怎样诊断颈椎病

颈椎的解剖结构 :


颈段脊柱由7个颈椎、6个椎间盘(第1、第2颈椎间无椎间盘)和所属韧带构成。上连颅骨,下接第1胸椎,周围为颈部肌肉、血管、神经和皮肤等组织包绕,俗称“脖子”或“脖颈”。从侧方观察,颈椎排列呈前凸弧度。虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小,但它的活动度和活动频率最大,而且解剖结构、生理功能复杂,所以容易引起劳损和外伤,导致颈椎病。

除第1、第2颈椎结构有所特殊外,其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似,均由椎体、椎弓、突起(包括横突、上下关节突和棘突)等基本结构组成。椎体在前,椎弓在后,两者环绕共同形成椎孔。各椎孔目连构成椎管,其中容纳脊髓。椎体上面周缘的两侧偏向后方,有脊状突起,称为钩突。钩突与相邻的上一椎体下缘侧方的斜坡对合,构成钩椎关节(亦称椎体半关节——Iuschka关节)。此关节能防止椎间盘向侧后方突出,但当因退变而发生骨质增生时,增生的骨刺则可能影响位于其侧方的椎动脉血液循环,并可压迫位于其后方的神经根。钩椎关节退变可较早出现。由于该关节位于椎间边缘部,在颈椎作旋转等运动时,局部的活动度较大,两侧的钩状突起呈倾斜面,局部椎间隙较窄,颈椎活动所产生的压力和剪力常集中于此。椎弓根上、下缘的上、下切迹相对形成椎间孔,有颈脊神经根和伴行血管通过。通常颈脊神经仅占推间孔的一半,在骨质增生或韧带肥厚时,孔隙变小、变形,神经根就会受到刺激和压迫.产生上肢疼痛、手指麻木等症状。颈椎的横突较短,其中间部有横突孔,除第7颈椎横突孔较小外,其余均有椎动脉通过。当颈椎发生骨质增生等病变时,可导致椎动脉血液动力学方面的改变,影响大脑血液供应,产生眩晕、恶心等换状。

颈段各椎骨间以韧带、椎间盘和关节等互相连结。椎体自第2颈椎下面起,两个相邻椎体之间,由具有弹性的椎间盘连接;椎体与椎间盘的前后有前、后纵韧带及钩椎韧带等连结;椎弓间则通过关节突关节、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和项韧带、横突间韧带相连结。颈椎的韧带多数由胶原纤维组成,承担颈椎的大部分张力负荷。除黄韧带外,其余大部分韧带延展性低,是颈椎内在稳定的重要因素。韧带的弹性,一方面保持颈椎生理范围内的活动;一方面又有效地维持各节段的平衡。黄韧带在颈椎后伸运动时缩短、变厚,屈曲时延伸、变薄。年轻人的黄韧带在压应力作用下缩短、增厚,不易突入椎管,但随年龄增长,黄韧带弹性降低,则易折曲而不缩短,突入椎管产生脊髓压迫。椎间盘的生理功能除了连接相邻颈椎外,更重要的是减轻和缓冲外力对脊柱、头颅的震荡,保持一定的稳定性,参与颈椎的活动,并可增加运动幅度。

颈部椎间盘的总高度约为颈部脊柱高度的1/5—1/4,颈椎间盘的前部较后部高,从而使颈部脊柱具有前凸曲度。纤维环位于椎间盘的周缘部,由纤维软骨构成。纤维环前、后部的钱层纤维与前、后纵韧带分别融合在一起。纤维环的前部较后部厚。髓核的位置偏于后方,临近窄而薄弱的后纵韧带,这是

椎间盘容易向后突出的因素。在扭曲和压缩力作用时,颈椎间盘可因纤维环破裂而突出。颈椎间盘发生变性突出或椎体后缘骨质增生,均可直接压迫脊髓,产生下肢麻木(后中央突出可致两侧下肢麻木)、头重脚轻,甚至肢体瘫痪等症状。

