论中医辨证论治理论错误
2010-08-12 18:00 2楼
2、近代中医把证候“病机”当成“证”
——根据《内经》使用的“病机”内涵,中医从证候辨析出的“病位”、“病性”诊断都是“病机”,近代中医把证候“病机”当成“证”。
2、1 从证候辨析出的“病位”、“病性”叫“病机”
《素问.至真要大论》病机十九条曰:
诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气膹郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸热瞀瘛,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病附肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。
文中热、痛、厥、痿、禁、痉、逆、声、肿、疼、转、掉眩、收引、膹郁、肿满、瞀瘛、痒疮、固泄、喘呕、鼓慄、项强、冲上、强直、惊骇、反戾、浑浊、清冷、呕吐、注下是证候。肝、肾、肺、脾、心、下、上是“病位”。风、寒、湿、热、火是“病性”。《内经》“病机”是从“证候”辨析出来的“病位”、“病性”诊断。
根据《内经》“病机”内涵,凡是从证候辨析出来的“病位”、“病性”诊断都是“病机”。如《伤寒论》“病位”诊断:如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1)。“脉浮者,病在表”(51)。“病常自汗出,此为营卫不和”(53)。“尺中脉微,此里虚”(49)。“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也”(54)。太阳、表里、营卫是从证候辨析出来的“病位”。《伤寒论》“病性”诊断:如 “发汗后,恶寒者,虚故也,不恶寒,但热者,实也”(70)。“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔”(89)。虚、实、寒、冷是从证候辨析出来的“病性”。从证候辨析的“病位”、“病性”即是《内经》的“病机”诊断。推而广之,《伤寒论》三阳病、三阴病、结胸、热结膀胱、营、卫、气、血、表、里、胃,温病学卫气营血病、三焦病,杂病津液气血病、脏腑病、经络病、六淫病、八钢病证等“辨证”诊断,都是从证候辨析的“病机”诊断,而不是“证”。
2、2 近代中医把证候“病机”说成“证”
《中医基础理论》把证候“病机”定义为“证”,称曰:“辨证是中医在中医学基础理论指导下,收集疾病表现在外的临床证候,经过分析综合,得出包括疾病病因、病位、病性、病势等内涵的证名诊断,用以指导治疗的认识过程。”《中国医学百科全书.中医学.辨证》举例说:例如,病人出现咳嗽,吐黄稠痰,口渴,咽喉肿痛,身热恶风,头身有汗,舌苔薄黄,脉浮数等症状(证候),即可运用肺主气,司呼吸,主宣发,外合皮毛和风为阳邪,其性开泄,以及耗津伤液等理论,综合分析其“病因”是“外感风热”,其病变部位在肺和皮毛,其病变性质为表热证,而机体邪正斗争的情况则是疾病初起,邪气盛正气也不虚衰,呈正邪相博之势,属于实证范畴。因此,此病者即可诊断为“风热犯肺”的表实证候。根据《内经》“病机”内涵,从证候辨析出“病因、病位、病性、病势等内涵”,应属“病机”诊断。然而,近代中医把辨析证候机理的循证过程,变成了获取“证名诊断”的寻证过程。“从证候辨析出‘证’”,把《内经》证候“病机”说成“证”,不仅改变了“‘证’是‘证候’简称”本义,而且出现文字表述紊乱。
2、3 同名“证”、“病机”内涵全等
同名“证”和“病机”认识相同证候。“六因辨证”、“脏腑辨证”甚至引用“病机十九条”定位、定性文字,作为辨析证候病位、病性,获取“证名”的依据。同名的“证”和“病机”内涵相同。如《中国医学百科全书.中医学》说,“证,对于疾病处于一定阶段的病因、病变性质、以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。” 王新华《中医学基础》说:“病机,即疾病发生、发展和演变的机理,又称病理”。《简明中医词典》说:“病机,指病因、病位、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理。”可见,“证”和“病机”都表征证候“病理”。所以,同名“证”、“病机”涵义完全相等。
