葛延风:加大运转投入体现医疗卫生服务公益性
2010-08-23 18:48 2楼
(三)统筹层次低、政策不统一
目前,在多数地方,三项医疗保障制度的统筹层次还都是在县、市级。显然,统筹层次过低不利于基金安全。更值得关注的问题是政策不统一,各地所制定的保障重点、报销目录、报销办法等差异较大,这种状况对于城市化、人口流动以及未来发展都构成了不利影响。
(四)保障资金的使用效率需进一步提高
在整体医疗保障资金筹资水平不高的情况下,必须更好地发挥保障资金的使用效率,使其能够带来更好的保障效果。从现实的情况看,有两个问题值得关注。一是一些地方对基本保障重视不足,仍过多地关注住院等大病治疗费用,对利用基层机构服务以及适宜技术的报销比例设定过低。这既不利于保障资金的使用效率,也是导致病源流向不合理的重要诱因。另一问题是在部分地区、部分保障项目存在资金沉淀问题,影响保障福利水平。出现这一问题,有管理粗放因素,也有具体制度设计本身的因素。比如,在城镇职工基本医疗保险中,按照大致平均的水平设定个人账户且主要用于门诊,必然形成部分人费用不足而另外一部分人账户资金沉淀。
(五)付费制度改革和对供方监管滞后
从实施社会医疗保险制度的有关国家经验看,医疗保险机构应该且能够对服务提供方形成比较有效的监管和约束,主要手段既包括付费方式的不断调整和完善,比如实施总额预付、按病种付费等,也包括对临床路径、价格以及服务质量的全面监控,以约束服务机构行为,提高保障效率。相比之下,受管理相对粗放、统筹层次低等一系列因素影响,我国有关医疗保险在对供方的监管方面的作用还不够。这不仅影响参保者权益,也不利于医疗保险基金的安全。
四、对进一步完善医疗保障制度的思考和建议
如前所述,进入新世纪以来,我国医疗保障制度取得了历史性进展,对绝大多数城乡居民来讲,已经实现了在医疗保障方面“从无到有”的跨越。下一步,改革和发展的方向应主要转向提高保障水平和改善保障绩效。
(一)进一步提高保障标准,缩小保障差距,切实分担公众负担
总体看来,因新农合和城镇居民医保起步不久,总体的筹资水平还都较低,尚未充分发挥其防范城乡居民相关经济风险的作用。因此,下一步,应随整个国家经济发展水平的提高尤其是财政能力的提高,尽可能提高公共筹资水平,降低居民个人和家庭负担。应结合我国的经济发展水平、公众需求变化等因素,建立公共医疗保障投入与财政投入之间的联动和调整机制。鉴于医疗卫生事业发展在经济和社会发展中的重要性,医疗保障投入应适度超前。除各级政府尽可能逐步提高保障投入外,通过完善财政体制特别是不同层级政府间财力和事权关系,缩小区域间保障水平差异应当是下一步重点解决的问题。
除强化政府财政性医疗保障投入外,还应积极创造条件,鼓励商业性医疗保险制度发展,满足多层次需求。
(二)逐步提高统筹层次,当前要着力推进制度统一
三项基本医疗保障统筹层次过低是未来一个时期需要特别关注的问题。按照医疗卫生事业公平性发展要求,适应城市化和人口流动需要,各项医疗保障制度应逐步走向省级统筹并最终走向全国一体化,这是应当明确的方向。从现实的情况看,受财政体制等多方面因素影响,短期内提高统筹层次存在一定障碍,当务之急是尽快推进三项保障制度在不同地区间制度的统一,包括筹资方式、保障重点、报销比例和方式以及资金管理模式乃至行政管理体制,为未来提高统筹层次、实施统一管理铺平道路。
(三)突出保障重点,优先保障基本医疗卫生服务
医疗卫生服务需求巨大和医疗保障筹资能力相对不足的矛盾将长期存在,因此,必须按照党中央、国务院确定的医疗卫生事业发展方向,突出保基本。建议进一步提高利用基层服务、利用适宜技术以及使用基本药物的报销比例。国内外经验充分表明,突出公共卫生和基本医疗服务,重视疾病的早期预防、早期治疗,在低投入水平下,照样可以获得良好的国民健康结果。
