筋惕肉目闰,此为逆也。惟真武汤可救,进此三服,佐以清心丸,竹叶汤送下,数日愈。
(《普济本事方》许叔微医案)
〔案2〕
南乡陈君俞,将赴秋试,头项偏肿连一目,状若半壶,其脉洪大。戴人出视,《内经》面肿者风,此风乘阳明经也。阳明气血俱多,风肿宜汗,乃与通圣散,入生姜、葱根、豆豉,同煎一大盏。服之微汗,次日以草茎刺鼻中,大出血,立消。
(《儒门事亲·卷六》张子和医案)
〔案3〕
大学朱修之,八年痿废,更医累百,毫末无功,一日读余《颐生微论》,千里相招。余诊之,六脉有力,饮食如常。此实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大承气,又下十余行,手中可以持物。更用黄连、黄芩各一斤,酒蒸大黄八两,蜜丸,日服四钱,以人参汤送。一月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展,余曰:今积滞尽矣,煎三才膏十斤与之,服毕而应酬如故。
(《医宗必读·卷十》李士材医案)
〔案4〕
橘泉治一怀孕妇,先患恶阻,呕吐痰沫,经某医注射黄体荷尔蒙等,呕稍减,一日因感冒夹食滞,发热,咳嗽,胸闷,心下痛,欲呕不吐,懊侬不安,通宵不眠。余诊之,心下有压痛,脉浮滑,舌白腻,以三物小陷胸汤,两剂而安,继以小半夏加茯苓汤,数剂,恶阻泛恶等悉痊。
(《古方临床之运用》)
乙类案:详细记述医者辨证论治的过程和经验体会。如案5、案6、案7。
〔案5〕
钟大满
腹痛有年,理中、四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或两月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔。按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行。而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳!依吾法两剂可愈。彼曰:吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。即书予大黄附子汤:
大黄四钱 乌附三钱 细辛半钱
并曰:此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。后半年相晤,据云:果二剂而瘥。噫!经方之可贵如是。
(《治验回忆录》)
〔案6〕
松江王孝贤夫人,素有血证,时发时止,发则微嗽。又因感冒变成痰喘,不能著枕,日夜俯几而坐,竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书调治无效,延余至。余曰:“此小青龙证也。”法曰:“我固知之,但弱体而素有血证,麻桂等药可用乎?”余曰:“急则治标,若更喘数日,则立毙矣!且治其新病,愈后再治其本病可也。”法曰:“诚然!然病家焉能知之?治本病而死,死而无怨,如用麻桂而死,则不咎病本无治,而恨麻桂杀之矣!我乃行道之人,不能任其咎,君不以医名,我不与闻,君独任之可也。”余曰:“然。服之有害,我自当之,但求先生不阻之耳。”遂与服,饮毕而气平就枕,终夕得安,然后以消痰润肺、养阴开胃之方以次调之,休乃复旧。法翁颇有学识,并非时俗之医,然能知而不能行者,盖欲涉艺行道,万一不中则谤声随之。余则不欲以此求名,故毅然用之也。凡举事一有利害关心,即不能大行我志,天下事尽然,岂独医也哉!