既然“证”和“病机”认识对象、内涵全等,那么,辨证医家所谓的八纲辨证、六气辨证、六经辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血辨证、津液辨证、卫气营血、三焦辨证,就是《素问》、《伤寒论》的八刚病机、六病病机、六气病机、脏腑病机、经络病机、气精血津液病机、痰饮病机、卫气营血病机、三焦病机。“证”和“病机”并存于中医理论体系。近代中医学者梁茂新等人结论说:“病机与证是两个同位语。”
辨证论治就是病机诊疗。中医“治证”和“治病机”也是同一套方法。辨证论治原则统率下的汗、吐、下、和、温、清、补、消、理血、理气治法,以及代表这些治法的方药,既是中医治“证”方法,也是中医“病机”治法。姜春华教授说:“辨证论治就是辨别病机的治疗” 。
——根据《内经》使用的“病机”内涵,中医从证候辨析出的“病位”、“病性”诊断都是“病机”,近代中医把证候“病机”当成“证”。
2、1 从证候辨析出的“病位”、“病性”叫“病机”
《素问.至真要大论》病机十九条曰:
诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气膹郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸热瞀瘛,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病附肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。
文中热、痛、厥、痿、禁、痉、逆、声、肿、疼、转、掉眩、收引、膹郁、肿满、瞀瘛、痒疮、固泄、喘呕、鼓慄、项强、冲上、强直、惊骇、反戾、浑浊、清冷、呕吐、注下是证候。肝、肾、肺、脾、心、下、上是“病位”。风、寒、湿、热、火是“病性”。《内经》“病机”是从“证候”辨析出来的“病位”、“病性”诊断。
根据《内经》“病机”内涵,凡是从证候辨析出来的“病位”、“病性”诊断都是“病机”。如《伤寒论》“病位”诊断:如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1)。“脉浮者,病在表”(51)。“病常自汗出,此为营卫不和”(53)。“尺中脉微,此里虚”(49)。“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也”(54)。太阳、表里、营卫是从证候辨析出来的“病位”。《伤寒论》“病性”诊断:如 “发汗后,恶寒者,虚故也,不恶寒,但热者,实也”(70)。“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔”(89)。虚、实、寒、冷是从证候辨析出来的“病性”。从证候辨析的“病位”、“病性”即是《内经》的“病机”诊断。推而广之,《伤寒论》三阳病、三阴病、结胸、热结膀胱、营、卫、气、血、表、里、胃,温病学卫气营血病、三焦病,杂病津液气血病、脏腑病、经络病、六淫病、八钢病证等“辨证”诊断,都是从证候辨析的“病机”诊断,而不是“证”。
2、2 近代中医把证候“病机”说成“证”
《中医基础理论》把证候“病机”定义为“证”,称曰:“辨证是中医在中医学基础理论指导下,收集疾病表现在外的临床证候,经过分析综合,得出包括疾病病因、病位、病性、病势等内涵的证名诊断,用以指导治疗的认识过程。”《中国医学百科全书.中医学.辨证》举例说:例如,病人出现咳嗽,吐黄稠痰,口渴,咽喉肿痛,身热恶风,头身有汗,舌苔薄黄,脉浮数等症状(证候),即可运用肺主气,司呼吸,主宣发,外合皮毛和风为阳邪,其性开泄,以及耗津伤液等理论,综合分析其“病因”是“外感风热”,其病变部位在肺和皮毛,其病变性质为表热证,而机体邪正斗争的情况则是疾病初起,邪气盛正气也不虚衰,呈正邪相博之势,属于实证范畴。因此,此病者即可诊断为“风热犯肺”的表实证候。根据《内经》“病机”内涵,从证候辨析出“病因、病位、病性、病势等内涵”,应属“病机”诊断。然而,近代中医把辨析证候机理的循证过程,变成了获取“证名诊断”的寻证过程。“从证候辨析出‘证’”,把《内经》证候“病机”说成“证”,不仅改变了“‘证’是‘证候’简称”本义,而且出现文字表述紊乱。