(四)促进制度间融合和转移接续
党中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出,“随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一”。从现实的情况看,受多方面因素影响,短期内统一三项基本保障制度还不现实,但应积极创造条件,加快促进有关制度间的融合。一是应积极推进新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险之间的一体化。这两种制度从资金来源、筹资水平以及组织管理等各方面都基本一致,可以在区域内顺利实现整合;二是把已经在二、三产业实现稳定就业的劳动者尽可能都纳入城镇职工基本医疗保险范围,同时,借鉴国际经验,研究把职工家属纳入基本医疗保险的方式方法。随城市化、工业化发展,逐步实现制度的统一。三是在制度分设、筹资方式和来源不同的情况下,也可以实施统一管理。一些地方对此也进行了积极探索,应认真总结有关经验。
针对当前基本保障制度分设、统筹层次较低的现实,进一步完善异地就医和报销政策是未来一个时期需要重点解决的问题。应在总结经验的基础上加快推进,适应人口流动和城市化需要。
(五)进一步发挥医保的监督、管理作用,提高资金使用效率
进一步发挥医疗保障体系对服务系统的监督、管理作用意义重大,不仅关系医保资金的使用效率,也有助于服务体系特别是公立医院改革。应借鉴国际经验,逐步推行按诊次或住院床日付费以及按病种付费,同时,进一步加强对服务价格、服务质量以及服务规范的监督管理。为更好地发挥医保的监督作用,应充分利用现代信息技术,提高信息化水平,实现医疗保障系统与服务系统之间活动信息的互联互通、实时监控。
医疗保险基金自身的管理也应进一步完善。一方面,应进一步加强社会监督和公众参与,提高基金使用和管理透明度;另一方面,应进一步调整完善有关基金管理办法,解决一些地方医保资金沉淀问题,更好地保护参保人权益,提高医保资金使用效率。近些年来,对于医疗保险中所设立个人账户的目标、功能、效果等一直有不同看法,建议组织力量认真研究,逐步调整、完善。
(六)有效发挥对供方投入的保障功能
党中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,政府对卫生事业的投入“兼顾供给方和需求方”。按照这一原则。除三项基本医疗保险制度外,通过政府直接投入,分担医疗卫生成本也是重要的保障方式。在这方面,未来需要着重解决两个方面的问题:一是调整公共资金投向,逐步扭转相当一段时期以来一些地方重基本建设投入,忽视日常运转投入的倾向,避免可能发生的“公共投入加重公众负担”问题,通过加大运转投入,合理分担成本,体现医疗卫生服务的公益性。二是建立公共投入与产品及服务价格调整之间的联动机制,首先确定公益性目标,然后核定成本、投入总量及最终服务和产品价格,让公共投入真正转化为公众福利。
目前,在多数地方,三项医疗保障制度的统筹层次还都是在县、市级。显然,统筹层次过低不利于基金安全。更值得关注的问题是政策不统一,各地所制定的保障重点、报销目录、报销办法等差异较大,这种状况对于城市化、人口流动以及未来发展都构成了不利影响。
(四)保障资金的使用效率需进一步提高
在整体医疗保障资金筹资水平不高的情况下,必须更好地发挥保障资金的使用效率,使其能够带来更好的保障效果。从现实的情况看,有两个问题值得关注。一是一些地方对基本保障重视不足,仍过多地关注住院等大病治疗费用,对利用基层机构服务以及适宜技术的报销比例设定过低。这既不利于保障资金的使用效率,也是导致病源流向不合理的重要诱因。另一问题是在部分地区、部分保障项目存在资金沉淀问题,影响保障福利水平。出现这一问题,有管理粗放因素,也有具体制度设计本身的因素。比如,在城镇职工基本医疗保险中,按照大致平均的水平设定个人账户且主要用于门诊,必然形成部分人费用不足而另外一部分人账户资金沉淀。