在颈椎中,我们将第1、第2颈椎,即寰、枢椎称为特殊颈椎。寰椎呈不规则环形,由一对侧块、—对横突和前、后两弓组成,上与枕骨相连,下与枢椎构成关节。其解剖特点有:位于侧块两端的形似三角形的横突上,有肌肉与韧带附着,对头颈部的旋转起平衡作用;横突孔位于其基底部偏外,较大,有椎动脉和椎静脉从中穿行;后弓上方偏前各有一斜行深沟通向横突孔,椎动脉出第1颈椎横突孔后沿此沟走行;前、后弓均较细,特别是与侧块相连处,易受暴力而导致该处骨折与脱位。枢椎是因椎体上方有一称之为“齿突”的柱状突起,且齿突具有“枢’’的作用而获名。其解剖特点有:齿突原为寰椎椎体的一部分,发育中发生分离且与枢椎融合,所以较易出现齿突缺如、中央不发育、寰椎与枕骨融合、寰枢融合等畸形和变异,并由此引起该区域不稳定而压迫脊髓;齿突根部较细,在外伤时易骨折而导致高位截瘫危及生命。除了第l、第2颈椎之外,第7颈椎的棘突也与其它颈椎有所不同。该棘突长而粗大,无分叉而有小结节,明显隆起于颈椎皮下,成为临床上辨认椎管的骨性标志,因此,人们也称其为隆椎。第7颈椎横突若过长,或有肋骨出现(称为颈肋)时,往往可引起胸腔出口狭窄综合征。

由上所述不难看出,颈椎的损伤和颈椎病的形成与颈椎正常解剖、生理特点有着极为密切的关系。

颈椎病的主要物理检查方法如下:

(1)压痛点。

①棘突间压痛:即在上、下棘突之间凹陷处有压痛。这对颈椎病的定位关系密切,尤其是早期压痛点的位置,往住与受累椎节相一致,后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显。

②椎旁压痛:即在棘突两侧1.0厘米一1.5厘米处压痛。检查时沿棘突两旁由上而下、由内及外按顺序进行。椎旁压痛点多见于下段颈椎横突与第1、第2颈椎旁,基本上沿斜方肌走行,通常反映脊神经受累。

③其它部位的压痛:肩部附近的压痛,表示肩部受累;锁骨上窝的压痛,多见于前斜角肌综合征;乳突和枢椎棘突之间的压痛,多提示枕大神经受累。

(2)颈椎活动范围检查。可以通过颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动,用量角器测量后,根据正常活动范围,判断是否有活动受限。一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限。

(3)颈椎的特殊试验检查。

①前屈旋颈试验:先让患者头颈部前屈,然后向左、右方向旋转活动,如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变。

②椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验:椎间孔挤压试验,又称压头试验。具体操作方法为,先让患者将头向患侧倾斜,检查者左手掌心向下平放于患者头顶部,右手握拳轻轻叩击左手背部,使力量向下传递。如有神经根性损伤,则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉,此即为阳椎间孔分离试验,又称引颈试验。与椎间孔挤压试验相反疑有神经根性痛,可让患者端坐,检查者两手分别托住其下颌,并以胸或腹部抵住其枕部,渐渐向上牵引颈椎,以逐渐扩大椎间孔。如上胶麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性。神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性。

③臂丛牵拉试验:患者坐位,头稍前屈并转向健侧(颈部无症状侧),检查者立于患侧,一手抵于颈侧顶部,并将其推向健侧,另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向,如患者出现麻木或放射痛时,则为阳性,表明有神经根型颈椎病的可能。

④旋颈试验:又称椎动脉扭曲试验,主要用于判定椎动脉状态。具体操作方法为,患者头部略向后仰,作向左、向右旋颈动作,如出现眩晕等椎-基底动脉供血不全症时,即为阳性该试验有时可引起患者呕吐或猝倒,故检查者应密切观察以防意外。

(4)肌张力和肌力检查。

①肌张力:即为肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。颈椎病的肌张力检查,主要有肢体下坠试验和上肢伸举试验。检查前者时患者仰卧,闭目,检查者举起一个肢体后突然放开,肌张力高者坠速缓慢,肌张力减退者则快。检查后者时患者闭目,双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者,前臂渐趋内旋;有锥外强直者,患肢向中线偏移;有小脑疾患者,则向外偏移;轻瘫者,患肢逐渐下沉;严重深感觉障碍者,则手指呈不自主蠕动。

②肌力:颈椎病患者由于神经根或脊髓不同程度受损,可造成三角肌、肱二头肌、肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力。此外,颈椎病患者若长期颈部肌肉痉孪、活动受限,也可在一定程度上影响颈部肌肉,如胸锁乳突肌、斜方肌等的力量。因此,对颈椎病患者作上述肌肉力量检查是颇有意义的。常用的有徒手肌力检查方法。该方法在临床上应用较为方便。其测定分为6级,其中,5级为抵抗充分阻力达全关节活动范围运动;4级为抵抗部分阻力达全关节活动范围运动;3级为能抵抗重力达全关节活动范围运动;2级为不能抵抗重力达全关节活动范围运动;1级为轻度肌肉收缩;0级为肌肉不收缩。

