中医腹诊的临床应用
2010-08-24 21:53 2楼
中医腹诊的缺陷-“腹满不减,减不足言”的启示
金 栋 河北省河间市人民医院
中医腹诊,也称按脘腹,是指通过触按或叩击胃脘部及腹部,了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况,从而推断有关脏腑的病变及证候性质的一种诊察方法。属传统中医四诊(望、闻、问、切)中的切诊。
切诊,是医生用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位,测知脉象变化及有关异常征象,从而了解病变情况的诊察方法。切诊虽居四诊之末,但它最具中医特色,是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久,内容之丰富,文献之众多,涉及医学范围之广泛,都是望、闻、问三诊所不能比拟的。
切诊实际是两大内容,一是脉诊,一是按诊,但在临诊中主要指脉诊即切脉,一般多忽略、忽视按诊。这是因为,脉象是中医临床辨证的重要依据,历代医家非常重视脉诊在临床中的价值及意义,甚至脉诊几乎成为中医诊病的标帜,从而多忽略、忽视按诊。实际上按诊的诊断价值与脉诊是一样的,有时甚至超过脉诊。如在急腹症中,按(腹)诊的诊断价值则超过了脉诊。
有网友发帖子说:“中医腹诊理应继承和发扬”、“中医腹诊的临床应用”等帖子很有道理,临床观察,单纯中医腹诊有其缺陷和局限性,若再参以现代化设备如西医的仪器检查,可以更好的诊断疾病,从而防止误诊和误治。
下面引证中医经典的有关条文并参以西说,来说明必须借助于现代化设备,以明确和完善中医的诊断。从临床实际出发,仪器检查对中医诊断的重要性。
《伤寒论•255条》云:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》云:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。”腹满即腹胀满,中医辨证当辨虚实,何者为虚?何者为实?《经》旨有言“按之痛者为实”,拒按为实,结合西医的认识,腹胀满或疼痛,体格检查腹部触诊有压痛。“腹满不减,减不足言”,是指腹部胀满或疼痛,不减轻,既便是偶尔减轻,也是微不足道的,即持续性腹部胀满或疼痛。综合两条经文,其主要症状是腹胀满疼痛,按之痛,拒按,有压痛,根据大承气汤的适应症,此时“燥屎”已成,还当有大便秘结(便闭)症状,“若不大便六七日,恐有燥屎”,当用攻下之法,大承气汤峻下阳明腑实之燥结。至此经文之解释已妥。此传统之诊察方法,说明中医腹诊的实际诊断价值超过脉诊。而临床用之治疗,有的有验,有的加重病情,发生变证,甚至危及生命。何也?这或许是中医诊治疾病的缺陷,如参以西说,则完善矣。
《伤寒论•180条》云:“阳明之为病,胃家实是也。”此条是阳明病之提纲,医圣仲景概括为“胃家实”。胃家是统胃肠而言,《灵枢•本输篇》载:“大肠、小肠皆属胃。”根据阳明腑实证的机理与临床表现,即燥热之邪与肠中宿食、糟粕、积滞相结合,形成燥屎而阻结于肠道,即痞、满、燥、实、坚,从而出现腹胀满疼痛、拒按、便闭等表现,则与西医之肠梗阻同。
西医认为,凡肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻,是外科常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变,并可导致全身性生理上的紊乱,临床表现复杂多变,所以若诊、治不及时,失治或误治,则有生命危险。根据病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻三类;按肠壁有无血运障碍又分为单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻;按梗阻的部位可分为高位(如空场上段)和低位(如回肠末端和结肠)肠梗阻;根据梗阻的程度又分为完全性和不完全性肠梗阻以及按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻等。而是否为肠梗阻,根据痛(腹痛)、呕(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止自肛门排气、排便)四大症状和腹部可见肠型或蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出初步诊断。而腹部X线透视对肠梗阻帮助很大,是确诊的依据。如果不使用现代化的设备,就很难做出明确诊断。如果只靠中医之腹诊,则有诊断之缺陷。中医可确诊为阳明腑实证,这是中医(病)证候名的诊断,但只有此还是不够的,因为必须还有西医疾病名的确诊,这对于恰当、合理筛选具体施治方案有很大帮助,并决定病人的预后。
确诊肠梗阻后,由于肠梗阻的病情复杂多变,到底是采取保守治疗还是手术治疗,必须通过住院后临床观察。如果要是一个单纯性肠梗阻早期患者,病人全身情况多无明显改变,可采取保守治疗。但无论采取非手术之保守治疗,还是手术治疗,西医认为均需应用基本处理,即禁食水、胃肠减压、矫正水电解质紊乱和酸碱平衡、防治感染和中毒及镇静解痉等对症处理。
“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”、“病者腹满,按之痛者为实,可下之。”宜大承气汤,可见中医经典《伤寒杂病论》记载则是绝对适应症。据现代药理研究,大承气汤具有泻热、通便、抗菌、排毒、解痉,增加胃肠道蠕动、增加胃肠道容积,改善胃肠道血液循环和降低毛细血管通透性,促进腹腔内陈旧性血肿吸收,预防术后腹腔内粘连等多项功能,可用于治疗急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、中毒性麻痹性肠梗阻等多种急腹症。对于一个禁食水的患者来说,如果服用大承气汤又显属不当,如何妥善处理呢?