(五)付费制度改革和对供方监管滞后
从实施社会医疗保险制度的有关国家经验看,医疗保险机构应该且能够对服务提供方形成比较有效的监管和约束,主要手段既包括付费方式的不断调整和完善,比如实施总额预付、按病种付费等,也包括对临床路径、价格以及服务质量的全面监控,以约束服务机构行为,提高保障效率。相比之下,受管理相对粗放、统筹层次低等一系列因素影响,我国有关医疗保险在对供方的监管方面的作用还不够。这不仅影响参保者权益,也不利于医疗保险基金的安全。
四、对进一步完善医疗保障制度的思考和建议
如前所述,进入新世纪以来,我国医疗保障制度取得了历史性进展,对绝大多数城乡居民来讲,已经实现了在医疗保障方面“从无到有”的跨越。下一步,改革和发展的方向应主要转向提高保障水平和改善保障绩效。
(一)进一步提高保障标准,缩小保障差距,切实分担公众负担
总体看来,因新农合和城镇居民医保起步不久,总体的筹资水平还都较低,尚未充分发挥其防范城乡居民相关经济风险的作用。因此,下一步,应随整个国家经济发展水平的提高尤其是财政能力的提高,尽可能提高公共筹资水平,降低居民个人和家庭负担。应结合我国的经济发展水平、公众需求变化等因素,建立公共医疗保障投入与财政投入之间的联动和调整机制。鉴于医疗卫生事业发展在经济和社会发展中的重要性,医疗保障投入应适度超前。除各级政府尽可能逐步提高保障投入外,通过完善财政体制特别是不同层级政府间财力和事权关系,缩小区域间保障水平差异应当是下一步重点解决的问题。
除强化政府财政性医疗保障投入外,还应积极创造条件,鼓励商业性医疗保险制度发展,满足多层次需求。
(二)逐步提高统筹层次,当前要着力推进制度统一
三项基本医疗保障统筹层次过低是未来一个时期需要特别关注的问题。按照医疗卫生事业公平性发展要求,适应城市化和人口流动需要,各项医疗保障制度应逐步走向省级统筹并最终走向全国一体化,这是应当明确的方向。从现实的情况看,受财政体制等多方面因素影响,短期内提高统筹层次存在一定障碍,当务之急是尽快推进三项保障制度在不同地区间制度的统一,包括筹资方式、保障重点、报销比例和方式以及资金管理模式乃至行政管理体制,为未来提高统筹层次、实施统一管理铺平道路。
(三)突出保障重点,优先保障基本医疗卫生服务
医疗卫生服务需求巨大和医疗保障筹资能力相对不足的矛盾将长期存在,因此,必须按照党中央、国务院确定的医疗卫生事业发展方向,突出保基本。建议进一步提高利用基层服务、利用适宜技术以及使用基本药物的报销比例。国内外经验充分表明,突出公共卫生和基本医疗服务,重视疾病的早期预防、早期治疗,在低投入水平下,照样可以获得良好的国民健康结果。
(四)促进制度间融合和转移接续
党中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出,“随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一”。从现实的情况看,受多方面因素影响,短期内统一三项基本保障制度还不现实,但应积极创造条件,加快促进有关制度间的融合。一是应积极推进新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险之间的一体化。这两种制度从资金来源、筹资水平以及组织管理等各方面都基本一致,可以在区域内顺利实现整合;二是把已经在二、三产业实现稳定就业的劳动者尽可能都纳入城镇职工基本医疗保险范围,同时,借鉴国际经验,研究把职工家属纳入基本医疗保险的方式方法。随城市化、工业化发展,逐步实现制度的统一。三是在制度分设、筹资方式和来源不同的情况下,也可以实施统一管理。一些地方对此也进行了积极探索,应认真总结有关经验。