(5)反射和病理反射检查。反射—般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。这些病理反射,均为上位神经元受损后使节段性反射亢进,甚至原来已被抑制的反射再现而产生。在进行病理反射检查时,要注意观察深、浅反射是否同时有异常,对于霍夫曼征,要注意少数正常人也可出现阳性,只有明显的阳性或两侧不对称时,才具有临床意义。

颈椎病的影像学校查,主要包括X线和CT、磁共振成像等。

(1)X线检查。X线检查是确诊颈椎病的常规性检查,也是选择治疗方法的最基本依据。通常拍摄以下4种位置的X线片:

①正位片:主要观察两侧钩突有无骨质增生及其它异常,椎间隙有无狭窄及狭窄的程度,棘突有无偏歪或其它异常等。

②自然侧位片:着重观察颈椎的生理曲度、椎间隙改变、骨刺及测量椎体矢状径与椎管矢状径。颈椎生理曲度的消失或向后方反向隆凸,往往提示有急性颈椎间盘突出等急性伤或是颈型、神经根型颈椎病(尤其是急性期)。正常情况下椎体前缘椎间隙间距平均为3.8毫米± 0.5毫米,后缘椎隙为1.9毫米±0.28毫米。椎间盘退变早期,由于韧带松可表现为椎体前缘椎间隙增宽,但随着病情发展,椎间隙则渐变窄,且日益明显。骨刺一般出现在椎体前、后缘,部位以5—6颈椎、第4—5颈椎和第6—7颈椎多见。骨刺的形态不一,一般以唇样增生较为多见。椎体矢状径为椎体前缘中点椎体后缘连线的垂直线,正常人在第4—7颈椎段为18毫一22毫米;椎管矢状径为椎体后缘中点到椎板连线中点的短距离,正常人在第4—7颈椎段为15毫米一18毫米。通过X线片对椎体矢状径和椎管矢状径的测量,可以判定骨性管是否狭窄。用绝对值判定的标准为:椎管矢状径小于10米为绝对狭窄,10.1毫米一12毫米为相对狭窄,12.1毫米14毫米为临界椎管,大干14毫米为正常。但由于人体骨骼大小的差异和X线片放大系数不一,绝对值的判定方法有一定的欠缺。因此,可选择比值法进一步判定。比值法公式:椎管比值=颈椎椎管矢状径(毫米)/颈椎椎体矢状径(毫米),正值为大于0.75,小于0.75为椎管狭窄。

③动力性侧位片:在自主地过屈和过伸条件下,动力性侧位片较自然侧位片对于颈椎病早期、中期的诊断更有帮助。颈椎病早期和中期,椎间盘的退变造成椎间隙松动,这种椎节不稳定在动力性侧位片上,可表现为颈椎前屈时上一椎体的前下缘超过下—椎体的前上缘,后伸时则相反。临床上将这一现象称为“梯形变”或“假性半脱位”。

④斜位片:左、右侧斜位分别拍摄,主要观察椎间孔的矢径、高度和钩椎关节的骨质增生情况。正常人第4—7颈椎椎间孔的矢径平均为6.5毫米土1.0毫米,若钩椎关节有骨刺形成,则表现为推间孔变形、变小。

此外,通过X线片还可以判定颈椎的排列有无异常或侧弯,是否有颈肋、第7颈椎横突过长、椎体先天性融合等畸形。通过张口位还可以显示策1、第2颈椎之间的关系是否变异。

(2)其它特殊的影像学检查。其目的是为了进一步明确诊断、分型和鉴别诊断。

①脊髓造影:对脊髓型颈椎病的诊断及除外椎管或椎管内占位性病变有帮助。

②椎动脉造影:对椎动脉型颈椎病和是否为血管本身疾患相鉴别。

③CT、磁共振成像检查:由于具有清晰的高分辨率,因而有利于发现颈椎的早期病理变化、微小变化和发生在小关节上的改变。特别是磁共振成像对软组织的改变,如脊髓组织受压情况,椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示更为清晰,对颈椎病的早期诊断和及时治疗更有帮助。

值得提出的是,特殊影像学检查,如CT、磁共振成像等由于费用昂贵,一般仅在需要进一步定位检查或鉴别时才使用。临床上检查往往是先以临床表现、X线片为基础,然后再考虑是否应用脊髓造影、CT、磁共振成像检查。

