仲景《伤寒杂病论》苦辛法合剂应用探析

仲景的方剂被称为经方、祖方,其中苦辛并用、寒热共剂的组方更是经方中的精方,值得对其进行深入的研究以提高我们的理论水平和技术水平,以期能更好地解除人类之病痛。

苦辛法是指苦辛药物并用,具有辛开苦降作用的治法,《素问·脏气法时论》有“辛散,酸敛、苦坚、咸软”之说,为苦辛法奠定了理论基础。后世的《本草备药·药性总义》指出:“苦者能燥能坚,辛者能润能横行。” 所谓“辛散” ,指辛有发散宣通的作用;“辛润”是指辛的行气作用促进气化。所谓“苦坚”指通过清热泄火而达到坚阴的目的;“苦燥”是指苦有燥湿泄火之功。后世称苦辛法或苦辛通降法。此法在仲景的《伤寒论》及《金匮要略》的组方中多有体现,为后世运用苦辛法组方树立了典范。笔者对此浅谈体会,以供同道参考。

1仲景所组方剂深奥精妙,其主要特点如下

(1)汗吐下和温清消补八法均有体现;(2)组方精简,配伍严密,疗效确切;(3)药证结合紧密;(4)组方不拘一格,随证处施。

仲景在《伤寒论》《金匮要略》方剂中采用苦辛法,寒热并用的方剂的就有16首之多,可见苦辛并用、寒热共剂在仲景治疗伤寒和杂病中自成一支,其疗效也得到了今天中医临床工作者的首肯。余认为其作用机理主要为:重在通达上下内外,调理脾胃气机,使之恢复阴阳平衡,如苦辛法治疗寒热错杂之证及某些湿毒热证时,旨在调和机体阴阳失衡状态以期达到“阴平阳秘,精神乃治”。

2苦辛法在《伤寒论》《金匮要略》中的应用举例归纳

2.1苦辛法在痞证中的应用用于治疗痞证的方剂主要有半夏泻心汤、生姜泻心汤、及附子泻心汤。现仅以半夏泻心汤为例进行分析。《伤寒论· 辨太阳病脉证并治下》:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具。……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略》:“呕而肠鸣,心下痞者半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤证的主证为:心下痞满而不痛、呕吐、肠鸣、下利而心烦。病机为:中虚痞塞、气机升降失常、寒热错杂。痞结心下、中焦受阻、升降失常故心下痞满而不痛;胃热不降而上逆故呕吐,热扰则烦;脾失健运,水湿内停故肠鸣下利。治则为:辛开苦降,补益脾胃。方药分析:干姜、半夏辛温,两者相伍,增强辛开散结除痞之力,芩连苦寒泄热除痞,如成无已言:“泻心者必以苦为主。”柯韵伯言:“干姜协半夏之辛,黄芩协黄连之苦,痞硬自散。”诸药配伍辛开苦降,泻热除痞,使中焦气机恢复正常,加以人参、大枣、甘草养胃健脾补虚则诸症消,病得愈。临床报道半夏泻心汤有健胃止呕、抗菌抗炎,抗病毒、解痉止痛、强壮身体等作用,适用于胃肠消化吸收障碍所致诸症。常用于治疗感冒后消化不良、急性胃肠炎、慢性肠炎、慢性痢疾、胃炎及溃疡、慢性胆囊炎、慢性肝炎、早期肝硬化出现胃部不适、呕吐肠鸣、下利等症者。也有用之治疗上热下寒之复发性口舌生疮,疗效甚佳。

