中医实践与补遗------杂谈医话:小议六味地黄丸(汤)

说起六味地黄丸,我觉得社会上用的都泛滥了。似乎人人都会用,一说肾虚,不辨阴阳气精都买六味地黄丸,一说能治糖尿病六味地黄丸,一说能长寿六味地黄丸。更有甚者一些混混中医,我经常见,把脉男性十人九肾虚,一开药就是六味地黄丸,真是令人啼笑皆非,我真为中医被这些人庸俗化而担心。
除了上述一知半解的人在乱用六味地黄丸(汤)外,业内人士是否都能用好呢?我想谈一谈自己的认识和体会。
六味地黄丸来源于南宋•钱乙的《小儿药证直诀》,其原文如下:地黄丸,治肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色胱白等。
其组成为:熟地黄炒,八钱 山萸肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓去皮,各三钱.
熟地黄,主入肾经,为补肾阴之主药;山茱萸,入肝肾经,能够滋补肝肾,收敛固涩;山药属于补气药,肺脾肾三脏皆补,既是补肾阴的常用药物,也是健脾的常用药。三药均为补药,分别针对肾、肝、脾。泽泻、茯苓均为利水药,牡丹皮性寒凉,善清肝火。三药均为泻药。熟地黄大补真阴,最具滋腻之性,得泽泻则补阴而不腻滞,泽泻得熟地黄则利水而不伤阴;山茱萸得牡丹皮之制约而无温燥之性;山药配伍茯苓,共奏健脾之功。
在运用上主要为肾阴不足证,症见腰膝酸痛,头晕目眩,耳鸣耳聋,遗精,盜汗,消渴,骨蒸潮热,五心烦热,口燥咽痛,牙齿动摇,小儿五迟、囟门不合,发育迟缓,舌红少苔,脉细数等。
本方出自小儿专著《小儿药证直诀》,故原方的用法及用量等均为小儿制定。现根据教材剂量换算如下:熟地黄24,山茱萸、山药各12g,泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。以上剂量虽为丸剂的剂量,但现在临床亦可作汤剂,但是无论是丸剂,还是汤剂,其剂量比例需要掌握,即“地八山山四,丹苓泽泻三”。这个比例才符合原方意,此点很重要。
六味地黄丸(汤),在认证上,我认为业内人士基本上都不会出大错,但是在使用上不守比例的很多,常见的是六味药平等相待,并为突出熟地这味主药,所以往往收效平平。原方的8433比例关键在于8,即熟地一定要给到量,效果就会显著。
曾治一女性中年病人,姓赵,腰酸腿困,口干五心烦热,耳鸣,记忆减退,曾在某中医研究所一名老中医处吃中药三个月,未见明显效果,此妇女很细心,把每次的方子都留底,拿了一厚沓子叫我看,基本上都是六味地黄汤加减,辨证为肾阴虚,肾精不足,髓海空虚。按理说辨证用方都不错,但就是收效不大。仔细研看了方子,我发现其中熟地的用量均为15g山萸肉山药一般为12g余三味为6-9g,熟地的量太小,于是根据我的经验,仍用六味地黄汤,熟地黄用到90g(生熟各半)山萸肉30g山药30g茯苓12g泽泻12g丹皮9g,服5帖,各种证状都显著改善。此人也是久病成良医了。问方子和前老医没有什么区别,为什么服我的药有效,服彼的药无效。我答之:关键是主药量太小,也许老医年令大了,稳妥为主。我临床上通常用熟地都在45g以上,上60g生熟各半,效果基本上在3-5付见效。
六味地黄汤中重用熟地这味药,可能有的人认为太热大腻,这只是书上说的,实际上并非是这样的。实践出真知,在多年的临床中,我认为“阴性缓,熟地非多难以奏效”,常开到五六十克或百十克,从未发生令人不安之作用,亦无出现过饮食纳呆之弊端。总体感觉熟地平、妥、善,重用无妨。历史上擅长用熟地的医生很多,明代的张景岳外号就叫“张熟地”,在其所撰的《新方八阵》一百八十六首处方中,含有熟地者占五十;《本草正》中药物论熟地最多,共九百七十三字;用时轻则一两,重则四五两是常事。受其影响我在治疗肺病哮喘、慢性气管炎、肾病等中常常是以六味地黄汤为主,重用地黄往往取得佳效,从未发生不良反应。
对于不愿服汤药的人,在用成药六味地黄丸(浓缩丸)时,我的经验是翻一倍到两倍的量效果也是可以,但总体还是赶不上汤剂。
总之,在用六味地黄丸(汤)时,一定要遵守原方比例,突出地黄,切莫喧宾夺主,只有这样才能用好这首名方。