颈椎病分型:
该病大致可分为六型,分别是颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混合型。
颈 型:由于头颈部长期处于单一姿势,造成颈部肌肉、韧带和关节劳损所致。患者主要表现为颈部易疲劳,颈项强直、疼痛,不能长久看书和写字,晨起常感颈部发紧、发僵,活动不灵活等症状。
神经根型:是颈椎病中最常见的一种,约占60%左右。神经根型颈椎病是由于颈椎退变、增生,刺激和压迫了颈神经根而引起的病症。患者常感到头、颈、肩、臂和手部疼痛、麻木,且麻木多出现在手指和前臂。
脊髓型:是一种比较严重的颈椎病,它是由于颈椎间盘向后突出、椎体骨质增生等原因,对颈部脊髓直接压迫而引起的。当脊髓受压后,患者可出现上肢或下肢单侧或双侧麻木、酸软无力,严重的可出现活动不便,走路不稳等症状。
椎动脉型:也是常见的一种颈椎病,它是在颈椎退变的基础上,引起椎动脉供血不足,而引起一系列病症。发病时,患者都有不同程度的眩晕,还伴有恶心、呕吐、复视、耳鸣、耳聋等症状。每当患者头部向后仰、低头看书、突然转头、反复左右转头时,发生眩晕。猝倒是这种病的特有的症状,往往在颈部转动时,突然发生四肢麻木、软弱无力而跌倒,但患者神志清楚,多能自己起来。
交感神经型:这类颈椎病主要是由于颈椎退行性变,骨质增生刺激或压迫了颈部交感神经引起的。由于交感神经受到刺激,引起它所支配的内脏、腺体、血管的功能障碍。患者主要表现为自感头枕部痛、头晕、偏头痛、心慌、胸闷、肢体凉、皮肤温度低等症状。
混合型:凡有以上症状两种以上的患者,统称为混合型颈椎病。

为什么颈椎病的临床表现多种多样?
颈椎病患者在接受治疗时常相互询问病情。他们会发觉各自的症状、体征不尽相同,有的是以脖子僵硬、活动受限、颈肩部疼痛为主;有的是以上肢无力、手指麻木为主;有的或是头痛、头晕、恶心,或是下肢无力、行走不稳;还有的甚至瘫痪、大小便失禁;也有的是上面几种症状兼而有之。那么,为什么颈椎病的临床表现会如此多种多样呢?

如果对颈椎的正常解剖生理和颈椎病的病理变化有了一定的了解,那么,对于这一问题的理解就不会大困难。由于颈椎的解剖特点和颈椎病的病理改变,才造成了临床上颈椎的表现复杂多样。不过,因为每个患者病理改变的差异和影响程度的不同,某些症状往往相伴出现,并有一定规律可循。所以,临床上基本根据患者的表现给予不同的分型。具体各型颈椎病的临床表现如下:

(1)颈型。颈椎间盘退变,颈部肌肉、韧带、关节囊急性损伤,小关节错缝等,是本型的基本病因。引起颈椎局部或放射地产生颈部酸痛、胀麻等不适感,大约有半数患者由此可生颈部活动受限或被迫体位。患者一般主诉为头、颈、肩、臂部疼痛等异常感觉,并伴有相应的压痛点。

(2)神经根型。由于颈椎间盘突出、骨质增生、钩椎关节和后关节退变,对脊神经根造成刺激或压迫,在临床上产生上肢无力、手指麻木、感觉异常等症状。一般神经根型颈椎病患者具有较典型的一侧上肢麻木、疼痛的症状,而且症状的范围与颈脊神经所支配的区域相一致。椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验阳性,棘突旁侧压痛伴患侧上肢放射痛。

(3)脊髓型。颈椎间盘突出、椎体后缘骨刺、椎体移位韧带肥厚、脊髓损伤等因素造成脊髓受压和缺血,引起脊髓传导功能障碍。它又可分为中央型和周围型两种。中央型的发病是从上肢开始,向下肢发展;周围型的发病是从下肢开始向上肢发展。此两型均又可分轻、中、重3度。脊髓型颈椎病的临床症状,主要为髓性异常感觉,运动、反射障碍,如下肢无力、抬步沉重感、跛行、腱反射亢进,甚至可出现痉孪性瘫痪、大小便失禁。

(4)椎动脉型。由于钩椎关节退变,或是椎间盘退变,颈椎总长度缩短,椎动脉与颈椎长度平衡被破坏,刺激、压迫椎动脉,造成椎动脉供血不足,从而产生偏头痛、耳鸣、眩晕、视力减退、猝倒等症状。旋颈试验阳性。