(《洄溪医案·痰喘》)
〔案7〕
常熟大河镇道士王少堂,六月初偕妻回里,十四日起寒热,遍体红疹满布,周姓医进以辛凉解肌之方,服后病增。至十七,病更剧,其岳母邀余诊之。脉极细而微,重按至滑,微见数象,神识颇清,遍体干燥,身无点汗,舌绛无津,而又不渴,言语轻微,躁不能寐,红斑密布,无空隙之处。余思此乃正虚邪陷之阴斑也。余曰:初十晚到家,逐日所作何事,试一一述之。曰:十一至十三做法事,十四日,忏事毕,结账后,当夜即热。余曰:再去问之,初十有房事否?答言有之。初十日酷暑,坐船数十里,外风袭表,暑热遍蒸,至夜欲后,气脉皆虚,热邪即乘虚内伏,加至十一至十三,身为法官,终日厚衣,汗出不止,汗多则外阳已虚,津液亦涸,腠理空豁,又高叫敕令,中气亦虚,热邪易入,故见寒热,又被寒凉之药遏其阳气,故内热虽甚,无阳气蒸动,无津液化汗出表,若再服寒凉,表阳愈虚,热陷更深,阴斑无疑矣。用仲景桂枝汤加干姜、人参,重用甘草,服后再饮以米汤。余思汗多则阳弱阴伤,以桂枝汤和其表;以干姜合桂枝护其中阳;假甘草之多甘,合米饮之谷气甘淡以助胃津,得干姜之热,蒸动胃津以上升,又赖桂枝之力,推之出表。若得汗出,则中阳动而表阳和,内伏之邪亦可由外表而发,待其烦躁狂叫或奔走越垣,方为佳兆,切不可与以凉药,恐火郁不能外达也。如服此药后,仍然不变,则难治矣。服药后,明午果然神识渐狂,高声而起坐不安,渴已能饮。病家惊惶,饮以蔗浆一碗,依旧静卧,声微脉细。至二鼓,余至其家,问之,曰:今午渐狂,声高渴饮,不料服蔗汁后依然如故。余曰:正欲其阴症转阳,由里出表,阳回而烦,方为佳兆,又为寒凉所遏,事属周折,仍从原方,加台参须服之,明午又见烦躁能饮,以温水饮之,汗出脉起矣。再进以甘凉之品,生胃阴而泄热助汗,托之外出,汗透而神静安寐,脉亦转和缓,能思饮食。余曰:汗后肌润,脉和思食,正能胜邪,病有转机矣。阳回以养阴为要,时以生脉法,加甘凉咸寒之品,数剂而痊。然症似少阴,究非伤寒可比,此是外邪内伏,无阳气阴液化汗以达表。所以读《伤寒》者,知有是病,即有是方,两言尽之矣。(《诊余集·阴斑热陷》) (作者:黄 煌)
2010-09-22 19:27 3楼
实录式医案
黄 煌 撰稿
按照写作格式的不同,医案可分为实录式医案、追忆式医案与病历式医案三类。本讲主要介绍“实录式医案”。
所谓“实录式医案”也就是通常所说的“脉案”,是医家门诊或出诊时当场留下的文字资料。其格式比较固定,前为议论,称为案语;后为药物,一般写在处方笺上。这种医案的特点是:病情记录比较真实,药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录,能忠实反映医家诊疗的原貌。
实录式医案在清代比较风行,著名的《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《柳选四家医案》、《丁甘仁医案》和《清代名医医案精华》等,均是此类格式。根据各家案语写法的不同,又可分为以下六种类型:
甲类案:先述症状,后分析病因病机,然后下诊断、出治法者。如案1、案2。
〔案1〕
身热,手心热,少力,神倦,澼利,脉濡。此脾阳下陷,阳火上乘。甘温能除大热,正为此等证设也。
补中益气汤加鳖甲
(《柳选四家医案·曹仁伯医案》)
〔案2〕
咳嗽月余,痰腥带血,气升呛逆,脉弦滑数。风温久恋,化火煎痰,烁金耗液,证属肺痈,非轻候也。
冬瓜子 淡芩 苡仁 紫菀 桑皮
川贝 芦根 沙参苏梗 杏仁
(《王旭高医案》)
乙类案:先述病机,后述症状者。如案3、案4。
〔案3〕
病从少阳,郁入厥阴,复从厥阴,逆攻阳明,寒热往来,色青,巅顶及少腹痛,此其候也。泄厥阴之实,顾阳明之虚,此其治也。
人参 柴胡 川连 陈皮 半夏
黄芩 吴萸 茯苓 甘草