针对当前基本保障制度分设、统筹层次较低的现实,进一步完善异地就医和报销政策是未来一个时期需要重点解决的问题。应在总结经验的基础上加快推进,适应人口流动和城市化需要。
(五)进一步发挥医保的监督、管理作用,提高资金使用效率
进一步发挥医疗保障体系对服务系统的监督、管理作用意义重大,不仅关系医保资金的使用效率,也有助于服务体系特别是公立医院改革。应借鉴国际经验,逐步推行按诊次或住院床日付费以及按病种付费,同时,进一步加强对服务价格、服务质量以及服务规范的监督管理。为更好地发挥医保的监督作用,应充分利用现代信息技术,提高信息化水平,实现医疗保障系统与服务系统之间活动信息的互联互通、实时监控。
医疗保险基金自身的管理也应进一步完善。一方面,应进一步加强社会监督和公众参与,提高基金使用和管理透明度;另一方面,应进一步调整完善有关基金管理办法,解决一些地方医保资金沉淀问题,更好地保护参保人权益,提高医保资金使用效率。近些年来,对于医疗保险中所设立个人账户的目标、功能、效果等一直有不同看法,建议组织力量认真研究,逐步调整、完善。
(六)有效发挥对供方投入的保障功能
党中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,政府对卫生事业的投入“兼顾供给方和需求方”。按照这一原则。除三项基本医疗保险制度外,通过政府直接投入,分担医疗卫生成本也是重要的保障方式。在这方面,未来需要着重解决两个方面的问题:一是调整公共资金投向,逐步扭转相当一段时期以来一些地方重基本建设投入,忽视日常运转投入的倾向,避免可能发生的“公共投入加重公众负担”问题,通过加大运转投入,合理分担成本,体现医疗卫生服务的公益性。二是建立公共投入与产品及服务价格调整之间的联动机制,首先确定公益性目标,然后核定成本、投入总量及最终服务和产品价格,让公共投入真正转化为公众福利。
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一、医疗保障制度建设意义重大
(一)医疗保障制度是医改最重要内容之一
医疗保障制度,从最一般意义上讲,是指为防范社会成员由疾病导致的经济风险所实施的公共资金筹集和分配制度,同时也涉及更为具体的服务和产品如何定价、消费者按何种方式付费等具体制度安排。医疗保障制度是医疗卫生体制的核心内容之一,其制度选择和发展状况直接决定一个国家和社会的医疗卫生体制状况和卫生事业发展状况,直接关乎公众相关经济风险能否被有效防范和化解,健康权利能否得到有效保护。
中国目前正在致力于社会主义和谐社会建设,医疗卫生事业健康发展既是和谐社会建设的重要手段,也是社会和谐的重要标志。鉴于医疗保障制度在医疗卫生制度的重要位置及其对经济发展、人民生活和社会稳定的重要影响,党中央、国务院历来高度重视医疗保障制度建设。在正在进行的新一轮医改中,医疗保障制度是最重要的改革和发展内容之一。
(二)从世界各国的经验看,医疗保障制度有不同组织方式,但目标和方向有很多共同点
一个多世纪以来,世界各国在医疗保障制度建设方面形成了不同模式。其中比较典型的,一是国民卫生服务模式,基本做法是以税收(财政直接投入)为基础,限定服务内容,把医疗卫生服务作为公共品向全民提供。这一做法的典型代表国家是英国及北欧诸国。二是社会保险模式,基本做法是政府立法强制参保,个人和雇主共同交费,非雇员由政府补贴缴费,建立保险,由保险经办机构为参保者支付医疗费用。这一做法的典型代表国家是德国。三是社会救助加商业保险模式,主要做法是鼓励有能力者购买商业保险,低收入阶层及老年等特殊群体由政府提供公共服务。这一做法的典型代表国家是美国。总体上看,世界上绝大多数国家的医疗保障制度都不是单一模式,而是以一种基本模式为主体、其他为补充的混合模式。
