膈内拒痛非疼痛拒按

“膈内拒痛”见于《伤寒论》第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚;头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”

《伤寒论》关于结胸证的症状似仅描述为“按之痛”,“心下痛,按之石硬”,“从心下至少腹硬满而痛不可近”,“心下满而硬痛”。由此而产生了在《伤寒论》研究史上又一个令人困惑的问题:既称之结胸,为何没有胸胁症状,而仅是一些胃脘、腹部症状呢?

于是注家各尽其说。如汪琥云:“夫曰膈内,曰心中,曰心下,皆胸之分也,名曰结胸,其邪实陷于胃,胃中真气虚,斯阳邪从而陷入于胸,作结硬之形也。”尤在泾云:“大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。仲景所云心下者,正胃之谓,所云胃中者,正大小肠之谓也。”汪琥把心下指认为胸,尤在泾把大陷胸汤之用直指为胃,历代注家均不得其解。

至近世,有研究者再次提出,结胸证结在何处?于是,有以胸概腹论者谓:“胸包括腹,所以从心下至少腹的症状,当然也就是胸的症状”;有以前后论胸腹者云:“人身后为背,身前为胸,所以胸自然而然地包括腹在内”;又有指胸为腹者曰:“结胸即是结腹”,云云。这些诠释都是为了曲意符合条文所表述的“心下痛,按之石硬”或“从心下至少腹硬满而痛不可近。”

注家们在解释第133条“结胸证悉具,烦躁者亦死”时,把“悉具”理解为仅仅是上述之心腹硬痛,或不大便,或舌上燥而渴,日晡小有潮热等诸症悉具。这些解释的背谬之处,在于他们认为结胸证的主要症状全部是心下及腹部症状。而结胸证恰如同其命名,主要症状应当表现在胸胁部。

从仲景对本证的命名和对本证病机的表述,可以得出这样一个结论:结胸即胸结。胸不当结而结,所以痛、硬、满当自在其中。兹分述如下:

1.结胸证有胸痛症状。《伤寒论》第134条云:“医反下之,动数变迟,膈内拒痛”。方有执把膈内拒痛讲成“拒,格拒也,言邪气入膈,膈气与邪气相格拒,而为痛也。”喻昌亦云:“膈中之气与外入之邪两相格斗,故为拒痛。”唐容川释之曰:“胸膈间为正气往来之路,为邪所入,正气拒之,则为拒痛。

今人所见的讲义,则把“膈内拒痛”讲成是“胸膈部疼痛拒按。”上述诸说,把“拒”或讲成格拒,或讲成拒按,实属谬误。

拒,推而向外之意。《韩非子·杨权》:“数披其木,无使木枝外拒。”注曰:“拒,谓枝之旁生者也。”在“膈内拒痛”中,拒,可训为支,可引申为撑、胀,拒痛即是表述由内向外的支痛、撑痛或胀痛。《素问·六元正纪大论》云:“厥阴所至,为支痛。”王冰注曰:“支,柱妨也。”柱通拄。拄妨,支撑也。《伤寒论》之拒痛,犹《六元正纪大论》之支痛。由此确定结胸证具有胸膈内支撑疼痛症状。

2.结胸证有胸胁坚硬症状。在《伤寒论》的另一个古老传本《金匮玉函经》中,大陷胸汤有二,除赵开美复刻宋本中的大陷胸汤之外,“又大陷胸汤方第五十五,桂枝四两,甘遂四两,大枣十二枚,栝蒌实一枚去皮,人参四两。”方后自注云:“胸中无坚勿服之。”《金匮玉函经》治热实结胸之二方均以甘遂为主药,驱水为治,可谓是仲景治热实结胸之一法两方。而一直未引起注家们注意的“胸中无坚勿服之”七个字,尽管是仲景警示用本方的禁忌,但更重要的是它提供了结胸证必有胸部板硬这一症状的确证。

3.结胸证有胸胁下满症状。第143条有云:“胸胁下满,如结胸状”。纵观第143条,妇人中风诸症,能够称得上“如结胸状”的症状,惟“胸胁下满”。又,本论第136条,“但结胸无大热者,此为水结在胸胁也”。由于结胸证的基本病机是“热入”,和“水结在胸胁”,所以,胸胁下满也是结胸证的必有症状。

4.《伤寒论》第340条云:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。”“言我不结胸”是病人对自觉症状的陈述,自称不结胸。此处之“结胸”出自病人之口,既不可能是病名,也不可能是病机,而是言表症状。自称“不结胸”是病人陈述自身胸胁部不痛、不硬、不满。

综上所述,结胸即“胸结”。胸为清阳之所聚,《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”若热与水结于胸胁,最常见的症状莫过于胸胁痛、硬、满及短气躁烦,对此,仲景以结胸名之。“结胸”把胸部痛、硬、满诸症悉予涵括,而“心下痛,按之石硬”或“从心下至少腹硬满而痛不可近”,则只是结胸证的伴见症状。因此,结胸证是以胸胁部的痛、硬、满为主,上连及头项颈部,下累及心胃脘腹及少腹,其证可谓之急重,故仲景治以大陷胸汤之峻剂。(李心机 山东中医药大学)