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
〔案4〕
天时温燥,阳明受之,酿痰化火,上扰肺胃,加以肝阳浮越不潜,阳气皆并于上,夜无眠,歌哭声怒,袭成癫狂之候,经谓“重阳则狂”是也。治宜清心豁痰、平肝宣窍为法。
犀角盘 九孔石决明真川连同拌生打
陈胆星鲜橄榄明矾同拌 丹皮 鲜生地汁
抱木茯神辰砂拌透 竹沥鲜菖蒲捣汁和冲
生铁落煎汤代水 苍龙齿 川郁金
(《清代名医医案精华·凌晓五医案》)
丙类案:重在分析病状之所以然,抓住主因,从而得出结论。如案5、案6。
〔案5〕
胁疼遇春即发,过之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝阳方张,而阴不能从,则其气有不达之处,故痛;夏秋冬肝气就衰,与阴适协,故不痛也。
阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草
炙草 鲍鱼汤代水
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
〔案6〕
真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治,古方八味丸,专服久服,当有验也。
八味丸
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
丁类案:症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起,夹叙夹论者。如案7、案8。
〔案7〕
蔡妪:凡论病,先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯。盖阳虚之体,为多湿多痰。肝疏汗淋,唇舌俱白,干呕胸痞,烦渴引饮,由乎脾胃之阳伤触,邪得僭踞于中,留蓄不解,正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之,阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热,清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷,大便渐稀,若不急和胃气,无成法可遵。所谓肥人之病,虑虚其阳。参拟一方,仍候明眼采择。
人参半夏生于术枳实茯苓生姜
(《临证指南医案》)
〔案8〕
郑: 湿热蕴于太阴,发为黄疸。自夏徂秋,复有微邪外束,遂成疟疾。此太阴之湿热与新邪会于阳明而发。其伏热之外达于腑者,轻重迟速,原无一定,故疟发之期日,早晚疏密,亦不能一律也。治疟之成法,外则经络,内则募原,与此病之邪,多不相值。更以湿痰素盛之体,投药偏于香燥,缠绵日久,药与病交并于胃,纳谷日减,胃中津液几何?岂能堪此销烁乎!刻下神情困顿,面色浮黄而瘁,指尖微肿,目睛仍黄。湿热之郁伏脾中者,无外泄之路。浊热久壅,气机因之阻窒,稍进谷饮,脘气必窒闷不舒。就病论之,须从脾脏疏泄郁伏之邪,使其外达于胃,然后从胃腑逐渐清泄,乃为正治,而此证所难者,舌质光红,渐见疳腐白点。胃中津液,早已告竭。既承远道相招,不得不勉罄愚忱,借希万一。拟用参、麦、石斛以护胃阴;旋复花、浮石、枳、贝以开通痰气;再用芩、连以泄湿热;必借鸡金以引之入脾,更以豆卷、茵陈,俾湿热由里透表;苓皮、栀子,使湿热由上趋下。养其津液,通其气机,疏其郁伏,开其出路,图治之法,大抵不越乎此。所虑病深气极,即使药能中病,而正气不克牾,终有鞭长莫及之虑耳。鄙见如此,录候明政。
麦冬肉 台人参(另煎冲)川石斛 旋复花
海浮石 枳实 川贝母(去心)黄芩川连
炙鸡金 茯苓皮 黑栀仁豆卷 茵陈
(《柳宝诒医案》)