(5)交感神经型。若椎间盘退变,刺激或压迫颈部交感神经纤维,则可引起一系列交感神经反射性症状,如恶心、眼花、耳鸣,心动过速等。该型往往与椎动脉型伴发,有时很难独立诊断。

(6)食管压迫型。即为椎体前缘鸟嘴样骨刺压迫食管所致。主要临床症状有吞咽困难及声嘶症状。

(7)混合型。临床上常常有上述几型的症状混合存在,这种混合存在的现象使颈椎病的临床表现更为复杂。

什么样的颈椎病患者易产生眩晕症状?
有不少颈椎病患者有眩晕症状。症状发作时,可有旋转,摇晃等感觉,而且眩晕的发生、发展及加重。与颈部活动势改变有直接关系,尤其是在突然转头或颈部旋转时诱发或加重,转向某一侧易导致发作,而转向对侧则能缓解症状有人将这种眩晕称为一过性眩晕。严重的患者,甚至可以产生猝倒现象。猝倒发作前多无任何先兆,患者常处于某一体位,头颈转动时,突然感到头昏、头痛,两下肢随即发软无力跌倒在地。发作过程中无意识障碍,跌倒后可自行爬起。

眩晕症状是椎动脉型颈椎病的一个主要症状,其发生率约占本型病的70%,猝倒则占5%一10%。要了解椎动脉型颈椎病为什么会发生眩晕症状,就必须从椎动脉的解剖说起。

椎动脉自锁骨下动脉发出后,分4段经枕骨大孔进入颅腔。第1段(颈段)自锁骨下动脉发出至进入横突孔之前的部分,第2段(椎骨段)为穿经颈椎横突孔的部分,第3段(枕段)自寰椎横突孔穿出至进入颅内部分,第4段(颅内段)为其进入颅腔的部分。双侧椎动脉供给大脑血流量约占总数的10%一15%,供给脊髓、脊神经根等组织的血流量约占总数的90%。颈椎屈伸时对椎动脉张力影响不大,不会引起供血障碍,但在向一侧旋转和侧屈时,因增加了该侧椎动脉张力,以致供给大脑的血流量减少,此时,正常人可由另一侧椎动脉代偿,以保证大脑、脊髓、脊神经根等的正常血液供应。而椎动脉型颈椎病患者,则可能由于动力性因素、机械性因素、血管因素等原因,使患侧椎动脉的代偿能力丧失而产生眩晕。

动力性因素,一般为椎动脉型颈椎病早期或轻型的病因。由于椎节失稳后钩椎关节松动、变位,影响侧方上、下横突孔,刺激或压迫椎动脉引起血管痉挛、狭窄、扭曲或折曲改变。机械性因素,则是中、晚期的病因。钩椎关节骨质增生、髓核脱出等直接压迫椎动脉而产生症状。血管因素,除年龄增大后血管弹性回缩力量减弱,动脉硬化性改变及血管变异等加速病变过程的原因外,椎动脉还会因颈椎间盘退变、椎间隙变窄而造成其相对过长的问题,这一失衡可进一步产生椎动脉折曲、增粗及弯曲等改变,从而影响椎动脉血流。

椎动脉型颈椎病就是由于上述原因而产生的以眩晕为主的椎-基底动脉供血不足的综合征。除了眩晕、猝倒等症状外,常见的症状还有偏头痛、耳鸣、视力模糊等。由于椎动脉周围附有大量的交感神经节后纤维而同时累及自主神经系统,所以常伴发胃肠、呼吸和心血管系统紊乱等自主神经症状。

但是,眩晕症状并非是椎动脉型颈椎病所独有,耳鼻咽喉科、神经内科、眼科等许多疾病也可出现眩晕症状,如耳源性性眩晕、脑源性眩晕、眼源性眩晕、外伤性眩晕、躯体疾病引起的眩晕及神经官能症等。加上椎动脉其余任何一段病变缺血也可引起这些症状,且许多症状又易与其它多种疾病相混淆,确诊椎动脉型颈椎病则较难。

在临床上对其加以确诊,—是要注意患者是否同时伴有颈痛、颈部活动受限等常见的颈椎病一般症状,X线片上是否有钩椎关节骨质增生、椎间孔变形变小、椎节梯形变等改变或有否颈椎畸形;二是注意鉴别诊断。本型颈椎病,因发作时与梅尼埃病等其它眩晕症有相似之处,故在诊断上有时需要进行耳前庭功能试验、听力等专科检查,以便鉴别。诊断老年人患此型颈椎病时,还应考虑血管弹性和血管硬化等因素。