2、3 同名“证”、“病机”内涵全等
同名“证”和“病机”认识相同证候。“六因辨证”、“脏腑辨证”甚至引用“病机十九条”定位、定性文字,作为辨析证候病位、病性,获取“证名”的依据。同名的“证”和“病机”内涵相同。如《中国医学百科全书.中医学》说,“证,对于疾病处于一定阶段的病因、病变性质、以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。” 王新华《中医学基础》说:“病机,即疾病发生、发展和演变的机理,又称病理”。《简明中医词典》说:“病机,指病因、病位、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理。”可见,“证”和“病机”都表征证候“病理”。所以,同名“证”、“病机”涵义完全相等。
既然“证”和“病机”认识对象、内涵全等,那么,辨证医家所谓的八纲辨证、六气辨证、六经辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血辨证、津液辨证、卫气营血、三焦辨证,就是《素问》、《伤寒论》的八刚病机、六病病机、六气病机、脏腑病机、经络病机、气精血津液病机、痰饮病机、卫气营血病机、三焦病机。“证”和“病机”并存于中医理论体系。近代中医学者梁茂新等人结论说:“病机与证是两个同位语。”
辨证论治就是病机诊疗。中医“治证”和“治病机”也是同一套方法。辨证论治原则统率下的汗、吐、下、和、温、清、补、消、理血、理气治法,以及代表这些治法的方药,既是中医治“证”方法,也是中医“病机”治法。姜春华教授说:“辨证论治就是辨别病机的治疗” 。
2010-08-12 18:01 3楼
3、中医误以为“证”是疾病本质
——“辨证”中医以为“证”是疾病的本质,致使辨“证”论治成为中医学术“核心”、“精华”和“特色”,辨“证”论治统率了中医观念。
3、1 中医以为“证”包含疾病病因病理
病因、病理是疾病本质。《素问.阴阳应象大论》说:“治病必求于本。”张景岳说:“病有标本者,本为病之源,标为病之变。”(《景岳全书.传忠录.标本论》)又说:“起病之因,便是病本。”但是,什么是疾病病因本质呢?辨证中医以为“证”就是疾病病因本质。如张景岳说:“凡治病者,在必求于本,或本于阴,或本于阳,求得其本,然后可以施治”(《类经》);“万病之本,只此表、里、寒、热、虚、实六者而已”(《景岳全书.传忠录.求本论》)。以“证”(病机)为“本”观念延续到今日中医。例如,吴敦序《中医基础理论》说:“证,既不是疾病的全过程,也不是疾病的某一项临床表现。所谓证,是指疾病发展过程中,某一节段的病理概括。”又说:“《素问.阴阳应象大论篇》说:‘治病必求于本’。‘本’当指疾病的‘病机’而言。病因、病性、病位、邪正关系等,均是‘病机’的要素。病机包涵着病原、机体体质因素及其反应性等因素,被看做为对疾病的本质某一方面的概括。”《中国医学百科全书.中医学》、《中医学导论》均保持同样看法。可见,当代中医以为“证”就是疾病本质。
3、2 中医以为治“证”就是“治病求本”
中医既认为“证”包含“病因、病理”,所以以为治“证”就是治“本”。《景岳全书 传忠录.论治篇》说:“凡看病施治,贵乎精一。盖天下之病,变态虽多,其本则一。天下之方,活法虽多,对证则一。故凡治病之道,必确知为寒,则竟散其寒。确知为热,则竟清其热。一拨其本,诸证尽除矣。故《内经》曰,治病必求其本。”吴敦序《中医基础理论》说:“证,反映出疾病某一阶段的癥结所在。” 因此,针对“证”的扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑原则,就是“治病求本”原则,针对“证”的汗、吐、下、和、温、清、补、消“治法”,就是“求本”治法。于是乎,辨“证”论治成为中医学术“核心”、“精华”和“特色”。