2.2苦辛法在支饮重证中的应用用于治疗支饮重证的方剂为木防已汤,《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黎黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防已汤主之。……”木防已汤证的主证为:心下痞坚。病机为:气虚、饮热互结。膈间支饮,饮热互结,肺气受阻,心阳不布,从而出现喘满等症;《素问》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”说明了正常情况下“饮”经过胃、脾、肺而至全身发挥作用,而饮热互结于中焦导致脾不散精、肺失宣肃则“饮”的生理功能出现障碍,不能荣于面,故面色黎黑。治则为:辛开苦降,通阳利水,清热补虚。方药分析:木防己苦、辛,行水饮、散结气;桂枝辛温通阳散结;石膏味辛甘、性寒凉,重坠以解郁热而定喘;三者相伍取其辛开苦降之意以清热散结,热消结散,则“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”从而浊气得降、清气得升,喘满及面色黧黑等症也随之消失。本方治疗支饮重证而无一味化痰散饮之品,主要是取木防已汤调理中焦气机的作用。临床报道木防已汤主要用于肺心病、眩晕、暑温、鹤膝风及心脏瓣膜病等,山西名医朱进忠老先生用其治疗糖尿病的验案,值得我们在辨证基础上拓宽木防已汤的应用范围。

2.3苦辛法中柴胡剂的应用柴胡剂中苦辛寒热并用方剂主要有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等五首方剂。现以小柴胡汤为例做以探析。《伤寒论》中涉及小柴胡汤证的原文较多,有第98,99,101,103,149,223,232,264,267,278等10条。其主证为:往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。病机为:血弱气尽、腠理开、邪气因入。邪犯少阳,少阳属表里之间,进而从阴则寒,退而从阳则热;胆之经脉,循胁里,邪犯少阳,经气不畅,故胸胁苦满;胆气上逆则心中烦扰;“邪在胆,逆在胃。”胆气不降,胃气上逆,则喜呕,默默不欲饮食。治则为:辛开苦降、和解少阳。方药分析:柴胡、黄芩苦寒泻热,直折处于半表半里之邪;半夏辛热,发散宣通,使半表半里之邪得以从太阳宣发而去,从而恢复脏腑、经络的气机,而使诸症得愈。临床报道:小柴胡汤多用于感冒发热、流行性腮腺炎、急性病毒性肝炎的发热、产后发热、小儿夜热及不明原因发热等的治疗,且均有一定疗效。也有用小柴胡汤治疗青少年阳痿但取其疏肝濡养宗筋之功。

2.4苦辛法在太阴下利篇中的应用苦辛法方剂在太阴下利篇中主要有黄连汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”本条的主证为:腹中痛,欲呕吐。病机为:胸中有热,胃中有邪气,寒热失调,气机升降失常。寒热失调,热性炎上,加之失常之气机挟热上逆故欲呕吐;腹中气机不顺故痛。治则为:辛开苦降,寒热并用,调整气机。方药分析:方中黄连苦寒泄热;干姜、半夏辛温,温中祛寒;桂枝辛温宣通;四者相伍,辛开苦降,助中焦之升降,斡旋中州气机,使寒热得调,气机通畅而病愈,临床上有用之配合西药治疗神经性呕吐有效的记载。

2.5苦辛法在厥阴篇中的应用厥阴篇中苦辛并用的方剂主要有乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤、大青龙汤等四首方剂。现以干姜黄芩黄连人参汤为例加以分析。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条主证为:食入即吐和下利。病机为:寒热错杂、上热下寒。胃有郁热故食入即吐;中焦虚寒脾弱故下利。治则:寒热并用,补泻兼施,辛开苦降,调整气机。方药分析:芩、连苦寒泻热以止吐;干姜辛温暖脾散寒以止利;三者相伍辛开苦降使上热得清、下寒得散,气机恢复正常,加之人参补中则诸症皆除。现代本方常用于治疗急慢性胃肠炎等疾病。

3苦辛法用药应注意的几个问题

3.1针对病机,抓住主证遣方用药。

3.2针对病机,选择苦辛药物时要特别谨慎,注意苦辛药物的功效与整首方剂功效的关系。

3.3采用苦辛药物时要注意剂量不可太过,以免伤正(苦燥伤阴、辛散耗气)注意配伍以减轻其不良影响。

3.4寒热并用时应考虑寒邪、热邪孰轻孰重,以确立苦辛药物的剂量及比例,以达到事半功倍的效果。

通过上述分析可见苦辛法在治疗寒热错杂证、湿热证、支饮重证时有和阴阳、调气机之功,且在临床上广泛应用,其效果肯定,值得我们做更深的发掘及研究。

(河北北方学院,河北 张家口075029) (陈桂敏)