根据病情,如果采取非手术之保守治疗,大承气汤之煎剂可随胃肠减压之胃管注入,有时事半功倍,效如桴鼓,可起到神奇治疗效果。如果不结合现代化的仪器设备X光透视,则会导致误诊,误诊则误治。如果不结合西医的胃肠减压,直接予以大承气汤之煎剂,则有禁食水之嫌疑,有时会影响治疗效果或加重病情。此时,无论在诊断上还是在治疗上,中西医结合是最合适、最恰当不过了。“中西合参,赛过神仙”。
中医的诊法主要是审察“病机”和判断“病候”的,其最终诊断是(病)证候名,并不是疾病名称,这是中医诊断疾病的特色,而不同于西医的诊法是诊断疾“病”的,是疾病名称。目前我国两中医学同时存在,在诊治疾病上各有所长,然西医处于主导地位、主流医学,由于种种原因,中医逐渐萎缩、逐渐被边缘化了。实际上中医还是有确切疗效的,华夏儿女是离不开它的。为了弥补传统中医诊法的缺陷,则必须借助于现代科技手段即先进的医疗设备,从而提高中医诊断与诊察疾病的水平,并满足患者的需求,即现代中医应五诊,望闻问切查。为了提高中医药的疗效,扩大其知名度,首先要有参与治疗的机会,其次则又必须参以西说,“中西汇通,优势互融”。
金 栋 河北省河间市人民医院
中医腹诊,也称按脘腹,是指通过触按或叩击胃脘部及腹部,了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况,从而推断有关脏腑的病变及证候性质的一种诊察方法。属传统中医四诊(望、闻、问、切)中的切诊。
切诊,是医生用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位,测知脉象变化及有关异常征象,从而了解病变情况的诊察方法。切诊虽居四诊之末,但它最具中医特色,是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久,内容之丰富,文献之众多,涉及医学范围之广泛,都是望、闻、问三诊所不能比拟的。
切诊实际是两大内容,一是脉诊,一是按诊,但在临诊中主要指脉诊即切脉,一般多忽略、忽视按诊。这是因为,脉象是中医临床辨证的重要依据,历代医家非常重视脉诊在临床中的价值及意义,甚至脉诊几乎成为中医诊病的标帜,从而多忽略、忽视按诊。实际上按诊的诊断价值与脉诊是一样的,有时甚至超过脉诊。如在急腹症中,按(腹)诊的诊断价值则超过了脉诊。
有网友发帖子说:“中医腹诊理应继承和发扬”、“中医腹诊的临床应用”等帖子很有道理,临床观察,单纯中医腹诊有其缺陷和局限性,若再参以现代化设备如西医的仪器检查,可以更好的诊断疾病,从而防止误诊和误治。
下面引证中医经典的有关条文并参以西说,来说明必须借助于现代化设备,以明确和完善中医的诊断。从临床实际出发,仪器检查对中医诊断的重要性。
《伤寒论•255条》云:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》云:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。”腹满即腹胀满,中医辨证当辨虚实,何者为虚?何者为实?《经》旨有言“按之痛者为实”,拒按为实,结合西医的认识,腹胀满或疼痛,体格检查腹部触诊有压痛。“腹满不减,减不足言”,是指腹部胀满或疼痛,不减轻,既便是偶尔减轻,也是微不足道的,即持续性腹部胀满或疼痛。综合两条经文,其主要症状是腹胀满疼痛,按之痛,拒按,有压痛,根据大承气汤的适应症,此时“燥屎”已成,还当有大便秘结(便闭)症状,“若不大便六七日,恐有燥屎”,当用攻下之法,大承气汤峻下阳明腑实之燥结。至此经文之解释已妥。此传统之诊察方法,说明中医腹诊的实际诊断价值超过脉诊。而临床用之治疗,有的有验,有的加重病情,发生变证,甚至危及生命。何也?这或许是中医诊治疾病的缺陷,如参以西说,则完善矣。
《伤寒论•180条》云:“阳明之为病,胃家实是也。”此条是阳明病之提纲,医圣仲景概括为“胃家实”。胃家是统胃肠而言,《灵枢•本输篇》载:“大肠、小肠皆属胃。”根据阳明腑实证的机理与临床表现,即燥热之邪与肠中宿食、糟粕、积滞相结合,形成燥屎而阻结于肠道,即痞、满、燥、实、坚,从而出现腹胀满疼痛、拒按、便闭等表现,则与西医之肠梗阻同。
