《脾胃论》阴火探析

张晓峰。杨志新

金元时期著名医家李东垣著《脾胃论》一书,奠定了祖国医学脾胃学说的系统理论框架,对丰富和发展祖国医学的睥胃学说理论作出了巨大贡献。其所提出的“甘温除热”理论和所创补中益气汤等方剂辟内伤发热治疗之蹊径,一直为后世所沿用。但书中所提出的阴火慨念,因释义不明,引起后世医家颇多争议。今将笔者之一得浅见就求正于同道.敬祈指正。

1阴火的涵义

火为阳邪,其前冠以阴字,则疑惑顿生。说明阴火的涵义.关键在于正确理解这个阴字。东垣之学.溯源于《内经》,阴火之论.亦不例外。《脾胃虚实传变论》先引《内经》原文:“病生阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”又曰:“阴虚则内热,有所劳倦,形气衰少.谷气不盛,上焦不行.下脘不通.胃气热.热气熏胸中.故为内热。”文中“病生阴者.得之饮食居处.阴阳喜怒”与“病生于阳者.得之风雨寒暑”是相对而言的,阴和阳分别指内外或表里。阴字一解,阴火涵义自明。在此,东垣引用《内经》原文,明确指出阴火乃内生之火,其病因为饮食劳倦,情志所伤.病机为脾胃受伤,气机升降失常,“上焦不行.下脘不通”,气机郁闭而生内热。本论引《内经》原文为纲.概述了脾胃是供给全身营养物质的源泉及脾胃虚实相互转化的关系,是《脾胃论》全书的纲领。此段引文亦可理解为有关阴火论述的纲领,是后文进一步阐述阴火的病机和应用补中益气汤“甘温除热”的理论依据。

阴火.既然为内火.饮食劳倦、七情致病又各有所伤,那么,阴火就不应仅仅限于睥胃和甘湿除热。所以,东垣在所著《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明.诸书中还多次明确指出阴火为心火、肾火、肝火、肺火以及经脉之火、五志化火、实火、虚火等等,并一再申明阴火是由饮食劳倦、情志所伤引起,以区别外感之火。同时,察东垣诸书,其所论阴火也无一处为外感之火。这样,阴火的概念就很明确了,阴火是指饮食劳倦、情志所伤导致的内伤之火,有虚有实,可见于各个脏腑。但结合东垣对阴火的病因、病机.特别是治疗方面的论述.笔者认为,阴火当有广义和狭义之分,上面所述为广义之阴火.并非东垣所发明,宋·庞安常著作中早已有之,张元素及后代医家亦屡屡论及。狭义阴火专指饮食劳倦.情志所伤而致的热中证。其证治,特别是“甘温除热”之治疗大法的提出为东垣所独创。

2阴火的病机

阴火病机复杂.东垣之学专于脾胃。所以,在论述阴火的病机时,详于脾胃.而略于其他。《饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“若饮食失节.寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足.而心火独盛。心火者.阴火也.起于下焦,其系系于心.心不主令.相火代之。相火,下焦包络之火.元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”后人对阴火一词的争议,多源于耐东垣此段论述的不同理解。具有代表性的,如黄文东认为阴火主要指心火而言;王明辉认为:阴:指下焦肝肾阴分,火,指藏于肝肾的相火:邓铁涛认为,阴火是脾胃气虚而兼见之虚火;柯雪帆则认为.阴火包括心火、肝火、肾火阴血不足所致的虚火等等。笔者认为,此段是对前面所述“上焦不行.下脘不通”而产生阴火病机的进一步解释.详细阐述了狭义阴火的病因病机。

