小儿热病的辨治和剖析

作者:王霞芳

发热是儿科最常见的症状,感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现,可以针对病因治疗。但临床上常有些患儿持续高热1～2月,诸法治疗不退,全身检查和实验室指标均正常,西医诊断为发热待查,因病因不明而难以退热;另有些患儿,在高热退后,往往低热持续不清,西医无特效的治疗方法,因此这些患儿转辗求治于中医。我们按中医理论,对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同,分析病因病机、邪之传变,辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型,对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效,试举案剖析如下。

病例1 翁某,男,3岁,2000年11月24日初诊。午后发热半年。半年前腹泻,继发支气管肺炎,咳愈泻和后,发热持续不退,由外地转院来沪。已先后在其他医院住院3次共3月余,化验血常规20余次均正常,全身检查包括CT、核磁共振各项均无阳性表现。每天下午发热达38.3 ℃,午夜增至39 ℃,凌晨热自降未净,经西药治疗,曾加服甘草清热解毒剂,汗出体表清凉,午后发热如前,拟诊“发热待查”。经介绍来中医科求治,观患儿面色淡白少华,舌红苔薄白腻,脉细数,纳少便干。为久热邪恋,有汗不解,先拟调和营卫,解肌退热。方药桂枝汤加味:桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、黄芩9 g、藿香10 g、鸡苏散(包)10 g、生姜3片,红枣3枚,2剂。11月26日二诊:药后微汗出热降,午后发热达38.5 ℃,近检双肾轻度积水,面色淡白,汗出怕风,咽痛,舌红苔薄白腻,脉细小数。表证未罢,里热起伏。再拟柴胡桂枝汤出入:柴胡6 g、黄芩6 g、太子参9 g、桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、生姜3片、红枣3枚,3剂。11月29日三诊:药后汗出递减,热势渐降,苔化薄润,胃纳已馨,大便转调,脉细小数,改投桂枝汤加青蒿9 g、黄芩6 g、太子参9 g、防风6 g、仙鹤草15 g,7剂。12月6日四诊:热退已净,病情向愈,神振面淡。方用桂枝汤合四君子汤加当归9 g、黄芪6 g、防风6 g、糯稻根须15 g,15剂调扶之。

按语

患儿发热虽久,热势不高,查无内病,合面色脉苔观之,辨为太阳中风营卫不和,兼夹湿热。首用桂枝加黄芩即阳旦汤,调和营卫,解肌化湿退热。药后汗出怕风,热降未净,午后热升,乃表证未罢,邪已传入少阳,太阳少阳并病,故改投柴胡桂枝汤和解少阳兼散表邪。三诊时汗出递减,热势已弱,惟久病正气已虚,余热深居难透,加太子参、仙鹤草扶助正气,助桂枝汤解肌透邪,加青蒿领邪外出,而遣余热。患儿发热虽已半年,根据症状辨证分析,病邪尚流连于太少两经,仍选柴桂汤是以柴胡剂和解少阳为主,加桂枝汤兼散表邪为次,使病邪自少阳转达太阳汗出而解。前后服药9剂,辨证选方步步为营,终能热尽病愈。