西医认为,凡肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻,是外科常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变,并可导致全身性生理上的紊乱,临床表现复杂多变,所以若诊、治不及时,失治或误治,则有生命危险。根据病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻三类;按肠壁有无血运障碍又分为单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻;按梗阻的部位可分为高位(如空场上段)和低位(如回肠末端和结肠)肠梗阻;根据梗阻的程度又分为完全性和不完全性肠梗阻以及按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻等。而是否为肠梗阻,根据痛(腹痛)、呕(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止自肛门排气、排便)四大症状和腹部可见肠型或蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出初步诊断。而腹部X线透视对肠梗阻帮助很大,是确诊的依据。如果不使用现代化的设备,就很难做出明确诊断。如果只靠中医之腹诊,则有诊断之缺陷。中医可确诊为阳明腑实证,这是中医(病)证候名的诊断,但只有此还是不够的,因为必须还有西医疾病名的确诊,这对于恰当、合理筛选具体施治方案有很大帮助,并决定病人的预后。
确诊肠梗阻后,由于肠梗阻的病情复杂多变,到底是采取保守治疗还是手术治疗,必须通过住院后临床观察。如果要是一个单纯性肠梗阻早期患者,病人全身情况多无明显改变,可采取保守治疗。但无论采取非手术之保守治疗,还是手术治疗,西医认为均需应用基本处理,即禁食水、胃肠减压、矫正水电解质紊乱和酸碱平衡、防治感染和中毒及镇静解痉等对症处理。
“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”、“病者腹满,按之痛者为实,可下之。”宜大承气汤,可见中医经典《伤寒杂病论》记载则是绝对适应症。据现代药理研究,大承气汤具有泻热、通便、抗菌、排毒、解痉,增加胃肠道蠕动、增加胃肠道容积,改善胃肠道血液循环和降低毛细血管通透性,促进腹腔内陈旧性血肿吸收,预防术后腹腔内粘连等多项功能,可用于治疗急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、中毒性麻痹性肠梗阻等多种急腹症。对于一个禁食水的患者来说,如果服用大承气汤又显属不当,如何妥善处理呢?
根据病情,如果采取非手术之保守治疗,大承气汤之煎剂可随胃肠减压之胃管注入,有时事半功倍,效如桴鼓,可起到神奇治疗效果。如果不结合现代化的仪器设备X光透视,则会导致误诊,误诊则误治。如果不结合西医的胃肠减压,直接予以大承气汤之煎剂,则有禁食水之嫌疑,有时会影响治疗效果或加重病情。此时,无论在诊断上还是在治疗上,中西医结合是最合适、最恰当不过了。“中西合参,赛过神仙”。
中医的诊法主要是审察“病机”和判断“病候”的,其最终诊断是(病)证候名,并不是疾病名称,这是中医诊断疾病的特色,而不同于西医的诊法是诊断疾“病”的,是疾病名称。目前我国两中医学同时存在,在诊治疾病上各有所长,然西医处于主导地位、主流医学,由于种种原因,中医逐渐萎缩、逐渐被边缘化了。实际上中医还是有确切疗效的,华夏儿女是离不开它的。为了弥补传统中医诊法的缺陷,则必须借助于现代科技手段即先进的医疗设备,从而提高中医诊断与诊察疾病的水平,并满足患者的需求,即现代中医应五诊,望闻问切查。为了提高中医药的疗效,扩大其知名度,首先要有参与治疗的机会,其次则又必须参以西说,“中西汇通,优势互融”。