3、3 辨“证”论治统率了近代中医疾病观念
辨“证”论治是中医唯一临床方法。上个世纪八十年代季仲扑先生发表的观点很有代表性,他说:“辨证论治是比较公认的中医学的核心,是中医学的重要精华。中医学的阴阳、五行、四诊、八纲、脏象、阴阳、五行学说,是中医辨证的总纲。辨证从开始到终结都必须以阴阳为纲,并应用五行相生相克说明‘证’的发展与变化。中医四诊:望 、闻、问、切,主要为了收集临床表现,为辨证作准备。中医治则与方药的采用则是依据辩证的结果。综上所述说明一点,就是中医学的理、法、方、药落到实处就是‘证’。”(季仲朴,关于中医“证”的研究思路,中西医结合杂志,1985,6:366)主流中医从根本上忽略辨“证”论治之外还有治病方法。
辨“证”论治成为中医教育唯一理论法则。辨“证”论治是贯彻近代中医基础理论、临床医学教材、教学资料、期刊、文献资料的唯一理论原则:例如,高校教材《中医内科学》(上海中医学院主编1979年版)98个病证,从疾病诊断到治法用药,辨“证”论治是唯一的选择。《中国医学百科全书.中医学》(下册)载中医内科、妇科、儿科疾病诊断、治疗方法,清一色辨“证”论治理、法、方、药。有中医学家说,“中医的治则、方剂、药物都是针对‘证’来的,是以‘证’为依据的”(廖家桢,浅谈以“证”为纲开展中西医结合研究,中医杂志,1981,7:73)。“‘辩证’是应用中药的先决条件。”(孟琳升,《中医治癌大成》,北京科学技术出版社,1995:1115)辨证论治是中医教育的唯一理论模式。
辨“证”论治原理成为权衡中医学术标准。中医说:“众所周知,中医临床的整个过程实质上就是辨证论治过程。”(雷顺群,建立中医系统辩证的体系,辽宁中医杂志,1984,10:15)在此观念统率下,与辨证论治理论无关的经验医药技术理论被排除在“中医学术”之外。例如,老中医的经验方、民间单验方、专方特药虽然治病很见效,因为辨证论治观念不强,不能荣登中医学“大雅之堂”。近代有人指出单验方“对病证有时有特殊疗效。但是,就是辩证观点不足”。在讨论中医学术标准时,有人认为,“抛开辨证论治来评价中医方药的疗效,就难于得出确切的结果”。专方治病在本世纪五十年代曾引起一些医家的重视。但是,很快遭到辨“证”中医的反对,认为:“中医观察一个病,不是抓住一个病原,不是机械式的搬用一方一药对证治疗一病。在一药一方的疗效上找线索,不但是弯路,更是走入歪路了。”有人认为专方治病是“只治病不治人,与中医学辨‘证’论治理论体系毫无共同之处,应该说是错误的。”辨“证”观念使中医忽略真理和效用标准。
辨证论治理念规定中医药的研究方向。董建华教授说过这样的话:“今天,建立客观检查法,仍应符合辨‘证’论治精神,只有这样,才能突出中医特色”,“坚持辨证论治和整体观念是急性热病临床研究的基本原则。因为只有这样,才能体现中医理论对临床的指导,只有这样,才能突出中医特色”(董建华,急性热病临床研究的初步设想,中医杂志,1985,1:62)。1984年全国中医内科科研方法讨论会提出:“辨证论治是科研命题的基本原则”(徐阳孙,内科科研的命题原则,中医药信息报,1985,1:21);“中医科研应以辨证论治为核心”(余雪如,中医科研应以辩证论治为核心,中医药信息报,1985,1:9);“临床从‘证’入手研究中医理论”(陈可翼,临床从证入手研究中医,中西医结合杂志,1981,1:39);“研究中医必须抓住‘证’这个环节,这是由于中医认识疾病和对待疾病的方法决定的”(欧阳绮,试论中医的方法学,上海中医药杂志,1982,8:37);“中医临床研究工作中最主要是对中医辨证论治的规律进行研究”(伟明,中医临床研究工作中的方法论问题,新中医,1982,11:56)。国家卫生部《中药研究基本原则》规定“中药研究源于证,止于证。”(中国医药科技出版社《中药研究基本原则》一、二辑)辨“证”论治已经主宰中医学术观念。辨证中医忽略人体、疾病、药物的客观认识。
然而,迷惑中医千年的辨“证”论治,却以虚拟目标为诊疗对象!
