骨科门诊病历模板

2010-09-17 00:12 楼主
颈椎病
主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 天月年
查体:
颈部活动受限 活动度可
颈项肌紧张,左右双侧压痛
臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常 减弱,骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常 亢进,Hoffmann征阳性 阴性
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失
双下肢肌张力增高 正常,髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性
Babinski征阳性 阴性
平面以下感觉减弱
点赞 收藏
[阅读:] [回帖] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:14 2楼
腰椎间盘突出症
主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木 天月年
体征:
腰椎活动受限 活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左右双下肢放射痛
左右双直腿抬高试验阳性
左右双4字试验阳性 阴性
左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏
左右双下肢肌力正常 减弱
踇趾背伸肌力减弱
左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失
Babinski征阴性
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:14 3楼
胸椎管狭窄症
主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 天月年
查体:
胸椎棘突压痛、叩击痛,
痉挛步态、行走缓慢
双下肢肌张力增高、肌力减弱
膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性
Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性
腹壁反射及提睾反射减弱 消失
胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:15 4楼
股骨头缺血性坏死
主诉:左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限 天月年
体征:跛行,左右双髋部压痛,左右双髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性,Thomas征阳性 阴性。
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:15 5楼
注射性臀大肌挛缩症
主诉:跛行、下蹲不适、髋部弹响 年
查体:
外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性
站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性
坐位时,双膝分开,不能靠拢
下蹲时, “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性
屈伸髋关节时,髋部弹响
臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:16 6楼
膝关节疾病
主诉:左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年
查体:左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形
浮髌征阳性 阴性
麦氏试验阳性 阴性
研磨试验阳性 阴性
髌骨摩擦试验阳性 阴性
膝关节过伸试验阳性 阴性,膝关节过屈试验阳性 阴性
侧方应力试验阳性 阴性
抽屉试验阳性 阴性
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:16 7楼
踝关节疾病
主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月
查体:


跟痛症
主诉:左右足跟疼痛 天月年
查体:



踇外翻
主诉:左右踇趾疼痛天月年
查体:左右踇趾外翻畸形,第一跖骨头内侧压痛,红肿。
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:16 8楼
肩周炎
主诉:肩部疼痛、关节活动受限 天月年
查体:
左右肩前、后方,肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛
上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧
肩关节外展、内旋、外旋受限
左右上肢感觉、肌力及肌张力正常,Hoffmannn征阴性
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 00:17 9楼
肱骨内外上髁炎
主诉:左右肘关节内外侧疼痛 天月
查体:左右肱骨内外上髁压痛,局部肿胀,肘关节活动受限 活动度正常


腕关节疾病
主诉:左右腕部疼痛 肿胀 天月年
查体:左右腕关节肿胀,活动度可 活动受限,桡骨茎突部局限性压痛,伸拇受限,握拇尺偏试验阳性。
[引用] [编辑] [删除] [举报]
2010-09-17 11:48 10楼
回复 1# 王家祥


还有吗?
[引用] [编辑] [删除] [举报]
⬅ 颈项部的触诊程序及要点 老茶馆 骨科检查方法 ➡