从不同保障模式的运行情况看,任何模式都有其优点,也都有其不足。随经济发展水平的不断提高,公众对医疗卫生服务需求及保障水平也不断提高。因此,几乎所有国家的医疗保障制度都面临挑战,也都在不断进行制度改革、调整、完善。尽管在模式选择、改革的重点及方式方法上有很大差异,但在发展方向上也有很多共同点,比如,尽可能实施或追求全民保障、尽可能缩小不同群体间的保障水平差距、尽可能改善医疗保障资金的保障绩效等等。核心就是使保障制度更加公平,更好地发挥对国民健康权利的保护作用。
二、我国医疗保障制度发展的简要历程及主要成就
(一)改革开放前30年,医疗保障制度建设稳步发展
我国的医疗保障制度建设始于上世纪50年代初。首先是借鉴前苏联模式,在城镇相继建立企业职工劳保医疗制度和机关事业单位公费医疗制度。随着公有制经济体制的全面发展,两种医疗保障制度逐步实现了对城镇几乎所有劳动者的覆盖。在农村,上世纪60年代中期以后,依托集体经济的合作医疗也逐步发展和普及起来。至上世纪70年代末,全国90%以上的农村居民参与了这项制度。
除上述三项医疗保障制度外,医疗卫生服务体系本身也具有一定保障功能。政府财政、企业和集体经济组织对各种类型医疗卫生服务机构以不同方式进行投入、支持,有关医疗卫生服务实施低于成本的收费,不同程度地分担了公众的看病就医负担。用目前比较流行的概念归纳,当时的医疗保障是供、需双方都补的模式。
改革开放前30年医疗保障制度的发展,对分担公众看病就医负担、保障人民群众健康权益、促进国民健康水平提高发挥了非常重要的作用,有关基本经验也得到国际社会的高度赞誉。但受当时经济发展水平低、城乡二元经济体系分割等诸多问题的影响,当时的医疗保障制度也存在总体水平不高、群体间差距大等问题。
(二)改革开放后,受多方面因素影响,我国医疗保障制度建设一度经历挑战
改革开放后,我国进入新的历史发展时期,经济体制改革全面推进。经济体制变革促进了国民经济的迅速增长,但依托传统经济体制的医疗保障制度却受到很大冲击。随农村联产承包责任制的实施,依托农村集体经济的合作医疗迅速萎缩,到80年代中期,全国只有不足10%的农村还保留这项制度;城市经济体制改革要求企业自负盈亏,打破了计划经济体制下企业和政府财政间的利益统筹关系,依托企业的劳保医疗也逐步陷入困境;财政体制从“统收统支”逐步改为“分级所有、分灶吃饭”后,不少地方的公费医疗制度也不堪重负。与此同时,受多方面因素的影响,政府对医疗卫生服务系统的投入水平逐年下降,并要求有关机构学习企业改革经验,加强经济核算,服务系统所具有的保障功能逐步弱化。还有一点需要特别注意的是,改革开放后,非公有制经济迅速成长,这类组织及从业人员的医疗保障也逐步成为重大的现实问题。
1993年,我国确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。为适应改革要求,同时基于医疗保障领域面临的问题,国家开始全面改革职工劳保医疗和公费医疗。在研究、探索的基础上,确立了统帐结合的城镇职工基本医疗保险制度,有关制度的目标覆盖人群也拓展到各种经济类型的职工。这一时期,农村居民的医疗保障等问题也开始受到关注,但受多方面体制因素的影响,有关制度建设较为缓慢。这一时期,在医疗卫生服务体系发展方面,受政府投入减少、鼓励学习企业改革经验等因素影响,进一步放权、强化经济激励成为医疗卫生服务机构改革的主要内容。有关措施大大调动了医疗服务机构及医务人员的积极性,但也使服务体系的保障功能进一步弱化,越来越多的机构片面追求经济利益。
上述一系列问题对公众看病就医构成了突出影响。一方面,绝大部分农村居民和相当一部分城镇居民没有医疗保障,必须主要依靠个人和家庭力量;另一方面,许多医疗服务机构过分追求经济利益也导致医疗费用过快上涨,致使“看病贵、看病难”以及看不起病、因病致贫、因病返贫等问题逐步突出,成为群众反映强烈的社会问题。受医疗费用过快上涨的影响,城镇职工医疗保障制度也面临诸多困难。
