《脾胃论》方剂配伍规律刍议

杨威,孙明杰,于友华,王燕平

本文就《脾胃论》探究李杲的制方配伍规律与指导思想,刍议如下。

1、师经旨君臣佐使之大法

李杲对《内经》、《难经》等古典医籍的研讨极为深刻,其方剂配伍总原则禀承《内经》之意,于《脾胃论》卷上特立“君臣佐使法”专篇详述此总原则。李杲强调君臣佐使之法在方剂配伍中的重要作用,认为“君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣”。

对于君药之意,李杲明言:“主病者为君”,“力大者为君”,且“君药分量最多”。这种明确的解释较之《内经》更为清楚、明了。“佐君者为臣,应臣者为使。”其意与《内经》相同。在药量比重上,“君药分两最多,臣药次之,使药又次之”,“不可令臣过于君”。

《素问·至真要大论》云:“有毒无毒,所治为主。”即根据治病的需要而定处方中的君药。李杲在《脾胃论》中列举了一些为君之药。如治表实之麻黄、葛根,治表虚之桂枝、黄芪,治里实之枳实、大黄,治里虚之人参、芍药,治热之黄芩、黄连,治寒之干姜、附子之类。这些药物在所主病证的很多处方中占有重要的君药位置。

李杲在《脾胃论》中还举例以说明诸处方之君臣佐使,以帮助理解其制方之意,这种做法在其他方剂论著中较为少见。如在论述“至而不至,所生受病,所胜妄行,所不胜乘之”四个方面的关于五脏功能活动合于四时传变规律的用药法则时,明言每一处方的君臣佐使,如“脾胃不足,是火不能生土,而反抗拒,此至而不至,是为不及也”。处方为:白术(君),人参、黄芪(臣),芍药、甘草、桑白皮(佐),黄连(使),这种标注对于加深理解制方思想大有裨益。

2药之所用。以气味为主

李杲认为方剂之中,每一药物的气味属性对于其在处方中所起的作用至关重要,提出“补泻在味,随时换气”之论。如补剂多用甘味药,泻剂多用苦味药,还应随时依据药物的气厚与气薄而更换配伍。药物气味的不同阴阳属性与天地造化之阴阳属性相应,与疾病的阴阳属性相对抗而起到治疗的作用。

李杲认为药物“气薄者为阳中之阴,气厚者为阳中之阳;味薄者为阴中之阳,味厚者为阴中之阴。辛、甘、淡中热者,为阳中之阳;辛、甘、淡中寒者,为阳中之阴。酸、苦、成之寒者,为阴中之阴;酸、苦、成之热者,为阴中之阳”。辛、甘、淡、酸、苦、成为味之阴阳,为地之阴阳;温、凉、寒、热为气之阴阳,为天之阴阳。“一物之内,气味兼有,一药之中,理性具焉”。

例如,冬寒气候当至而不至,肾水不及,心与小肠之火妄行,不但反侮所胜之肾水,而且侵害所生之脾胃而致病,临床表现为“或烦躁闷乱,或四肢发热,或口苦、舌干、咽干”等。根据《内经》“虚则补其母”的治疗原则,当于心与小肠中以补脾胃之根蒂,处方以甘温之药如人参、黄芪、炙甘草等为之君,以苦寒之药如黄连、知母、黄柏等为之使,以酸味药如芍药、五味子等为之臣佐,以达“心苦缓,急食酸以收之”之效。

3培土以育万物。常从事乎升阳

清·张璐在《诊宗三味》中总结说:“东垣志培土以发育万物,故常从事乎升阳。”李杲之论被称为脾胃学说,即是因为李杲十分重视和强调脾胃在人体生命活动和疾病发生、发展过程中的突出作用。李杲认为,脾胃是元气之本,元气是健康之本,“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。因此,培补脾胃是治病疗疾之大法,亦是养生全形、孕育万物之妙法。张介宾有云:“人以水谷为本,故脾胃为养生之本,惟东垣独知其义。”(《景岳全书·论东垣脾胃论》)。

在具体制方治疗方面,李杲擅于在补益脾胃的同时,少佐升阳之风药,或补脾胃药与风药相须为用。“甘味入脾”,且甘温之品能升阳以行春生之令,正合脾喜甘、喜温、喜补、喜、喜升、喜燥之特性,故补脾胃多用甘味之品,如人参、黄芪、甘草、白术等。而治内伤病当“从阴引阳”,“非风药行经不可”,故必配伍升阳之风药。在李杲看来,升阳之剂因其助阳而补气之功更胜单纯补气之品。在小建中汤的诸多加减法中,即有“如气弱气短者,加人参,只升阳之剂助阳,尤胜加人参”之语。在升阳顺气汤方后注云:“脾胃不足之证,须用升麻、柴胡苦平味之薄者,阴中之阳,引脾胃中阳气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也。又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行,充实腠理,使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药多以升阳补气名之者,此也”。李士材(中梓)认为:“东垣以扶脾补气为主,气为阳,主上升,虚者多下陷,故补气药中加升麻、柴胡,升而举之,以象春夏之升。”(《医宗必读·四大家论》)其论似不如东垣自述深刻。

李杲所创诸方中,以补中益气汤最具代表性,方中8味药物(黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术)以益气、升阳为法,“以辛甘温之剂,补其中而升其阳”。在脾胃论》诸方中,以补益药为主,加入风药的方剂共12首,如补中益气汤、调中益气汤等;以风药为主,配以补益药的方剂共7首,如升阳散火汤等。其常用补益药为人参、黄芪、甘草、白术、当归等。常用风药为升麻、柴胡、陈皮、羌活、独活、防风等。