椎动脉型颈椎病的参考诊断标准为:①有以眩晕为主的椎—基底动脉缺血症和(或)曾有猝倒发作;②旋颈试验阳性;③X线片上显示椎用关节失稳或钩椎关节骨质增生;④伴有不同程度的交感神经症状;⑤除外耳源性或眼源性等其它眩晕;⑥除外椎动脉第l段受压所引起的基底动脉供血不全;⑦除外神经官能症、颅内肿瘤等其它疚患;⑧椎动脉血流图及脑电图仅有参考价值,确诊需要借助椎动脉造影结果。椎动脉造影主要的征象为椎动脉狭窄,即在病变节段椎动脉丧失原来形态,较相邻节段细,并可有移位;或是受压部位弯曲、迂回或阻塞。椎动脉造影对手术定位和手术方式选择有益。此外,用数字减影血管造影可获得更为满意的椎动脉影像。

什么样的颈椎病患者易产生眩晕症状?
有不少颈椎病患者有眩晕症状。症状发作时,可有旋转,摇晃等感觉,而且眩晕的发生、发展及加重。与颈部活动势改变有直接关系,尤其是在突然转头或颈部旋转时诱发或加重,转向某一侧易导致发作,而转向对侧则能缓解症状有人将这种眩晕称为一过性眩晕。严重的患者,甚至可以产生猝倒现象。猝倒发作前多无任何先兆,患者常处于某一体位,头颈转动时,突然感到头昏、头痛,两下肢随即发软无力跌倒在地。发作过程中无意识障碍,跌倒后可自行爬起。

眩晕症状是椎动脉型颈椎病的一个主要症状,其发生率约占本型病的70%,猝倒则占5%一10%。要了解椎动脉型颈椎病为什么会发生眩晕症状,就必须从椎动脉的解剖说起。

椎动脉自锁骨下动脉发出后,分4段经枕骨大孔进入颅腔。第1段(颈段)自锁骨下动脉发出至进入横突孔之前的部分,第2段(椎骨段)为穿经颈椎横突孔的部分,第3段(枕段)自寰椎横突孔穿出至进入颅内部分,第4段(颅内段)为其进入颅腔的部分。双侧椎动脉供给大脑血流量约占总数的10%一15%,供给脊髓、脊神经根等组织的血流量约占总数的90%。颈椎屈伸时对椎动脉张力影响不大,不会引起供血障碍,但在向一侧旋转和侧屈时,因增加了该侧椎动脉张力,以致供给大脑的血流量减少,此时,正常人可由另一侧椎动脉代偿,以保证大脑、脊髓、脊神经根等的正常血液供应。而椎动脉型颈椎病患者,则可能由于动力性因素、机械性因素、血管因素等原因,使患侧椎动脉的代偿能力丧失而产生眩晕。

动力性因素,一般为椎动脉型颈椎病早期或轻型的病因。由于椎节失稳后钩椎关节松动、变位,影响侧方上、下横突孔,刺激或压迫椎动脉引起血管痉挛、狭窄、扭曲或折曲改变。机械性因素,则是中、晚期的病因。钩椎关节骨质增生、髓核脱出等直接压迫椎动脉而产生症状。血管因素,除年龄增大后血管弹性回缩力量减弱,动脉硬化性改变及血管变异等加速病变过程的原因外,椎动脉还会因颈椎间盘退变、椎间隙变窄而造成其相对过长的问题,这一失衡可进一步产生椎动脉折曲、增粗及弯曲等改变,从而影响椎动脉血流。

椎动脉型颈椎病就是由于上述原因而产生的以眩晕为主的椎-基底动脉供血不足的综合征。除了眩晕、猝倒等症状外,常见的症状还有偏头痛、耳鸣、视力模糊等。由于椎动脉周围附有大量的交感神经节后纤维而同时累及自主神经系统,所以常伴发胃肠、呼吸和心血管系统紊乱等自主神经症状。

但是,眩晕症状并非是椎动脉型颈椎病所独有,耳鼻咽喉科、神经内科、眼科等许多疾病也可出现眩晕症状,如耳源性性眩晕、脑源性眩晕、眼源性眩晕、外伤性眩晕、躯体疾病引起的眩晕及神经官能症等。加上椎动脉其余任何一段病变缺血也可引起这些症状,且许多症状又易与其它多种疾病相混淆,确诊椎动脉型颈椎病则较难。