——“辨证”中医以为“证”是疾病的本质,致使辨“证”论治成为中医学术“核心”、“精华”和“特色”,辨“证”论治统率了中医观念。
3、1 中医以为“证”包含疾病病因病理
病因、病理是疾病本质。《素问.阴阳应象大论》说:“治病必求于本。”张景岳说:“病有标本者,本为病之源,标为病之变。”(《景岳全书.传忠录.标本论》)又说:“起病之因,便是病本。”但是,什么是疾病病因本质呢?辨证中医以为“证”就是疾病病因本质。如张景岳说:“凡治病者,在必求于本,或本于阴,或本于阳,求得其本,然后可以施治”(《类经》);“万病之本,只此表、里、寒、热、虚、实六者而已”(《景岳全书.传忠录.求本论》)。以“证”(病机)为“本”观念延续到今日中医。例如,吴敦序《中医基础理论》说:“证,既不是疾病的全过程,也不是疾病的某一项临床表现。所谓证,是指疾病发展过程中,某一节段的病理概括。”又说:“《素问.阴阳应象大论篇》说:‘治病必求于本’。‘本’当指疾病的‘病机’而言。病因、病性、病位、邪正关系等,均是‘病机’的要素。病机包涵着病原、机体体质因素及其反应性等因素,被看做为对疾病的本质某一方面的概括。”《中国医学百科全书.中医学》、《中医学导论》均保持同样看法。可见,当代中医以为“证”就是疾病本质。
3、2 中医以为治“证”就是“治病求本”
中医既认为“证”包含“病因、病理”,所以以为治“证”就是治“本”。《景岳全书 传忠录.论治篇》说:“凡看病施治,贵乎精一。盖天下之病,变态虽多,其本则一。天下之方,活法虽多,对证则一。故凡治病之道,必确知为寒,则竟散其寒。确知为热,则竟清其热。一拨其本,诸证尽除矣。故《内经》曰,治病必求其本。”吴敦序《中医基础理论》说:“证,反映出疾病某一阶段的癥结所在。” 因此,针对“证”的扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑原则,就是“治病求本”原则,针对“证”的汗、吐、下、和、温、清、补、消“治法”,就是“求本”治法。于是乎,辨“证”论治成为中医学术“核心”、“精华”和“特色”。
3、3 辨“证”论治统率了近代中医疾病观念
辨“证”论治是中医唯一临床方法。上个世纪八十年代季仲扑先生发表的观点很有代表性,他说:“辨证论治是比较公认的中医学的核心,是中医学的重要精华。中医学的阴阳、五行、四诊、八纲、脏象、阴阳、五行学说,是中医辨证的总纲。辨证从开始到终结都必须以阴阳为纲,并应用五行相生相克说明‘证’的发展与变化。中医四诊:望 、闻、问、切,主要为了收集临床表现,为辨证作准备。中医治则与方药的采用则是依据辩证的结果。综上所述说明一点,就是中医学的理、法、方、药落到实处就是‘证’。”(季仲朴,关于中医“证”的研究思路,中西医结合杂志,1985,6:366)主流中医从根本上忽略辨“证”论治之外还有治病方法。
辨“证”论治成为中医教育唯一理论法则。辨“证”论治是贯彻近代中医基础理论、临床医学教材、教学资料、期刊、文献资料的唯一理论原则:例如,高校教材《中医内科学》(上海中医学院主编1979年版)98个病证,从疾病诊断到治法用药,辨“证”论治是唯一的选择。《中国医学百科全书.中医学》(下册)载中医内科、妇科、儿科疾病诊断、治疗方法,清一色辨“证”论治理、法、方、药。有中医学家说,“中医的治则、方剂、药物都是针对‘证’来的,是以‘证’为依据的”(廖家桢,浅谈以“证”为纲开展中西医结合研究,中医杂志,1981,7:73)。“‘辩证’是应用中药的先决条件。”(孟琳升,《中医治癌大成》,北京科学技术出版社,1995:1115)辨证论治是中医教育的唯一理论模式。