戊类案:注重文辞,用骈体文写的医案。如案9、案10。
〔案9〕
两目昏糊不明,由来已久;两足痿软不灵,起来伊始。一由阴精之耗夺,一由风阳之鼓动。四五日前,营卫乖和。发寒发热;两三日来,痰火蒙蔽,乍昏乍昧。纳食累日不进,更衣多日不畅。左脉偏见弦滑,右脉殊觉滑大,兼有动而中止,时又大而兼小,舌质薄白,并不干燥,肝肾真阴下亏,肺胃痰火上盛。营卫窒碍,顷刻复有形寒,阴阳枢纽少交,久延防多汗泄。处方与艺成先生拟喻氏清燥救肺汤,一泄气火焚燎,一滋阴中津液,弃用阿胶滋腻,庶免树帜痰浊,未识如何?即请明政。
西洋参 麦冬 熟石膏 甘草 桑叶
枇杷叶 火麻仁竹沥 牛膝 丹皮
滁菊橘红络 糯稻根须
(《清代名医医案精华·金子久医案》)
〔案10〕
病将一载,肝气横逆而不平,中气久虚而不振。惟肝逆故胸脘阻塞而攻冲;惟中虚故营卫不和而寒热。凡大便溏,饮食少,右脉细,左脉弦,是其证也;四君子合逍遥加左金,是其治也。
党参 冬术 茯苓 柴胡 白芍
川连(吴萸炒)香附陈皮归身神曲谷芽玫瑰花
(《王旭高医案》)
己类案:寥寥数语,道出主证主脉。多为门诊方案。如案11、案12。
〔案11〕
西门陈左,痰饮咳嗽,脉双弦,十枣汤主之。
制甘遂一钱 炙芫花一钱 大戟末一钱
大黑枣十枚
(《曹颖甫先生医案》)
〔案12〕
脉浮,身热头痛。
桂枝汤加杏仁花粉黄芩 《未刻本叶氏医案》
黄 煌 撰稿
按照写作格式的不同,医案可分为实录式医案、追忆式医案与病历式医案三类。本讲主要介绍“实录式医案”。
所谓“实录式医案”也就是通常所说的“脉案”,是医家门诊或出诊时当场留下的文字资料。其格式比较固定,前为议论,称为案语;后为药物,一般写在处方笺上。这种医案的特点是:病情记录比较真实,药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录,能忠实反映医家诊疗的原貌。
实录式医案在清代比较风行,著名的《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《柳选四家医案》、《丁甘仁医案》和《清代名医医案精华》等,均是此类格式。根据各家案语写法的不同,又可分为以下六种类型:
甲类案:先述症状,后分析病因病机,然后下诊断、出治法者。如案1、案2。
〔案1〕
身热,手心热,少力,神倦,澼利,脉濡。此脾阳下陷,阳火上乘。甘温能除大热,正为此等证设也。
补中益气汤加鳖甲
(《柳选四家医案·曹仁伯医案》)
〔案2〕
咳嗽月余,痰腥带血,气升呛逆,脉弦滑数。风温久恋,化火煎痰,烁金耗液,证属肺痈,非轻候也。
冬瓜子 淡芩 苡仁 紫菀 桑皮
川贝 芦根 沙参苏梗 杏仁
(《王旭高医案》)
乙类案:先述病机,后述症状者。如案3、案4。
〔案3〕
病从少阳,郁入厥阴,复从厥阴,逆攻阳明,寒热往来,色青,巅顶及少腹痛,此其候也。泄厥阴之实,顾阳明之虚,此其治也。
人参 柴胡 川连 陈皮 半夏
黄芩 吴萸 茯苓 甘草
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
〔案4〕
天时温燥,阳明受之,酿痰化火,上扰肺胃,加以肝阳浮越不潜,阳气皆并于上,夜无眠,歌哭声怒,袭成癫狂之候,经谓“重阳则狂”是也。治宜清心豁痰、平肝宣窍为法。
犀角盘 九孔石决明真川连同拌生打
陈胆星鲜橄榄明矾同拌 丹皮 鲜生地汁
抱木茯神辰砂拌透 竹沥鲜菖蒲捣汁和冲
生铁落煎汤代水 苍龙齿 川郁金
(《清代名医医案精华·凌晓五医案》)
丙类案:重在分析病状之所以然,抓住主因,从而得出结论。如案5、案6。
〔案5〕
胁疼遇春即发,过之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝阳方张,而阴不能从,则其气有不达之处,故痛;夏秋冬肝气就衰,与阴适协,故不痛也。
阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草
炙草 鲍鱼汤代水
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
〔案6〕
真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治,古方八味丸,专服久服,当有验也。
八味丸
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
丁类案:症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起,夹叙夹论者。如案7、案8。
〔案7〕
蔡妪:凡论病,先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯。盖阳虚之体,为多湿多痰。肝疏汗淋,唇舌俱白,干呕胸痞,烦渴引饮,由乎脾胃之阳伤触,邪得僭踞于中,留蓄不解,正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之,阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热,清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷,大便渐稀,若不急和胃气,无成法可遵。所谓肥人之病,虑虚其阳。参拟一方,仍候明眼采择。
人参半夏生于术枳实茯苓生姜
(《临证指南医案》)
〔案8〕
郑: 湿热蕴于太阴,发为黄疸。自夏徂秋,复有微邪外束,遂成疟疾。此太阴之湿热与新邪会于阳明而发。其伏热之外达于腑者,轻重迟速,原无一定,故疟发之期日,早晚疏密,亦不能一律也。治疟之成法,外则经络,内则募原,与此病之邪,多不相值。更以湿痰素盛之体,投药偏于香燥,缠绵日久,药与病交并于胃,纳谷日减,胃中津液几何?岂能堪此销烁乎!刻下神情困顿,面色浮黄而瘁,指尖微肿,目睛仍黄。湿热之郁伏脾中者,无外泄之路。浊热久壅,气机因之阻窒,稍进谷饮,脘气必窒闷不舒。就病论之,须从脾脏疏泄郁伏之邪,使其外达于胃,然后从胃腑逐渐清泄,乃为正治,而此证所难者,舌质光红,渐见疳腐白点。胃中津液,早已告竭。既承远道相招,不得不勉罄愚忱,借希万一。拟用参、麦、石斛以护胃阴;旋复花、浮石、枳、贝以开通痰气;再用芩、连以泄湿热;必借鸡金以引之入脾,更以豆卷、茵陈,俾湿热由里透表;苓皮、栀子,使湿热由上趋下。养其津液,通其气机,疏其郁伏,开其出路,图治之法,大抵不越乎此。所虑病深气极,即使药能中病,而正气不克牾,终有鞭长莫及之虑耳。鄙见如此,录候明政。
麦冬肉 台人参(另煎冲)川石斛 旋复花
海浮石 枳实 川贝母(去心)黄芩川连
炙鸡金 茯苓皮 黑栀仁豆卷 茵陈
(《柳宝诒医案》)
戊类案:注重文辞,用骈体文写的医案。如案9、案10。
〔案9〕
两目昏糊不明,由来已久;两足痿软不灵,起来伊始。一由阴精之耗夺,一由风阳之鼓动。四五日前,营卫乖和。发寒发热;两三日来,痰火蒙蔽,乍昏乍昧。纳食累日不进,更衣多日不畅。左脉偏见弦滑,右脉殊觉滑大,兼有动而中止,时又大而兼小,舌质薄白,并不干燥,肝肾真阴下亏,肺胃痰火上盛。营卫窒碍,顷刻复有形寒,阴阳枢纽少交,久延防多汗泄。处方与艺成先生拟喻氏清燥救肺汤,一泄气火焚燎,一滋阴中津液,弃用阿胶滋腻,庶免树帜痰浊,未识如何?即请明政。
西洋参 麦冬 熟石膏 甘草 桑叶
枇杷叶 火麻仁竹沥 牛膝 丹皮
滁菊橘红络 糯稻根须
(《清代名医医案精华·金子久医案》)
〔案10〕