在临床上对其加以确诊,—是要注意患者是否同时伴有颈痛、颈部活动受限等常见的颈椎病一般症状,X线片上是否有钩椎关节骨质增生、椎间孔变形变小、椎节梯形变等改变或有否颈椎畸形;二是注意鉴别诊断。本型颈椎病,因发作时与梅尼埃病等其它眩晕症有相似之处,故在诊断上有时需要进行耳前庭功能试验、听力等专科检查,以便鉴别。诊断老年人患此型颈椎病时,还应考虑血管弹性和血管硬化等因素。

椎动脉型颈椎病的参考诊断标准为:①有以眩晕为主的椎—基底动脉缺血症和(或)曾有猝倒发作;②旋颈试验阳性;③X线片上显示椎用关节失稳或钩椎关节骨质增生;④伴有不同程度的交感神经症状;⑤除外耳源性或眼源性等其它眩晕;⑥除外椎动脉第l段受压所引起的基底动脉供血不全;⑦除外神经官能症、颅内肿瘤等其它疚患;⑧椎动脉血流图及脑电图仅有参考价值,确诊需要借助椎动脉造影结果。椎动脉造影主要的征象为椎动脉狭窄,即在病变节段椎动脉丧失原来形态,较相邻节段细,并可有移位;或是受压部位弯曲、迂回或阻塞。椎动脉造影对手术定位和手术方式选择有益。此外,用数字减影血管造影可获得更为满意的椎动脉影像。

为什么有些颈椎病患者会出现下肢症状?
有些颈椎病患者除了颈部不适等症状外,最明显的特征是下肢无力、麻木、发紧、抬步沉重感等症状,逐渐还会出现跛行、颤抖、步态摇晃、容易跌倒等现象。这种下肢症状就是颈椎病病理变化累及脊髓后的表现,即颈椎病脊髓型,特别是其周围型所特有的症状。

脊髓型颈椎病的发病原理,主要有动力性因素、机械性因素、血管因素和先天发育因素等4个方面:

(1)动力性因素。椎节失稳、松动,后纵韧带膨隆、皱褶,髓核后突和黄韧带肥厚前凸等突向椎管腔而致脊髓受压。这些情况可因体位的改变而消失。

(2)机械性因素。椎体后缘骨质增生,髓核突出或脱出后形成粘连、机化,可造成对脊髓的持续性压迫,或当颈椎活动时,脊髓在凸出部位来回磨擦,均可使脊髓受压或受刺激而产生症状。

(3)血管因素。脊髓的血液供应是保持脊髓完成各种复杂活动的重要基础,一旦某些血管因遭受压迫或刺激而出现痉挛、狭窄,相应支配区缺血,产生瘫痪症状。

(4)先天发育因素。颈椎椎管矢状径先天性发育狭窄也是不容忽视的原因。

下肢症状往往是脊髓型颈椎病的主要症状和早期症状,是由上述病因对锥体束的直接压迫或局部血液供应减少、中断所致。若治疗不及时或治疗不当.有时可呈进行性加重,严重时可出现呼吸困难、大小便失禁、性功能丧失及痉挛性瘫痪等后果。当然,有部分脊髓型患者,也可由于锥体束深部被累及,而首先出现以上肢症状为主,然后才波及下肢。上肢症状主要为手的动作笨拙、细小动作失灵(穿针、写字发生困难)、手抓握功能降低、持物坠落等。同时,脊髓型还有生理反射异常、病理反射出现等体征。如上肢肱二头肌、肱三头肌、肱桡反射和下肢膝反射、跟腱反射减弱或消失(早期可亢进或活跃);腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失;霍夫曼征、掌颏反射及林米特征(即屈颈试验,患者直立,屈颈或伸颈片刻,即出现上肢触电样麻木,并沿躯干向下放射到小腿及足部)阳性等。

脊髓型颈椎病的参考诊断标准为:①临床上有脊髓受压表现,分中央型、周围型和中央血管型。症状从上肢开始,波及全身的为中央型;症状由下肢开始,波及全身的为周围型;上、下肢同时出现症状的为中央血管型,又称四肢型。各型分轻、中、重3度;②X线片显示椎管矢状径狭窄、骨质增生、椎节不稳及梯形变;③除外肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓损伤、脊髓结核、颅底凹陷症、继发性粘连蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等;④对个别鉴别诊断有困难者,可作腰椎穿刺脑脊液检查及脊髓造影检查;⑤可根据病情需要选择CT、磁共振成像及数字减影等特殊检查。虽然脊髓型颈椎病发病率较神经根型和椎动脉型低,约占各型总数的10%-15%,但因为它症状严重,且呈慢性进行性发展,所以对人体的危害较大,一旦误诊,会延误治疗时机。无论医生还是患者,对脊髓型颈椎病都应予以高度重视。对于脊髓型颈椎病患者来说,及时、准确地治疗,可以获得满意的效果