辨“证”论治原理成为权衡中医学术标准。中医说:“众所周知,中医临床的整个过程实质上就是辨证论治过程。”(雷顺群,建立中医系统辩证的体系,辽宁中医杂志,1984,10:15)在此观念统率下,与辨证论治理论无关的经验医药技术理论被排除在“中医学术”之外。例如,老中医的经验方、民间单验方、专方特药虽然治病很见效,因为辨证论治观念不强,不能荣登中医学“大雅之堂”。近代有人指出单验方“对病证有时有特殊疗效。但是,就是辩证观点不足”。在讨论中医学术标准时,有人认为,“抛开辨证论治来评价中医方药的疗效,就难于得出确切的结果”。专方治病在本世纪五十年代曾引起一些医家的重视。但是,很快遭到辨“证”中医的反对,认为:“中医观察一个病,不是抓住一个病原,不是机械式的搬用一方一药对证治疗一病。在一药一方的疗效上找线索,不但是弯路,更是走入歪路了。”有人认为专方治病是“只治病不治人,与中医学辨‘证’论治理论体系毫无共同之处,应该说是错误的。”辨“证”观念使中医忽略真理和效用标准。
辨证论治理念规定中医药的研究方向。董建华教授说过这样的话:“今天,建立客观检查法,仍应符合辨‘证’论治精神,只有这样,才能突出中医特色”,“坚持辨证论治和整体观念是急性热病临床研究的基本原则。因为只有这样,才能体现中医理论对临床的指导,只有这样,才能突出中医特色”(董建华,急性热病临床研究的初步设想,中医杂志,1985,1:62)。1984年全国中医内科科研方法讨论会提出:“辨证论治是科研命题的基本原则”(徐阳孙,内科科研的命题原则,中医药信息报,1985,1:21);“中医科研应以辨证论治为核心”(余雪如,中医科研应以辩证论治为核心,中医药信息报,1985,1:9);“临床从‘证’入手研究中医理论”(陈可翼,临床从证入手研究中医,中西医结合杂志,1981,1:39);“研究中医必须抓住‘证’这个环节,这是由于中医认识疾病和对待疾病的方法决定的”(欧阳绮,试论中医的方法学,上海中医药杂志,1982,8:37);“中医临床研究工作中最主要是对中医辨证论治的规律进行研究”(伟明,中医临床研究工作中的方法论问题,新中医,1982,11:56)。国家卫生部《中药研究基本原则》规定“中药研究源于证,止于证。”(中国医药科技出版社《中药研究基本原则》一、二辑)辨“证”论治已经主宰中医学术观念。辨证中医忽略人体、疾病、药物的客观认识。
然而,迷惑中医千年的辨“证”论治,却以虚拟目标为诊疗对象!
2010-08-12 18:02 4楼
二、“辨证”中医虚拟诊疗对象
王律修 原创
提要:疾病过程有不同脉症表现,不同辨证观念中医认定不同“主症”,从而集合成不同“证候”,由此辨析出不同“病证”,甚至一病呈现“阴阳”、“表里”、“寒热”、“虚实”、“伤寒”、“温病”等病位、性质相反的“病证”诊断。然而,思辨的“证病位”、“证性质”既无观察依据,也无可检验性。“证”是中医虚拟的诊疗对象。
关键词:中医,证候,证,辨证论治,可检验性
中医“辨证”过程有四个基本步骤:第一步,接受“辨证”认识模型(观念);第二步,四诊收集疾病“主症”、“证候”;第三步,对照“认识模型”辨析“证候病位”;第四步,辨析“证候性质”。“病位”加“性质”就是一个“证”。基于辨“证”论治认识模型,中医注意到“主症”、“证候”是认识对象,忽略“主症”、“证候”还是“辨证观念”产物。正是“主症”、“证候”的确认受“辨证观念”支配,才虚构出伤寒、温病、阴阳、表里、寒热、虚实等“病证”诊疗对象。
1、“证候”随“辨证”观念而异
——疾病过程有不同脉症表现,不同“辨证”观念确认“主症”不同,从而集合成不同“证候”,“证候”随“辨证”观念而异。
1、1 疾病过程有不同脉症表现
疾病都有始终过程。如《素问.疟论》曰:“疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮。”《灵枢.百病始生》认为疾病是由外向内“息积”过程:“虚邪之中人也,始于皮肤,毛发立则淅然,故皮肤痛。在络之时,痛于肌肉。在经之时,洒淅喜惊。在肠胃之时,贲响腹胀,肠鸣飧泄,食补化。募原之间,留着于脉,息而成积。”百病都有一个始终过程。
