中医实践与补遗------医方真谛:6.独活寄生汤千金之良方

6.独活寄生汤千金之良方

唐朝是个人才辈出的年代,其中孙思邈就是一位伟大的医药学家,其撰著的《千金要方》更是家喻户晓,人人皆知。作为学中医者,更是厚爱有加。平时在临床上我常用《千金方》,诸如温胆汤、犀角地黄汤、但尤其偏爱独活寄生汤,在治疗腰腿痛中每每首选,疗效卓著。
独活寄生汤来源于《备急千金要方》,原文如下:夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风得之。不时速治,喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重,或腰痛、挛脚重痹,宜急服此方。
【组成】 独活三两 (45g) 桑寄生(30g) 杜仲(30g) 牛膝(15g) 细辛(10g) 秦艽(12g) 茯苓(15g) 肉桂心(6g) 防风(10g) 川芎 (10g) 人参(10g) 甘草(10g) 当归 (10g) 芍药 (10g) 干地黄(15g)各二两 (方中为我临床常用量)。
注意!方中独活用量较重,三两,其余药物均为二两。这是一个关键点。很多人都会用这个方子,但常说效果不大,我观其方发现其中独活不是用的轻了就是与其它药平行,完全违反了制方人的本意,故尔不效。
本方是治疗痹证的名方,也是治疗腰痛的效方。古人因没有现代风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等疾病的概念,故凡腰腿痛类证皆从宏观病机分析入手,采取有效方药治之,从而留下了独活寄生汤这首效方。临床几十年,用过治腰腿痛的方子无数,治疗上述现代医学所称的疾病,效果都不是很满意,而且还要分型辨病十分麻烦,一直都想找一个方子为主代替。后在某医学杂志中,恕实在记不清了,发现有人用独活寄生汤治疗上述一类病效佳,而且不详细分型辨病,统统用该方为主治疗,仍然取得显著疗效。有这么一个执简驭繁,药精效宏的方子,何不取之为我所用。自此后在临床上,凡是腰腿痛病证,皆用此方验之,并不断地从药量上,药味上体会用方之妙,最后终于形成了用独活寄生汤治腰腿痛的专方。其中的原理在哪里呢?
中医把上述现代疾病造成的腰腿痛大多归结于痹证一类。在《内经》中即有痹证的论述:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”在此明确指出,痹证的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵袭人体。湿邪的特点是重着、黏滞,其致病特点是缠绵难愈。大致是由于湿邪的这种致病特点,使痹证的治疗颇为棘手,病情时好时坏,反复发作,大部分患者病程日久而不愈,特别是遇到即将天气变化时,病情加重或复发。因此,这类患者具有“天气预报”的称号。
一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证,一是久病多虚,一是久病多瘀。久病多虚。结合痹证来看,病程日久,其虚多在气血和脏腑。由于本病的日久,同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品,大多出现气血的耗伤,从而导致气血两虚证,所以在治疗此类疾病时,要注意有无气血不足的情况。再者,病程日久,由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”。由于痹证属于筋骨病变,而“肾主骨”“肝主筋”,其累及的脏腑必然是肝与肾。肝与肾同居下焦而同源,所以在治疗痹证日久时,若见肝肾不足者,必配伍补益肝肾之品。久病多瘀。这种理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络,经络是气血运行的通道。久病入络而气血通道受阻,故见瘀血之象。比如类风湿关节炎反复发作导致小关节变形即是瘀血的典型表现。
通过对痹证日久的分析,再来看一下本方的组成:独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风五药均能祛风散寒除湿止痛;桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄五药均能补益肝肾:茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄,即八珍汤去白术,能够补益气血;牛膝、川芎、当归三药均能活血。可见本方既能祛风散寒除湿,又能滋补肝肾,益气养血,并能活血。与上面分析痹证日久的病机相一致。所以本方主治的特点是:痹证日久,肝肾不足,气血两虚,经络瘀滞。其中,病程日久是最客观的指征。此类痹证的证候表现有腰膝疼痛,关节屈伸不利,或麻木不仁,或关节变形,畏寒喜温,或伴有心悸气短,舌淡苔白,脉细弱或细迟等。
由于本方所含细辛,其止痛力强。独活、秦艽、杜仲、肉桂等均具有较明显的止痛作用,所以本方止痛作用显著,对于痹证的疼痛具有较强的缓解作用,从而具有显著的近期疗效。此外,由于本方中补益肝肾、益气养血等药物的配伍,只要辨证准确,本方可长期服用,以求标本同治,而具有较好的远期疗效。下举例示之:
曾治一张姓患者,年55岁,男,系西安市长安区农民。由于长年在外做小生意卖面皮,起早贪黑,劳苦作累,患下了腰腿疼,天气一变冷,腰就僵硬板滞,弯不下腰,并疼痛不已。这次病又犯了,专门从大南郊赶来找我,要求中医治疗。
刻诊:1.75m左右的个子,人微胖,面略苍暗,舌淡苔白腻,脉寸浮滑关尺沉细。口述,这两天腰疼得直不起来,啥活也干不成,眼晴还上火,干痛,饮食一般,小便略热黄,大便正常。贴了几张追风透骨膏,不起作用。西医拍X光片,有腰椎增生。辨证:寒湿浸注,经络痹阻,郁久化热,灼伤肝肾。
出方:独活45g 桑寄生30g 杜仲30g 川断15g 怀牛膝15g 桂枝15g 秦艽12g 细辛10g 防风10g 党参15g茯苓15g 白术12g 炙甘草10g 当归10g 川芎10g 赤芍15g 生地15g 石斛15g 密蒙花12g 夏枯草15g五付
水煎服。加白术有肾着汤之意,密蒙花 夏枯草去肝火。
一周后复诊,腰已不甚痛了,已能直起。减密蒙花夏枯草,加豨莶草鹿含草各30g,又续服十剂,痊愈。