慢性颈肩背部疼痛如何与颈椎病相鉴别?
有些患者因颈肩背部反复疼痛而怀疑自己是否得了颈椎病。其实引起慢性颈肩背部疼痛的原因很多,如颈部扭伤、外伤、肩关节周围炎、落枕、慢性肌纤维组织炎、筋膜炎、韧带劳损等软组织疾患,均可引起颈肩背部疼痛。此外,畸形、感染、肿瘤、风湿性炎症、结核等也可以引起慢性颈肩背部疼痛。那么,如何才能与颈椎病相鉴别呢?

颈部扭伤和落枕往往由于颈部活动不当或睡眠体位不良导致局部肌肉被扭伤。压痛点不像颈椎病位于棘突部,而是位于肌肉损伤部,以肩胛内上方多见,且伴有肌肉痉挛,可触及压痛明显的条索状痉挛肌束。颈部牵引不像颈椎病那样症状消失或缓解,反而疼痛加剧;对封闭疗法有明显效果。

肩关节周围炎疼痛往往在肩关节处,颈部症状仅为受牵拉后产生。其特征为肩关节活动明显受限,X线片表现无明显颈椎病理改变。但有时与颈椎病伴发,在诊断上易造成混淆。

肌纤维组织炎则有风寒、潮湿、劳累、扭伤等明显诱因。局部肌肉僵硬,以酸痛为主,范围较大,多无固定压痛,按揉有明显舒适感。

上述慢性颈肩背部疼痛,主要容易与颈型颈椎病相混淆。颈型颈椎病除了上述颈肩背部酸痛、沉胀等不适感外,还有颈部“军人立正体征”(即颈部不自然伸直,生理曲度减弱或消失)的特点。其诊断标准为:①主诉为头、颈、肩、背、臂疼痛,并伴有相应的压痛点;②X线片上显示颈椎生理弧度改变,动力性侧位片上可显示椎间关节不稳、松动(轻度的梯形样改变);③除外上述非椎间盘退变所致的颈肩背部疼痛疾病。

总之,是否是颈型颈椎病,可根据患者发病情况、诱因、病史、体征、X线片及其它辅助检查加以区别,尤其是X线片,在鉴别诊断上具有较高的价值。

颈椎管狭窄症与颈椎病区别:
颈椎管是人体颈部椎体的后部所形成的一个连通上、下的骨性管道,其内部容纳着脊髓神经组织,当管道的前后径或左右径变小时,并且小于正常人的平均值时就称为颈椎管狭窄。当出现临床症状时,如下肢麻木无力等则称为颈椎管狭窄症或称为脊髓型颈椎病。

医学上将椎管的前后径即矢状径与椎体的前后径的比值小于75%时,或将椎管前后径小于1毫米时称为椎管狭窄,小于10毫米时称为绝对性椎管狭窄,则脊髓的损伤不可避免。椎管狭窄分两种情况,一是发育性椎管狭窄,即先天发育不良,导致颈椎管本身前后径就小。此种情况一旦遇到颈部外伤或退化改变,就容易出现脊髓型颈椎病的表现。另一类为后天性椎管狭窄,即从出生到青年时表现正常,中年以后由于颈部各组织的退化改变,使得骨刺形成、黄韧带肥厚骨化、椎板肥厚,或后纵韧带骨化性改变、颈椎间盘突出等,使颈椎管的前后径逐渐变小,颈部脊髓的正常活动范围受到限制,甚至脊髓受到挤压而出现四肢的运动感觉功能障碍或消化及心血管系统的病变,如心慌、恶心、腹胀、视力模糊等。此等表现即为脊髓型颈椎病的表现。

脊髓型颈椎病中,大多数是由骨性椎管局限性狭窄导致脊髓损伤;有的则是由于椎间盘后突与黄韧带肥厚,在X线上尚未发现骨性狭窄时即出现颈椎管狭窄症的表现。

故当出现四肢躯干多处肌无力及麻木并颈椎拍片有退化性改变时,则更应考虑是否有颈椎病存在。