世界银行专家:中国公立医院改革还需很长时间

记者近日获知,卫生部统计信息中心将于今年年底完成医改两年度评估工作方案设计,于明年4月完成现场调查,明年7月至8月完成分析报告。据介绍,此次评估也是对我国医改工作的中期评估。

据了解,此次进入评估的时间段定为2009年4月1日至2011年3月31日,目的是了解掌握医改阶段性成绩和效果,发现改革过程中存在的问题,分析存在问题的原因,从而为决策部门及时调整和完善政策措施提供科学依据。

为此,《第一财经日报》记者采访了制定评估标准的单位之一——世界银行人类发展部部门主任、首席卫生经济学家蓝根博,请他谈谈世行对中国此次医改的看法。

第一财经日报:中国的医改已经进行一年有余,五项改革基本都已启动,进行到这个阶段,在进行到一年多之后,您对这五项改革的进展有什么看法?哪些措施是成功的,哪些措施还需要进一步修正?

蓝根博:中国政府于2009年4月份发布了医改方案,五项措施都是正确的,特别是有关完善基本医疗保障、公共卫生和社区卫生。在西方,我们称这些方面为初级医疗服务,是应该重点关注的领域。政府短期内的监测评价,有一些改革的结果较好,有一些结果尚不尽如人意。

目前,这五项改革措施中,基本医疗保障措施是最成功的;另外,在进一步加强公共卫生服务以及药品改革方面也迈出了第一步。在医院管理方面,政府在16个地方开展了公立医院改革试点工作。但是我们必须现实一些,医院改革是需要很长时间的,英国从上世纪80年代开始,到现在还在继续进行改革。目前中国已经开始了第一步工作。

社区卫生服务是一个挑战,因为这是一项跨部门、跨领域的工作,我个人认为这项改革需要10年时间。我去过20多个省市(区),很多地方情况都一样,许多社区医院办公室都是空的,那里的医生说,一天有时只能看2~3个病人。

同时,我也参观了很多乡镇卫生院,广西的一个乡级卫生院很忙,但80%的乡镇卫生院都是空的,没有病人。但是县级医院人很多,很拥挤,跟病人交流,发现病人大多患的是小病。这些小病本来可以在低一级的卫生医疗机构得到诊治,但是为什么没有在低一级的医疗机构治疗呢?

日报:现在国家无论是从硬件配置上还是软件配置上,都在加大基层医疗机构的建设,为什么还是没有患者选择去基层医疗机构,最根本的原因是什么?

蓝根博:现在基本医疗保障虽然已经铺开,但是仍然让人喜忧参半。人们担心卫生部浪费很大资金,用高费用去治疗小病。

我去河北省无极县调查时看到,新农合专家对住院病人的分析发现,50%的病例是不需要去医院治疗的。卫生部也曾经开展过一些调查,2008年的调查发现,30%的病例不需要去大医院治疗,所以这个问题不是什么秘密了。现在财政部与卫生部也在着手研究,希望把更多的资金分配到更低一层的医疗机构。

假如中国在未来10年内能逐步过渡到英国模式,意味着大约85%的治疗要在初级机构而不是到医院去,现在英国只有15%的病人去医院。中国人为什么花更多的钱去更高一级的机构治疗?是因为低一级机构的人才还不够。另外,我也担心,住院费在过去5年里上涨了一倍,这比其他国家都高,费用翻番是从人均角度来讲的。费用上涨的原因有多种,一种是认为现在人们有了医疗保险,因而更多的人能看得起病了;另一种说法是医院为了创收而诱导消费,导致医疗费用上涨。在调查中,我得到的答案是一半对一半。

之所以会出现病人涌到大医院去,是因为去社区或乡镇卫生院看门诊和到大医院看门诊一样,医疗保险报销比例低,大部分费用由患者自己承担,加上医院的医生能提供更高质量的服务,病人自然就做出了到大医院就诊的合理决定。因此导致这种现象的部分问题应归咎于这个保险机制上。

在重庆和广东,那里有很好的社区医院,但是病人仍然很少,是因为报销比例不高,而且服务质量也不够好。

所以我觉得应该加强社区医疗卫生服务。

日报:未来中国将如何发展社区卫生?

蓝根博:卫生部已经注意到了这些问题,而且已经着重去培养全科医生,希望将来能打造英国模式的医疗服务体系,实现人人享有初级卫生保健。在社会基础设施方面加大投入,卫生部要朝着这个长远的方向迈出第一步。

我到过70多个国家,中国基层医疗机构的设施是最好的。但是在过去10年里,人类的疾病谱发生了变化。慢性病成为主要的疾病负担。慢性病的防治必须根植于社区,所以中国需要全科医生。

医科学生可能会因为待遇的问题而不愿意去基层医疗机构工作,这个是事实。如果要吸引人们去基层医疗机构,有一些方面必须改变,但是这需要相当长的时间,我相信中国政府有能力改变这些。

总体而言,现在这些医改的措施都是很好的,基本药物目录已经公布,现在正在制定更高层级的药物目录。

在OECD国家,高收入国家的药物支出只占15%~25%。中国的医疗机构的药物支出至少在40% 以上。 这有很多原因,从消费者的角度,他们希望开好药,并认为越贵的药越好。从医生角度看,医生开贵药赚钱更多。此外,中国药品的流通渠道也造成了很大的浪费,国外是医院直接购买或者省直接购买药物。

关于公立医院改革,这是一个复杂的问题,中国需要试点,需要找到适合自己的模式。