辨治小儿咳嗽经验拾萃

胡天成,男,56岁。现任成都中医药大学附属医院业务副院长、主任中医师、儿科教授、博士研究生导师,四川省名中医,享受政府特殊津贴;兼任四川省医药卫生国际交流促进会常务理事、四川省中医药学会常务理事及儿科专业委员会主任委员等职。从事中医内儿科临床工作30年,擅长治疗儿科常见多发的肺系和脾胃疾病,疗效显著。



导师胡天成系成都中医药大学附院儿科主任医师,出生于中医世家,治学严谨,医术精湛,学验俱丰,尤擅小儿肺系疾病的诊治。笔者有幸跟师学习,获益颇多,今择导师辨治小儿咳嗽经验,介绍如下。



1 详辨咳与嗽



咳嗽一症,临床常从寒热虚实论治。咳与嗽含义不同,与肺脾病变密切相关。《幼幼集成》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有痰有声谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也”。临床上虽咳与嗽并见,但有偏重不同,导师除辨寒热虚实外,尚重视详辨咳与嗽孰轻孰重,分清脏腑病变主次。大抵咳嗽连声,频频发作,咳声清高,或咳时面红耳赤,或咳吐乳食,或咳引胸腹胁痛者,为咳重嗽轻,肺气伤为主。因肺气上逆尤甚,故治宜宣肺降逆,佐以化痰止咳;若咳不连声,间或发作,咳声重浊,痰多易咯,或喉间痰鸣兼纳差者,为咳轻嗽重,肺气上逆较轻而以脾湿动为主,痰阻气道,肺失宣降为主要病机,治宜燥湿化痰,佐以宣肺降逆。若咳与嗽并重,则宣肺降逆,化痰止咳并举。



2 宣肺降逆为经



导师根据小儿生理病理特点及多年临床观察,认为小儿咳嗽以外感咳嗽为主,内伤咳嗽少见,实证多于虚证。盖肺为清虚之脏,主宣发肃降。小儿形气未充,肺脏尤娇,卫外不固,最易感邪。六淫为患,邪从口鼻而入,或从皮毛而受,均先犯肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽。对小儿外感咳嗽的治疗,主张宣肺祛邪为先,肃降肺气为佐。表邪得解,肺得宣肃,咳嗽乃平。切忌见咳止咳,尤忌收涩。临床用药,宣肃并施。宣肺常选麻黄、桔梗,认为麻黄轻清上浮,宣泄气机,为宣肺第一要药,肃肺之品喜用葶苈子、苦杏仁、旋覆花等药。



3 化痰清热为纬



“无痰不成嗽”,可见咳嗽与痰密切相关。小儿稚阴稚阳之体,脾常不足,易为乳食所伤,脾失健运,水湿停聚,酿湿成痰,上贮于肺,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。感受外邪,内外相引,痰阻气道,肺失宣降,引发咳嗽,导师认为小儿咳嗽多有夹痰之特点。临床所谓干咳无痰者,非真无痰,乃肺燥乏津或热邪伤津,肺失濡润,痰粘难咯之故也。临证时,常合用化痰之药,选加胆南星、浮海石、川贝母、瓜蒌、法半夏等化痰之品。



鉴于小儿阳常有余而阴常不足之特点,小儿感邪之后,易于化热化火,虽感风寒,亦为时短暂,迅速入里化热,临床上以热证咳嗽居多,而典型的风寒之证甚少,即使有风寒表象,但见咽红肿痛,亦为寒包热之证。导师根据病情,常佐用疏风清热,或宣肺清热,或化痰清热或化湿清热之法以除热。



4 分型论治



导师根据小儿感邪之不同,体质之差异,结合小儿咳嗽多热证、多实证、多气逆、多夹痰的特点,临床上常分以下证型论治。



4.1 风热咳嗽病之初起,症见咳嗽,痰不爽,发热,汗出,不恶寒,流清(浊)涕,口微渴,舌红、苔薄白,指纹紫等,证属风热轻证,治宜疏风清热,宣肺止咳,方选桑菊饮加减。口渴甚者加天花粉;气粗似喘,热在气分者加石膏。若咳嗽连声,频频发作,呼吸急促,或咳甚则吐,或咳时面红耳赤,痰稠色黄,流浊涕,咽红,或大便干结,小便黄,舌红、苔薄白或黄,脉数,指纹紫滞,证属风热重症,治宜宣肺清热,降逆化痰,药用麻黄、苦杏仁、石膏、前胡、瓜蒌皮、射干、枇杷叶。兼高热者加青蒿;咽痛声嘶者加牛蒡子、蝉蜕;咳嗽剧烈、痰鸣气促甚者加浮海石、葶苈子;夹湿者加滑石;腹胀便秘者,轻则加槟榔、莱菔子,重则加枳实、大黄。



4.2 湿热咳嗽以舌苔厚腻、咳声重浊、胸痞纳少、小便黄少、或伴发热午后尤甚为辨证要点。治宜清热化湿,轻宣肺痹,药用射干、枇杷叶、郁金、苇茎、薏苡仁、苦杏仁、黄芩、冬瓜子、滑石、瓜蒌皮等。咳甚似喘加葶苈子;痰多呕恶加陈皮、法半夏。



4.3 痰热咳嗽 以咳嗽喉间痰鸣,或痰稠色黄或兼呕恶者为辨证要点。治宜清热化痰,宣肺降逆。痰重于热者,药用化橘红、法半夏、茯苓、紫苏子、黄芩、瓜蒌皮、胆南星、冬瓜子。咳甚则以葶苈子易紫苏子;兼气紧者加炙麻黄。若热重于痰者,药用黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌子、浙贝母、麦冬、化橘红、茯苓、桔梗。痰黄稠者可加胆南星,兼呕恶者加竹茹。



4.4 燥热咳嗽以干咳无痰或痰少而粘、甚则痰中带血、午后夜间咳嗽明显、口干渴、舌红、苔薄或少为主症,兼有类似风热表证者,选桑菊饮加麦冬、天花粉、瓜蒌皮等药;表证不显,燥热伤阴者,治宜润燥清热,化痰止咳,药用天冬、麦冬、川贝母、知母、紫菀、百部、炙枇杷叶、炙白前、瓜蒌子。痰中带血者选加白茅根、侧柏炭、蒲黄炭。



5 病案举例



李某,女,5岁,1997年3月22日初诊。患儿2天前受凉后出现发热、咳嗽,经服药治疗疗效不显。诊见:咳嗽连声,频频发作,痰鸣气促,发热流涕,胃纳不佳,大便稀溏,小便黄,舌质微红、苔薄黄,脉浮数。查体:T 38.2℃,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性罗音。胸透:双肺纹理增粗;血WBC 7.2×109/L,N 0.42,L 0.58。西医诊断:急性支气管炎;中医诊断:咳嗽(风热重症)。治宜宣肺降逆,清热化痰。方选麻杏石甘汤加减。处方:麻黄、葶苈子、射干、苦杏仁、车前子各10 g,石膏30 g,黄芩、瓜蒌皮、前胡各 12 g,炙枇杷叶、青蒿各15 g,浮海石20 g。2剂,每天1剂,水煎服。先浸泡30分钟再煎,头煎煮开10分钟,即先服用;二、三煎煮开15分钟,混匀分服,每天4次,每次100 ml。忌油腻、辛燥之品。药后热退,流涕减少,咳嗽气促明显减轻,痰鸣,纳差,大便成形。效不更方,守上方去青蒿、车前子,加胆南星6 g,苍耳子10 g,续服2剂。咳嗽痰鸣消失,唯胃纳欠佳,以五味异功散善后。