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中医诊察疾病采用望、闻、问、切四种方法,尤其强调四诊合参,腹部按诊属于中医切诊的一部分。所谓腹部按诊是医生运用手之触觉,去切按病人的腹部,运用触、摸、按、推、叩之手法,以诊察人体腹部脏腑病变的一种诊察方法。在临床上具有很重要的价值,需要掌握。
1腹部分部按诊在疾病诊治中的意义
腹位于身体前部,其性属阴,内藏脏腑。由于经络的联系,沟通了内在脏腑与外腹的联系,使腹部不同的区域,分属于不同脏腑,所以脏腑经络发生病变,必在腹的一定部位有所反映。清.俞根初云:“胸腹为五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源,若欲知其脏腑何如,则莫如按胸腹”。一般来讲胸骨鸠尾穴以下凹陷称心下,脐上二寸(以同身寸计算)为下脘穴,脐下二寸为气海穴,以下脘至气海之间为直径划一圆周,其圆周之内称为脐周;脐周以上到心下为胃脘,脐以上称为大腹,包括左上腹,右上腹,胃脘;脐周两侧为左右腹;脐周以下为小腹;小腹两侧为少腹。切按腹部不同部位有不同的临床意义,具体如下。
(1)按心下:心下为胃脘所居之处。心下痞满按之濡,不疼痛者为脘部痞满,若堵塞而喜热饮为胃痞,给予泻心汤之类加减;饮食所伤者给予保和丸加减。心下痞满而有振水音者为痰饮,给予苓桂术甘汤加减;心下按之痛,喜按,喜热饮者,为虚寒性胃脘痛,给予黄芪建中汤加减治之。
(2)按大腹:大腹部胀满疼痛,喜按,叩之鼓音,为腹气不通,大建中汤加减;大腹胀满,按之如囊裹水者为水气,可用五皮饮加减治之。
(3)按胁下:胁下硬满疼痛,用大柴胡汤或大陷胸汤加减。胁下胀满,便溏或便秘者,按之无压痛,为脾失运化,升降失调;便溏者给予参苓白术散加减,便秘者用温脾汤加减治之。
(4)按少腹:右少腹疼痛,拒按,为肠痈,用大黄牡丹汤加减;两少腹作痛,按之痛甚,为妇女胞宫之病变,用小建中汤加行气止痛之品,少腹部疼痛,有瘕者,用橘核肾气丸加减;少腹部疼痛,无明显压痛,多为妇女月经不调,可用少腹逐瘀汤加减治之。
(5)按小腹:小腹拘急疼痛,尿频、尿急、尿赤者,为湿热下注膀胱,用八正散加减治之;小腹胀满尿少者,用五苓散加减治之。
此外,腹部疼痛剧烈,拒按,痞满燥实俱有者,予以承气汤之类加减。腹部积块要分清?瘕积聚,凡痛有定处,按之不移,有形可征,多病在血分,为?积,给予活血化瘀、软坚散结之品;凡按之痛无定处,时聚时散而无形,多属病在气分,为瘕聚,给予行气温散之品。
因此,在临床上,凡是腹部的病证,一定要及时触按,查其病所。要结合临床症状加以综合,四诊相参,才能确定病所,明了疾病性质,了解病邪轻重,做到定性、定位的正确诊断,治疗才能有的放矢。
2中医腹部按诊可与现代医学触、叩诊结合进行
中医腹部按诊的内容丰富实用,通过按诊可知腹部脏腑的病变及病证的寒热虚实、在气在血,从而有针对性地进行治疗。现代医学物理检查也讲究望、触、叩、听,其触诊叩诊亦用于腹部疾病的诊断和鉴别诊断,当然还要结合各种医疗器械及化验检查来作辅助诊断。临床上,两者结合使用,更能全面认识腹部的疾病。如:中医胁下硬满疼痛要与肝、胆、脾、胰等脏腑病变进行鉴别诊断。肝胆同在右胁下部,当右胁下硬满疼痛时,若胆囊区有压痛,墨非氏征阳性为胆囊疾病;肝区叩击痛,按摸有?块者为肝脏疾患。左胁下硬满疼痛,胰脏部位有压痛,转侧疼痛不减轻者多为胰腺炎;若脾脏病变则左下腹有包块,触之痛。若胁下痛不硬满者,此为结肠曲的病变。一般来讲,大腹部疼痛要与腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等进行鉴别;心下痛多为胃之疾患;胁下痛要与肝、胆、脾、胰、结肠炎等进行鉴别;少腹部疼痛要与附件炎、阑尾炎、结肠炎、痢疾、疝气、泌尿系感染等相鉴别;小腹疼痛要与膀胱炎、子宫炎症进行鉴别。总之,中医腹部按诊与现代医学触叩诊结合起来应用,就能做到认识疾病更准确,诊断疾病更正确,从而达到提高临床疗效的目的。
综上所述,中医腹部按诊的确是一种简便易行,无创伤、无痛苦的诊察方法,有其重要的临床价值,我们应该进一步挖掘整理其内容,使其发扬光大,更好地为临床服务。
作者单位:甘肃中医学院甘肃730000