疾病过程有许多脉症表现。《素问.热论》描述过伤寒十二日不同症候:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强;二日阳明受之,故身热目疼而鼻干,不得卧也;三日少阳受之,故胸胁痛,而耳聋。……十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。”张仲景《伤寒论》描述过伤寒十三日病候:“伤寒一日,太阳受之。”(4)“伤寒二三日,心悸而烦。”(102)“伤寒三日,少阳脉小,为欲已。”(271)“伤寒三日,阳明脉大。”(186)“伤寒十三日不解,少阳兼阳明证。”(104)《伤寒论》根据证候不同,赋予伤寒病过程三阳、三阴病位、病性、治法、方药,创建辨“证”论治临床模式。由于疾病脉症的多样性、多变性,中医相继创立卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、六因辨证、脏腑辨证、气精血津液辨证。辨“证”论治模式把中医注意力完全引向“证候”辨析。
1、2 “辨证”观念集合疾病“证候”
1、2、1 “辨证”模式约定疾病主症
主症是标识“病证”的脉症。如《伤寒论》曰:“脉浮者,病在表。”“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”“脉浮”是“表证”的主症,“脉浮,头项强痛而恶寒”是“太阳病”的主症,“脉微细,但欲寐”是“少阴病”的主症。主症与“病证”对应关系是辨“证”模式的约定。值得提醒的是:辨证模式约定的“主症”,未必是病人的“主诉”,辨证模式的主症或是一个脉症,或是一组脉症。
主症有“定位”和“定性”两类。“定位症”:如脉浮是“表证”主症;脉沉是“里证”主症;自汗是“营卫不和”主症;心悸是“心病”主症;咳嗽是“肺病”主症;腹胀是“脾病”主症;烦躁是“肝病”主症;遗尿是“肾虚”主症等,定位症是确定证候表、里、脏、腑、经络、气、血“病位”的脉症。“定性症”:如恶寒是“寒证”主症;发热是“热证”主症;脉弱是“虚证”主症;脉实是“实证”主症,定性症是确定证候寒、热、虚、实“性质”的脉症。主症决定“证”诊断。柯雪帆《中医辨证学》曰:“主症对证的确定起决定作用,主症的消失,往往提示证的转变。”“主症”是“辨证”中医集合“证候”的依据。
1、2、2 “辨证”观念集合疾病“证候”
“证候”是围绕“主症”集合的脉症。如《伤寒论》曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”(3)。“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发寒已,身灼热者,名风温”(6)。前条“发热、未发热、体痛、呕逆、脉紧”是围绕“恶寒”主症集合的证候,后条“渴、不恶寒、身灼热”是围绕“发热”主症集合的证候。
《温病条辨》曰:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,神热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者。名曰温病。”“脉不缓、不紧、两寸独大、尺肤热、头痛、微恶风寒、身热、自汗、口渴、或不渴、咳、午后热甚”是围绕“脉数”主症集合的证候。《伤寒论》伤寒病“主症”随疾病过程衍变,“证候”也随之而变。《温病条辨》曰:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”在辨证论治模式中,治法与主症证候“性质”相反被认为是“正治”。然而,“证候”不仅随疾病过程变化,也随“辨证”观念不同而变异。
1、3 “证”有“随人见”现象
《景岳全书》曰:“证随人见,成败所由。”原意指体质不同,同病异证。实际上,“证随人见”,包含医家“辨证”观念不同,认定“主症”不同,围绕“主症”集合“证候”不同,得出“病证”诊断和治法也就不同这层涵义。例如,《伤寒论》麻黄汤证候:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”(35)对于这组脉症,中医可以有以下四种“证候”组合、“辨证”诊断和治法:
第一、伤寒家注重“寒性”脉症,集合出“寒证”证候
该模式以“恶寒”为“主症”。注重与“寒证”相关的“无汗”、“头身痛”、“口不渴”、“脉浮紧”、“舌苔白”等脉症,组成“表寒实证候”。由此,辨析出“太阳病”、“表寒实证”、“伤寒病”诊断。根据“正治”原理,治法是辛温解表,宣肺平喘,麻黄汤主之。
