中医治疗慢性肾功能衰竭的思路与方法

慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的晚期 ,肾功能逐渐恶化引起的以蛋白质代谢谢产物潴留为主 ,水、电解质和酸碱平衡失调的临床综合征。其病情往往进行性加重 ,每因外邪、过度劳累、七情内伤、饮食失调使病情缠绵反复。中医药在消除症状、缓解病情、降低血中氮质、保护残存肾单位或恢复肾功能方面有良好的作用 ,尤其可以提高病人的生存质量 ,延长生命。今结合恩师、已故著名中医肾病专家时振声教授的经验 ,对中医治疗思路与方法论述如下 :

一、病机注意把握标本先后主次

慢性肾功能衰竭的临床表现十分复杂 ,往往虚实并见 ,标本错杂。分析病机时 ,既要注意正虚的一面 ,又不能忽视邪实的一面 ,邪实中又往往合有多种邪实 ,当注意何者为主 ,何者为次 ,把握住标本先后主次 ,有助于提高疗效。我们以往的研究发现脾肾气 (阳 )虚占 20. 8%,肝肾阴虚占 11. 3%,脾肾气阴两虚占 58. 5%,阴阳两虚占 9 . 4%,各有夹瘀血、水湿、湿浊、湿热、痰热等不同邪实。脾肾气阴两虚是慢性肾衰最常见的证型。由于慢性肾脏疾病的病程较长 ,不论是气虚或阴虚 ,往往由于阳损及阴、阴损及阳 ,都转变为气阴两虚 ,把握住气阴两虚证的特点 ,有助于病情稳定并向好的方向转化。就脾肾气阴两虚本身来看 ,脾气虚损则湿阻于内 ,肾阴不足则内热自生 ,其本是气阴两虚 ,其标是湿阻及蕴热 ,如再兼夹多种邪实 ,必然使慢性肾功能衰竭的病机更加复杂。阴阳两虚是气阴两虚的进一步发展 ,寒热错杂 ,虚实并见更为突出 ,且脾肾气 (阳 )虚或肝肾阴虚 ,随着病程的推移 ,还在不断地向气阴两虚或阴阳两虚转化 ,因此气阴两虚以及进一步发展的阴阳两虚基本上可以代表了慢性肾衰的正虚病机。诸种邪实的由来 ,则是或为外来 (外感 ),或由内生 ,邪实加重正虚 ,正虚又生邪实 ,如此恶性循环 ,终至邪实泛滥 ,正气不支 ,预后不佳。

二、辨证分型甄别标本缓急

慢性肾衰患者肾功能受损 ,浓缩能力减退 ,常有不同程度的贫血 ,即使肝肾阴虚的病人 ,舌红并不显著 ,多数病人舌质淡红 ,虽口渴多饮但夜尿频多 ,小便清长 ,与一般阴虚的临床表现不尽相同。气阴两虚者除了有阴虚、气虚症状外 ,不少人手足心热 ,但手指或足趾凉 ,或身有畏寒而手足心热 ,或上半身热 ,下半身凉 ;大便先干后稀 ;口干饮水不多等等。这些特殊的不典型症状 ,辨证时应加注意。

脾肾气阴两虚证

临床表现为面色萎黄 ,精神萎靡 ,极度乏力 ,皮肤干燥 ,心慌气短 ,口干唇燥 ,手足心热 ,大便干结 ,尿少色黄。脉象沉细或沉弱 ,舌质淡 ,有齿痕。治宜益气滋阴 ,方用参芪地黄汤、大补元煎、生脉散等。脾肾气阴两虚可以同时兼见肝阳上亢 ,可在原气阴两补的方剂中加入生龙牡、珍珠母 ,或是在三甲复脉汤、建瓴汤等方中加入参芪。

(一 )脾肾气 (阳 )虚证

临床表现为倦怠无力 ,四肢酸困 ,纳呆食少 ,腹胀便溏 ,小便短少 ,口淡不渴 ,甚则畏寒肢凉 ,腰部发凉。脉象沉细或沉弱 ,舌质淡 ,体胖大有齿痕。治宜补益脾肾 ,方用补中益气汤、保元汤、附子理中汤、真武汤加参芪桂。

(二 )肝肾阴虚证

临床表现为全身乏力 ,头晕头痛 ,口普咽干 ,渴喜凉饮 ,五心烦热 ,腰膝酸软 ,大便干结 ,小溲黄赤。脉象弦细或弦数 ,舌质淡红无苔 ,或有薄黄苔。治宜滋养肝肾 ,方用杞菊地黄汤、知柏地黄汤。有肝阳上亢者 ,可用三甲复脉汤、建瓴汤。