有人统计,《脾胃论》63方所用药物中,应用次数最多的为甘草33次,次之为人参、陈皮各27次,升麻24次,白术、当归各23次,黄芪22次,柴胡19次。而消导药神曲9次,草豆蔻5次,大黄、砂仁各3次,麦芽2次。从其用药的侧重来分析,李杲补脾胃重在升发阳气而不在消食助运。

4升降浮沉补泻——常法之治

李杲立“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”,其论承于《内经》之论。经言:“岁半以前天气主之”,在乎升浮也;“岁半以后地气主之”,在乎降沉也。“履端于始,序则不,升已而降,降已而升,如环无端,运化万物,其实一气也”。而脾胃为五脏之中,上通心肺,下连肝肾,乃精气升降之枢纽。“万物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气之天者也。升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕转味而出,乃浊阴为地者也”。

脾属太阴主升,胃属阳明主降,李杲通过升提脾气、和降胃气、清升浊降,而使阴阳各归其位,气机运行畅达,内则五脏之气和顺调达,外则顺应天地四时之气。王鸣岗赞道:“余尝考治脾胃莫详于东垣,求东垣治脾之法,莫精于升降。”

李杲认为,张仲景根据五脏用药法而制方,但一些“不当用五脏中用药法治之”之病,“当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”。升降浮沉补泻法是李杲制方的常法,李果认为“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余。当从元气不足升降浮沉法,随证用药治之”。

以李杲补脾胃泻阴火升阳汤为例,方中既有黄芪、人参、炙甘草、苍术、羌活、柴胡、升麻等辛甘温药,又有石膏、黄芩、黄连等甘苦大寒之品,即李杲所谓“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也,复有甘苦大寒之剂,亦非独用也。”引用酒炒之黄芩、黄连,既制其过于苦寒,又借酒的升散之力,引药上行至脑,下行至肝肾,“以火酒二制为之使,引苦、甘、寒药至顶,而复入于肾肝之下,此所谓升降浮沉之道,自耦而奇、奇而至耦者也”。这种辛甘升浮与甘苦沉降的配伍用药法则,寓泻阴火于升发阳气之中,可令阳气升则九窍通利,则药到而病除。这种看似矛盾的配伍方法,实含有深义。于此可见,李杲升降浮沉补泻法非只脾升胃降一点,更包含有大阴阳天地之意。

5本时、经、病、药而从权

李杲继承和发扬了“古今异轨,古方新病不相能”之说,创制新方用药灵活多变,不墨守成规,所制之方根据临床实际需要更有随证从权之变。“权者,临床制宜之谓也”。李果有“凡治病服药,必知时禁、经禁、病禁、药禁”四禁之论,其实亦有因时、因经、因病、因药而从权而变之四法。“察其时,辨其经,审其病而后用药,四者不失其宜,则善矣”。时即四时、时令之意。宜本于四时升降之理,而从权选方用药。“夫四时阴阳者,与万物浮沉于生长之门,逆其根,伐其本,坏其真矣”。故“用温远温,用热远热,用凉远凉,用寒远寒”。若逆其法,则“失天信,伐天和”。因此,春宜吐,夏宜汗,秋宜下,冬宜固密;春夏不服桂枝,秋冬不服麻黄;冬不用白虎,夏不用青龙;“假令表虚自汗,春夏加黄芪,秋冬加桂”。又如调中益气汤“如夏月,须加白芍药三分”,以平肝泻火,“如冬月腹痛,不可用芍药”,“只加干姜二分,或加半夏五七分(以生姜少许制)”。李杲四时之论源于《内经》之五运六气之说,其用药从权之法亦根据主气、客气之变而定。如长夏之时,“正当主气衰而客气旺之时也”,处方从法而加时令之药,方如补脾胃胃泻阴火升阳汤,在扶益脾土之中加入泻火之时令药而成。

经为经脉及经脉所络属之脏腑,即病位之不同。李杲为不固执古方,墨守陈规,特设“分经随病制方”之论,根据疾病所犯脏腑、经络之不同而分别论治。如风热郁于手太阴肺经,症见肩背痛、小便频数而短欠,则制通气防风汤以泻肺经风热;肺经风热下郁于手太阳小肠经而致肩背痛不可回顾,则取通气防风汤中羌活、防风、甘草、藁本以通行经血。风湿郁于足太阳膀胱经,症见脊背项强、上冲头痛、腰痛似折,制羌活胜湿汤以胜湿;若邪从太阳入犯少阳,而见卧而多惊、小便淋溲,则以羌活胜湿汤加柴胡转枢升阳。每一经络、脏腑各有其自身特点,如“足太阳膀胱经为诸阳之首,行于背、表之表,风寒所伤则宜汗,传于本,则宜利小便”。“足少阳胆经行身之侧,在太阳、阳明之间,病则往来寒热、口苦、胸胁痛,只宜和解”。此即李杲分经用药法度。虽有分经见证之区别,但总以脾胃不足为根本。

病即具体病证。以小建中汤证为例,李杲按“有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑之类,非一,从权立法于后”。根据病情变化而灵活运用本方,所论具体加减法有20余种之多,大致包括五个方面:其一,消渴病为主之加减法;其二,喘证为主之加减法;其三,胸痞为主之加减法;其四感冒致病用药;其五,热病为主之加减法。这些病证无论内伤外感,究其根源,均为“脾胃不足,阳涩阴弦,腹中急痛”,故论治均为建中益脾为先。在《脾胃论》诸方中,多有“随所(兼)见证”加减之法,即李杲随病症加减用药之处。

药即药物之特性。用药当视疾病性质与病人体质而有所区别。“如胃气不行,内亡津液而干涸,求汤饮以自救,非渴也,乃口干也;非温胜也,乃血病也。当以辛甘酸益之,而淡渗五苓之类则所当禁也”。