病将一载,肝气横逆而不平,中气久虚而不振。惟肝逆故胸脘阻塞而攻冲;惟中虚故营卫不和而寒热。凡大便溏,饮食少,右脉细,左脉弦,是其证也;四君子合逍遥加左金,是其治也。
党参 冬术 茯苓 柴胡 白芍
川连(吴萸炒)香附陈皮归身神曲谷芽玫瑰花
(《王旭高医案》)
己类案:寥寥数语,道出主证主脉。多为门诊方案。如案11、案12。
〔案11〕
西门陈左,痰饮咳嗽,脉双弦,十枣汤主之。
制甘遂一钱 炙芫花一钱 大戟末一钱
大黑枣十枚
(《曹颖甫先生医案》)
〔案12〕
脉浮,身热头痛。
桂枝汤加杏仁花粉黄芩 《未刻本叶氏医案》
2010-09-22 19:27 4楼
医案类例之三:病例式医案
代一些中医仿照西医病历的格式,分项记述病员一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等,分类清楚,记载较为全面。这种医案,被称之为“病历式医案”。由于采取分项记述,所以医案中“辨”与“论”的比重有所下降,可读性受到一定影响。现代书刊杂志上刊载的不少验案,大多有西医学的检查诊断,以至治疗措施,格式与病历档案差别无几,这些医案应归属“短篇报道”或“个案报道”。如案1～2。
〔案1〕
陈,女,1939年7月1日初诊。
症状:恶寒发热,汗出不彻,下利腹满,苔白腻,脉沉紧。
病理:凉风干表,生冷伤中,营卫不和,脾失运化。
诊断:感冒。
治法:当予辛温淡化。
处方:漂苍术15克,川羌活9克,粉葛根9克,广香薷3克(后入),带皮苓18克,姜半夏15克,大腹皮12克,陈薤白9克,川桂枝6克,黄附片15克,淡干姜9克,灵磁石30克,炒泽泻9
(祝味菊医案,见《中医杂志》,1982(10):14)
〔案2〕
春温蓄血
病者:张东楼之妹,年十九岁,住常州陈巷。
病名:春温
病因:去岁暮略受寒邪,寒郁化热,至今春复新感风寒而发,前医令服解表药数帖,汗出而热不退。
证候:初病头疼身痛,胸闷食少,口渴引饮,晚间热重,时或呢喃。一星期后,经行忽停,因而少腹
痛,连夜谵语,咳嗽粘痰,用力而不得出,齿焦舌刺,索茶而不多饮,屈指已二十七日。
诊断:六脉弦数,尺部细,沉候则促,证属春温,而邪入阴分,蓄血胞宫也明矣。幸喜二九之年,真阴尚未消烁,如急救得法,犹可转危为安。
疗法:治病必求于本,故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹皮,滋阴清热为主。川贝母、牛蒡子、广陈皮,理气豁痰为辅。又思蓄血下焦,大便燥结,扬汤止沸,莫若釜底抽薪,因用桃仁泥、广箱黄,前后通行合治,而丹皮佐桃仁、甘草佐大黄,意在一则防缓,一则恐急。余若芦根、茅根、银、翘与川贝母、牛蒡等,不过邪由外入者,仍使之由外而出,所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓为温邪发表之要药也。
处方:肥知母三钱 川贝母三钱 桃仁泥三钱
生甘草五分净连翘三钱 黑玄参五钱
粉丹皮三钱 广箱黄三钱 金银花三钱
广陈皮一钱 鲜生地五钱 原麦冬三钱
牛蒡子二钱 鲜芦根三钱 鲜茅根一两(去衣)
二味先煎代水
效果:予出一方,当时诸医议论纷纷,谓死期将临,尚用大黄三钱,怂恿病家莫服。但病家使病者连服两剂,果月信复来,腥臭难闻,夜不谵语,日不糊涂,身热亦退,颇思饮食。延余复诊,苔腻黄已化,脉弦数已缓,惟咳嗽稠痰,比前尤多。予乃于前方去大黄、桃仁,加杏仁泥、全瓜蒌,连服四剂而愈。
廉按
病属冲任伏热,桃仁承气加减,正合病机,然非素有胆识者,不敢担任。
(《全国名医验案类编·严执中医案》) (作者:黄 煌)