(三 )阴阳两虚证

在病程发展过程中 ,有由脾肾气阴两虚转化为阴阳两虚者 ,也有由脾肾阳虚转化为阴阳两虚者。临床表现为极度乏力 ,畏寒肢冷 ,手足心热 ,口干欲饮 ,腰酸腿软 ,不思饮食 ,大便偏溏 ,小便黄赤。脉象沉细或沉弱 ,舌淡而胖 ,有齿痕。治宜阴阳两补 ,方用桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤、济生肾气汤。

本病发展过程中 ,在正虚的基础上所产生的病理因子主要为 :①湿浊 :慢性肾衰由于脾肾两虚 ,湿浊不行下泄 ,上泛为呕 ,是属本病之标。对症治疗可用旋复代赭汤、小半夏加茯苓汤以降气化浊。如果湿浊化热 ,上逆为呕 ,可用苏叶黄连汤 ,频频呷服 ;或用黄连温胆汤、半夏泻心汤以辛开苦降 ,泄热化浊。②水停 :由于脾肾气虚乃至阳虚 ,水邪不得外泄 ,溢于肌肤而全身水肿 ,此水停亦是本病之标。气虚阳虚者 ,可用济生肾气汤、实脾饮温阳以利水 ;气滞水停者 ,可用大橘皮汤、导水茯苓汤行气以利水 ;阴虚挟水停者 ,则用六味地黄汤加牛膝、车前子育阴以利水 ;如果水停严重 ,尿少尿闭 ,亦可攻水以应急用之。③瘀血 :病久入络 ,气机失畅亦必有瘀血内停 ,可用桂技茯苓丸、血府逐瘀汤以活血化瘀。④湿热 :湿浊化热亦可引起下焦湿热 ,使病情加重 ,多见于阴虚及气阴两虚患者 ,可加用知柏、萆薢、瞿麦、萹蓄以清利湿热。⑤风热 :慢性肾衰多因外感风热而使病情加重 ,治当积极控制风热 ,可用银翘散加味治之。

三、治疗宜辨病与辨证相结合

在上述扶正的基础上 ,还需根据辨病与辨证相结合的原则 ,视病情酌加活血、清热、利水、化湿、祛风、熄风等品。尤应注意以下诸端 :

1.控制消化道症状

恶心呕吐是最常见的消化道症状 ,由于严重的呕吐 ,不仅不能进食、进药 ,而且可使病情日趋恶化 ,因此必须尽快控制。中医认为恶心呕吐是由于脾肾虚损、水湿不化 ,酿为湿浊化毒 ,湿毒内蕴又损及脾胃 ,升降失司 ,湿毒上溢 ,以致口中尿臭 ,呕恶频作 ,如见舌苔白腻。治宜温化降逆 ,方用小半夏加茯苓汤 (半夏 ,生姜 ,茯苓 );如舌苔黄腻 ,是湿毒化热 ,治宜清化降逆 ,方用苏叶黄连汤 (苏叶 ,黄连 )。均宜多次少量 ,频频呷服 ,可使呕恶停止。

(1)顽固性的食欲不振

顽固性的食欲不振 ,甚至厌食 ,是因为脾胃阳气受损 ,无消化纳谷之能 ,宜振奋脾胃阳气 ,可以温化健脾 ,可用香砂平胃散 (苍术 ,厚朴 ,陈皮 ,甘草 ,广木香 ,砂仁 );或升阳燥湿 ,如加减羌活除湿汤 (羌活 ,苍术 ,防风 ,柴胡 ,陈皮 ,砂仁 ,蔻仁 )。如湿毒化热 ,阻滞气机 ,宜清化开泄 ,如黄连温胆汤 (黄连 ,半夏 ,陈皮 ,茯苓 ,甘草 ,枳实 ,竹茹 )。

(2)顽固性的腹泻

顽固性的腹泻是脾胃升降功能损害的另一表现 ,可以温中固涩 ,方用理中桃花汤 (人参 ,白术 ,干姜 ,甘草 ,赤石脂 ),或姜附四神汤 (附片 ,干姜 ,补骨脂 ,肉豆蔻 ,吴茱萸 ,五味子 )。如有化热趋势 ,可以寒热并用 ,如加味连理汤 (黄连 ,人参 ,白术 ,干姜 ,甘草 ,茯苓 ,石榴皮 )。

2.控制可逆因素

慢性肾功能衰竭的病程中 ,要随时注意可逆性的加剧因素。一般常见的可逆因素有感染、心衰、电解质紊乱等。从中医方面认识 ,主要可逆因素如下 :

(1)风寒或风热

由外感引起 ,风寒宜用辛温解表 ,风热宜用辛凉解表 ,但由于慢性肾功能衰竭是正虚邪实 ,故宜扶正祛邪 ,风寒可用人参败毒散或小柴胡杨 ;风热可用加味银翘汤 (银花 ,连翘 ,竹叶 ,麦冬 ,生地 ,生甘草 ,桔梗 ,薄荷 )。