(三)在新一轮医改中,我国医疗保障制度建设迈出重大步伐
进入新世纪以来,特别是2003年抗击非典后,我国医疗卫生改革和发展进入新阶段,医疗保障制度建设也进入快速发展时期。
从2003年开始,针对广大农村居民缺乏医疗保障问题,国家大力推进新型农村合作医疗制度建设。这是我国历史上首次以政府投入为主为农民建立医疗保障。该项制度自实施以来,进展迅速,目前已经把绝大部分农民纳入保障体系。近年来,按照新型农村合作医疗的组织模式,又启动了城镇居民医疗保险制度建设。目前,该项制度的覆盖范围在迅速扩大。城镇职工基本医疗保险制度也稳步发展。通过这三项制度建设,全国基本医疗保障覆盖人口已由低谷时不足2亿扩大至目前的12亿以上,基本实现了人人都有制度保障。此外,商业医疗保险等也发挥了有益的补充作用。
除医疗保障制度建设外,医疗服务体系一度失去的保障功能也开始恢复。国家全面加强了公共卫生服务体系建设和对公共卫生的投入,相当一部分公共卫生项目基本做到免费向公众提供;全面启动了农村乡镇卫生院及城市社区卫生服务体系规范化建设,加强了投入,并开始对有关服务价格实施管理,通过政府投入分担有关费用成本。
在上述一系列改革实践的基础上,党中央、国务院于2009年3月颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》。在这份重要的历史性文件中,进一步明确了人人享有基本医疗卫生服务的发展目标,充分强调公平公正,并对医疗保障制度建设发展提出了明确的思路。几年来医疗保障制度的迅速发展,在保护人民群众基本权益方面取得明显进展。有关统计结果显示,城乡居民对医疗服务的利用率明显提高,因经济能力限制而得不到门诊、住院治疗的比例明显降低。
三、当前医疗保障制度面临的主要挑战
尽管近些年来我国医疗保障制度建设取得很大成就,但也必须清醒地认识到,相对于构建社会主义和谐社会的目标,相对于经济社会发展要求以及公众需求,我国医疗保障制度建设仍面临不少挑战。
(一)医疗卫生服务需求巨大和医疗保障筹资能力相对不足的矛盾将长期存在
目前,我国正处于工业化、城市化快速发展时期,人口大量流动,社会转型加速,生产生活方式变革迅速,疾病谱更为复杂。与此同时,我国人口老龄化加速,全社会疾病负担日趋加大。特别值得注意的是,我国人均国内生产总值已达4000美元左右,从国际经验看,消费将全面升级,医疗卫生服务需求也将大幅度提高。与这一系列现实需求相比,我国毕竟还是发展中国家,无论是经济的进一步发展,还是其他社会事业发展,对财富的需求量都很大,而国家经济能力特别是财政能力还相对有限,因此,医疗保障筹资能力相对不足问题会在相当长时间存在。
(二)保障水平仍相对较低、群体间差距大
虽然近年来我国已经接近对全体居民实现了医疗保障全面覆盖,但总体上看,保障水平仍然较低,尤其是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。在全国范围内,多数地区这两种保障制度的人均年筹资额还都不到200元。因筹资水平低,报销比例也低,相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重,经济风险得不到有效化解的情况仍较为普遍。
另一比较突出的问题是,不同保障项目间的差距以及同一保障项目的地区间差异较大。从不同项目间的情况看,城镇职工基本医疗保险人均筹资额全国平均约为1700元左右,大致为新农合人均筹资额的10倍;同一项目地区之间的差距也很大。以新农合为例,北京市已经超过500元,而许多中西部地区农村则只有120元。