代一些中医仿照西医病历的格式,分项记述病员一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等,分类清楚,记载较为全面。这种医案,被称之为“病历式医案”。由于采取分项记述,所以医案中“辨”与“论”的比重有所下降,可读性受到一定影响。现代书刊杂志上刊载的不少验案,大多有西医学的检查诊断,以至治疗措施,格式与病历档案差别无几,这些医案应归属“短篇报道”或“个案报道”。如案1～2。
〔案1〕
陈,女,1939年7月1日初诊。
症状:恶寒发热,汗出不彻,下利腹满,苔白腻,脉沉紧。
病理:凉风干表,生冷伤中,营卫不和,脾失运化。
诊断:感冒。
治法:当予辛温淡化。
处方:漂苍术15克,川羌活9克,粉葛根9克,广香薷3克(后入),带皮苓18克,姜半夏15克,大腹皮12克,陈薤白9克,川桂枝6克,黄附片15克,淡干姜9克,灵磁石30克,炒泽泻9
(祝味菊医案,见《中医杂志》,1982(10):14)
〔案2〕
春温蓄血
病者:张东楼之妹,年十九岁,住常州陈巷。
病名:春温
病因:去岁暮略受寒邪,寒郁化热,至今春复新感风寒而发,前医令服解表药数帖,汗出而热不退。
证候:初病头疼身痛,胸闷食少,口渴引饮,晚间热重,时或呢喃。一星期后,经行忽停,因而少腹
痛,连夜谵语,咳嗽粘痰,用力而不得出,齿焦舌刺,索茶而不多饮,屈指已二十七日。
诊断:六脉弦数,尺部细,沉候则促,证属春温,而邪入阴分,蓄血胞宫也明矣。幸喜二九之年,真阴尚未消烁,如急救得法,犹可转危为安。
疗法:治病必求于本,故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹皮,滋阴清热为主。川贝母、牛蒡子、广陈皮,理气豁痰为辅。又思蓄血下焦,大便燥结,扬汤止沸,莫若釜底抽薪,因用桃仁泥、广箱黄,前后通行合治,而丹皮佐桃仁、甘草佐大黄,意在一则防缓,一则恐急。余若芦根、茅根、银、翘与川贝母、牛蒡等,不过邪由外入者,仍使之由外而出,所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓为温邪发表之要药也。
处方:肥知母三钱 川贝母三钱 桃仁泥三钱
生甘草五分净连翘三钱 黑玄参五钱
粉丹皮三钱 广箱黄三钱 金银花三钱
广陈皮一钱 鲜生地五钱 原麦冬三钱
牛蒡子二钱 鲜芦根三钱 鲜茅根一两(去衣)
二味先煎代水
效果:予出一方,当时诸医议论纷纷,谓死期将临,尚用大黄三钱,怂恿病家莫服。但病家使病者连服两剂,果月信复来,腥臭难闻,夜不谵语,日不糊涂,身热亦退,颇思饮食。延余复诊,苔腻黄已化,脉弦数已缓,惟咳嗽稠痰,比前尤多。予乃于前方去大黄、桃仁,加杏仁泥、全瓜蒌,连服四剂而愈。
廉按
病属冲任伏热,桃仁承气加减,正合病机,然非素有胆识者,不敢担任。
(《全国名医验案类编·严执中医案》) (作者:黄 煌)
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自《史记》以来,历代史书中的医家传记大多记有医家的医案,藉以反映其医术成就。笔记、方志和文集等类古籍中,也有不少医案资料。历代中医著作中更是保存了大量的医案。明代医家江瓘和他的儿子江应宿二人花费了近20年功夫精心搜集整理,将散见于各类书籍中的医案分类著录,集成了医学史上第一部医案专著《名医类案》。此后医案的著述开始受到中医界的广泛重视。明清两代先后出现了一批医案著作,其中既有类似《名医类案》那样汇集诸家医案成帙的,如清代魏之琇的《续名医类案》、俞震的《古今医案按》;也有医家个人的医案专辑,如清代医家喻嘉言的《寓意草》、叶天士的《临证指南医案》等。
医案是中医临证的资料,它具体体现了中医理法方药的综合应用。医家本人记录医案,目的是积累和总结诊疗经验。而学医者通过医案,则可以开阔眼界,增长见识,学到他人的经验。章太炎对中医医案作过很高的评价,他称“中医之成绩,医案最著,名家工巧,悉萃于是。学者要想寻求前人心得,钻研医案可收事半功倍之效。”近代名医秦伯未编纂《清代名医医案精华》,其自序谓:“合病理、治病于一,而融会贯通。卓然成一家言,为后世法者,厥惟医案。”认为医案融通理论和实践,是中医著述中最有价值的一部分。