在正常情况下.心火为君火居上,肝肾之火为相火居下,脾胃居中为全身气机升降的枢纽。脾胃受纳腐熟水谷,如沸之釜;君火下降,相火上升,助脾胃蒸腾气化.如燃之薪。正如张锡纯所说:“然元阳之火与命门之火所化者,肠中之食也。至胃中之食则又赖上焦之火.中焦之胆火化之”。脾胃气机升降正常.则上下升降有序,君相之火相助为用;若脾胃为饮食劳倦、情志所伤,气机升降失常.则如釜破,水谷清浊不分.流之于下.而薪火不撤。火不能为釜所用蒸化水各而生精微.在上之君火与在下之相火本为“生气之少火”,此时却郁滞于中,成为“独盛”和“乘土位”的“食气之壮火”,故东垣说:“心火者,阴火也”、“相火.下焦包络之火.元气之贼也”、“火与元气不两立”,这就是脾胃阴火产生的基本病机。明·王履曾释曰:“上焦不行者,清阳不升也;下脘不通者,浊阴不降也。……上不行,下不通,则郁矣,郁则少火皆成壮火,而胃居上焦、下脘两者之间,故胃气热.热则上炎,故熏胸中而为内热也。”又说:“东垣所谓劳役形体,所谓饮食失节而致内热者.此言正与调经论篇之旨相合,”由此可见脾胃阴火产生的关键在于脾胃气虚、气机升降失常。

3阴火的症状和治疗

按东垣所述,阴火的症状有“遍身壮热.头痛目眩.肢体沉重.四肢不收.怠惰嗜卧”。“气短、精神少而生大热.有时显火上行独燎其面”.“气高而喘.身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止。其皮肤不任风寒而生寒热”.围绕着这些症状.一直有阴火是实火.还是虚火;是高热,还是低热之争。笔者认为。临证时不必拘泥于虚火还是实火、是高热还是低热之分.而应抓住脾胃气虚、气机郁闭而生热这一病机进行辨治。临床上.一些慢性胃肠道疾病.如胃炎、肠炎、胃下垂、吸收不良综合征、肝炎、胰腺炎、胆囊炎等都可表现出发热,头昏乏力,倦怠嗜卧,食欲不振,胸中烦闷,便秘或腹泻等症状.均可根据实际情况,按东垣阴火之意辨治。

在治疗方面,东垣强调阴火是“伤其内为不足,不足者补之”.。大忌苦寒之药损其脾胃”。并根据《内经》“劳者温之,损者益之”的宗旨,提出“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”以及“以诸风药升发阳气,…用辛甘温药接其升药”的治疗大法,立补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤等”甘温除热”的代表方剂,至今仍为临床广泛应用。但东垣在此所说的“升阳”是用“风药升阳以发火郁”.即“以柴胡、苍术、黄芪、甘草,更加升麻……乃火郁则发之也”。“甘寒泻火”是“借用大寒之气于甘味中,故曰甘寒泻热火也”。这些与今人的理解不尽相同,惟当细细揣摩,方可领悟东垣治疗阴火之奥旨。

综观东垣《脾胃论》治疗阴火之法,可分为4个方面:①甘温补中。脾胃阴火是由于饮食劳倦.寒温不适或喜怒忧恐损伤脾胃始得,东垣依《内经》“劳者温之,损者益之”的原则.以黄芪、人参、炙甘草温补脾胃,并认为以上三味是“除湿热烦热之圣药也”;②升阳散火。《内经》曰:“从上下者,引而去之”,治病之要在于能够因势利导,阴火为脾胃受伤,气机升降失调而郁闭化火。火性炎上,故东垣以柴胡、升麻、羌活、葛根等风药配合上面辛甘温补益之荆升发阳气,引火从上散之,“乃火郁则发之”之意也;③甘寒泻火。东垣所谓甘寒泻火并非应用石膏、知母等重剂直接泻火.而是将黄芩、黄连、黄柏、石膏、知母等大寒之药佐于大量补益脾胃的甘温之剂中,并且申明这些甘苦大寒之剂非独用,而必须经火酒二制,以防大苦大寒伤脾胃。一般上焦症状偏重者.加黄芩、黄连:下焦症状偏重者,加知母、黄柏;④调畅情志。《安养心神调治脾胃论》曰:“夫阴火之炽盛.由心生凝滞,七情不安故也”,“善治斯疾者.惟在调和脾胃。使心无凝滞,或生欢欣,或逢喜事,或天气宜和,居温和之处,或食滋味,或眼前见欲爱事,则慧然如无病矣”。

综合上述、阴火当有广义与狭义之分.广义阴火东垣之前已有之、狭义阴火为东垣所独创。本文所述病机及证治只限于狭义阴火。虽然《脾胃论》中亦曾广泛论及广义阴火的证治,但限于篇幅.不复赘述。