(2)湿热

在上焦为痰热蕴肺 ,可清肺化痰 ,用加味杏仁滑石汤 (杏仁 ,滑石 ,黄芩 ,橘红 ,黄连 ,郁金 ,厚朴 ,半夏 ,通草 ,栝楼皮 );严重者 ,呼吸气粗 ,喉中痰鸣 ,神识不清 ,宜清开涤痰 ,用菖蒲郁金汤。在中焦为湿热中阻 ,宜清化开泄 ,黄连温胆汤、半夏泻心汤等皆可选用。在下焦为湿热下注 ,宜清利湿热 ,可用八正散或知柏地黄汤加瞿麦、萹蓄、滑石、通草之类。在清利下焦湿热中忌用木通 ,因木通可以加重肾功能的损害。

(3)水湿

水湿严重者 ,全身水肿 ,腹水、胸水 ,宜行气利水 ,可用导水茯苓汤加肉桂 ;瘀血明显者 ,可活血利水 ,用桂技茯苓丸合五皮饮加牛膝、车前子。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧 ,宜温阳蠲饮 ,益气泻肺 ,用苓桂术甘汤、生脉散、葶苈大枣泻肺汤合方再加附片、防己、牛膝、车前等 ,可以控制心衰 ,缓解病情。

(4)合理使用大黄

大黄及其制剂已广泛用于治疗慢性肾衰。各地报道的疗效不尽相同 ,这与患者病情轻重不同有关。结合中医辨证恰当地使用大黄 ,有助于不断地提高临床疗效 ,同时应当选择适宜的时机 ,对终末期患者使用大黄灌汤 ,反而能促使全身情况加速恶化 ,因此对终末期患者不宜使用。临床上使用大黄治疗慢性肾衰的报导日益增多 ,有单服大黄粉者 ,皆是取其有通腑泄浊的作用 ,通过病人每日腹泻 3～ 4次 ,可以降低血中尿素氮的水平 ,改善病情 ,一般对血肌酐 <10毫克 %者 ,有较肯定的疗效 ;但对终末期患者 ,或血肌酐 >15毫克 %者多无效。

(5)恰当活血化瘀

对于慢性肾衰的病人 ,代谢谢毒性产物在体内蓄积 ,以及酸中毒、高血压等因素 ,都可以加剧血管内皮细胞损伤 ,激活凝血系统 ,使血液呈高凝状态。因此 ,活血化瘀药物已广泛用于慢性肾衰的治疗 ,如用益肾汤、血府逐瘀汤 ,以及静脉滴注丹参等 ,认为对改善肾功能及消化道症状、增加尿量、降低血压、降尿素氮均有一定作用。但肾小球毛细血管内反复凝血后 ,刺激内皮细胞和系膜细胞增生 ,导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化是不可逆转的。从中医学角度来认识 ,慢性肾衰的患者常见瘀血内阻症状 ,临床表现可见面唇发黯 ,舌暗或有瘀斑 ,或有出血倾向 ,或有闭经等等 ,皆宜活血化瘀 ,但应结合中医辨证 ,如气虚挟瘀者宜益气活血 ,可用补中益气汤合桂枝茯苓九 ;阴虚挟瘀者宜养阴活血 ,可用血府逐瘀汤 ;水停瘀阻者宜利水活血并进 ,可用当归芍药散等等。单纯用活血化瘀药物效果并不一定理想。

(6)注意血透并发症

中医中药治疗一些常见的血透并发症具有较好的优势 ,如透析失衡综合征中医认为属下窍不通 ,浊阴不泄 ,水气上冒 ,为预防其发生或使症状消失 ,予五苓散 3～ 6克冲服 ,可收效。由于血透中突然快速地分流血液进入到透析器 ,使血容量聚降 ,及多种综合因素的影响 ,常可发生低血压 ,甚至休克 ,患者焦虑不安 ,心悸憋气 ,面色苍白 ,大汗淋漓 ,语声低微 ,皮肤潮润或冷湿 ,脉微欲绝 ,属气阴俱脱之象 ,予生脉散静脉滴注 ,可以改善症状。在血透中有些病人处于高凝状态 ,有碍于血透的正常进行 ,用活血通脉片 (人参 ,三七 ,丹参 ,枸杞子等 ),每日三次 ,每次四片 ,连服三天 ,可在一定程度上改善高凝状态 ,保证血透的顺利进行。

作者简介

冯建春女 ,医学博士 ,副主任医师。北京中医药大学著名老中医刘渡舟教授入室弟子 ,中国中医研究院著名中医专家时振声与北京中医药大学肾脏病理学专家魏民教授的博士研究生。从医三十余年 ,擅长肝胆病、肾病、糖尿病及其并发症、慢性疲劳综合征、妇人杂病等疑难杂症 ,尤其对糖尿病肾病有较深入的研究。撰写发表学术论文三十多篇。主编《中药配伍应用》一书。