明代以前,医案的书写并没有什么规范的格式,基本上是一种随笔的记录。写法上主要采用叙事的手法,整个疾病诊疗的过程包括病人病情及其变化转归情况,医生的诊治方药和效果,医患双方的心理和交流,医生的心得感想等等,都可以列入医案的内容。
下面这一则清代医家徐大椿治“外感停食”的医案就是明显的例子:
淮安大商杨秀伦,年七十四,外感停食。医者以年高素封,非补不纳,遂致闻饭气则呕,见人饮食辄叱曰:“此等臭物,亏汝等如何吃下!”不食不寝者匝月,惟以参汤续命而已。慕名来聘。余诊之曰:“此病可治。但我所立方必不服,不服则必死;若徇君等意以立方亦死,不如竟不立也。”群问当用何药?余曰:“非生大黄不可。”众果大骇。有一人曰:“姑俟先生定方再商。”其意盖谓千里而至,不可不周全情面,俟药成而私弃之可也。余觉其意,煎成亲至病人所,强服。旁人皆惶恐无措。止服其半,是夜即气平得寝,并不泻。明日全服一剂,下宿垢少许,身益和。第三日侵晨,余卧书室中未起,闻外哗传曰:“老太爷在堂中扫地。”余披衣起询,告者曰:老太爷久卧思起,欲亲来谢谢先生。出堂中,因果壳盈积乃自用帚掠开,以便步履。”旋入余卧所久谈。早膳至,病者观食,自向碗内撮数粒嚼之,且曰:何以不臭?”从此饮食渐进、精神如旧。群以为奇。余曰:“伤食恶食,人所共知。去宿食则食自进,老少同法。今之医者以老人停食不可消,止宜补中气以待其自消。此等乱道,世反奉为金针,误人不知其几也。”余得有声淮扬者以此。
案中记述了徐大椿为一七旬老人治疗外感停食症的经过。一般医生都认为老年人体弱,停食不能用消导之法来治疗。徐大椿一反常人的认识,大胆使用生大黄,结果很快就治愈了病人的疾病。
观医案可知,不难看出古代中医医案的叙事性特征,与古代的笔记小说非常接近,有的医案几乎就是一篇生动的笔记小说作品。具体分析一下古代中医医案的写作方法,可以发现它基本上具备了叙事文学作品的特点。
古代的中医医案具有故事性,有一定的情节和结构。虽然它也是临床的记录,但是跟西医乃至现代中医的病案不同,并不是单纯记录病人的症状体征和诊断结论、处方用药,而是采用铺叙的手法,把整个诊疗过程作为一个事件按次序完整地写入医案之中。病人的病情和医生的诊疗、方药,都作为事件的构成部分,在事件的叙述中反映出来。这就使古代中医医案具有完整的故事性。如果病情多变,诊疗过程较为复杂,那么医案也就会显得情节曲折起伏,甚至带有戏剧性,具有很强的可读性。
古代中医医案以人物为中心,患者和医生(有时还包括旁人)始终活跃在医案之中。西医和现代中医的病案一般是脱离具体病人的,只对疾病孤立地加以记录分析,所记的是病而不是人。至于医生在诊疗过程中的活动情况,更不会被记入病案之中。而古代中医医案则把疾病诊疗与具体的人物密切联系在一起,通过人物的活动来反映疾病情况和诊疗过程,这一点与叙事文学以描写人物为中心是相同的。例如上面所引的医案中,就可以看到活生生的患者、医生以及其他一些人物的形象,让我们如见其貌,如闻其声。
古代中医医案不仅有事件的叙述,同时还有人物的语言、心理和其它一些细节的描写,有的描写还相当细腻、生动传神。它对病情和诊疗过程、效果的记录,常常不是采用抽象的医学术语,而是通过形象的描写,这就使古代中医医案显得生动有趣,决无枯燥乏味之感。
古代中医医案之所以会形成这种叙事性的写法,原因是多方面的。从中医学本身来看,叙事性医案的形成与中医的形象思维方式有关。古代中医医案以人物为中心,在记录疾病诊疗情况时始终不脱离具体的患者和医生。它在记录病情时不是运用抽象的概念术语,而是采用具体生动的描述,这正是形象思维的具体表现。