第二、温病家注重“热性”脉症,集合出“热证”证候
该模式以“发热”为“主症”。注重与“热证”相关的“时令季节”、“尺肤热”、“口微渴、咳喘、脉浮数”等症候,组成“风热证候”。由此,辨析出“太阴病”、“表实热证”、“风温病”诊断。根据“正治”原理,治法是辛凉解表,宣肺止咳,桑菊饮主之(《温病条辨》第4、5条)。
第三、脏腑家注重“脏腑”脉症,集合出“肺热”证候
该模式以“喘”为“主症”,注重与“肺气”相关的“喘”、咳、痰、恶风、无汗、发热、身疼、脉浮数等症候,组成“肺喘证候”,由此,辨析出“喘病”、“风热犯肺”诊断。根据“正治”原理,治法用“辛凉宣肺”、“苦寒泻热”,麻杏甘石汤和黛蛤散主之。
第四、温疫家注重“群体”发病,集合出“疫病”证候
该模式“群体”发病为“主症”,注重“群体”发生的“头痛”、憎寒、发热、身痛、喘咳、脉不浮不沉而数、昼夜发热、日晡益甚、舌苔厚如积粉等脉症(张仲景《伤寒论》序强调毁掉他家族三分之二人口的“伤寒病”有流行病学特征),组成“疫病证候”,由此,辨析出病因是非寒、非热的“异气”,病位“不在经,不在里”,而在“膜原”。治法突破“正治”原理,以“逐邪为第一要义”,方如达源饮。
可见,一个病候众多的疾病过程,甚至同一阶段脉症,医家运用不同“辨证”观念观察识别“主症”,必然集合成多组“证候”,从而得出阴阳、表里、寒热、虚实、中风、伤寒、温病等“病位”“性质”不同、甚至相反的“病证”诊断、治法、方药!但是,从真理角度评价辨“证”论治,“证”都是医家头脑的主观认识。
王律修 原创
提要:疾病过程有不同脉症表现,不同辨证观念中医认定不同“主症”,从而集合成不同“证候”,由此辨析出不同“病证”,甚至一病呈现“阴阳”、“表里”、“寒热”、“虚实”、“伤寒”、“温病”等病位、性质相反的“病证”诊断。然而,思辨的“证病位”、“证性质”既无观察依据,也无可检验性。“证”是中医虚拟的诊疗对象。
关键词:中医,证候,证,辨证论治,可检验性
中医“辨证”过程有四个基本步骤:第一步,接受“辨证”认识模型(观念);第二步,四诊收集疾病“主症”、“证候”;第三步,对照“认识模型”辨析“证候病位”;第四步,辨析“证候性质”。“病位”加“性质”就是一个“证”。基于辨“证”论治认识模型,中医注意到“主症”、“证候”是认识对象,忽略“主症”、“证候”还是“辨证观念”产物。正是“主症”、“证候”的确认受“辨证观念”支配,才虚构出伤寒、温病、阴阳、表里、寒热、虚实等“病证”诊疗对象。
1、“证候”随“辨证”观念而异
——疾病过程有不同脉症表现,不同“辨证”观念确认“主症”不同,从而集合成不同“证候”,“证候”随“辨证”观念而异。
1、1 疾病过程有不同脉症表现
疾病都有始终过程。如《素问.疟论》曰:“疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮。”《灵枢.百病始生》认为疾病是由外向内“息积”过程:“虚邪之中人也,始于皮肤,毛发立则淅然,故皮肤痛。在络之时,痛于肌肉。在经之时,洒淅喜惊。在肠胃之时,贲响腹胀,肠鸣飧泄,食补化。募原之间,留着于脉,息而成积。”百病都有一个始终过程。
疾病过程有许多脉症表现。《素问.热论》描述过伤寒十二日不同症候:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强;二日阳明受之,故身热目疼而鼻干,不得卧也;三日少阳受之,故胸胁痛,而耳聋。……十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。”张仲景《伤寒论》描述过伤寒十三日病候:“伤寒一日,太阳受之。”(4)“伤寒二三日,心悸而烦。”(102)“伤寒三日,少阳脉小,为欲已。”(271)“伤寒三日,阳明脉大。”(186)“伤寒十三日不解,少阳兼阳明证。”(104)《伤寒论》根据证候不同,赋予伤寒病过程三阳、三阴病位、病性、治法、方药,创建辨“证”论治临床模式。由于疾病脉症的多样性、多变性,中医相继创立卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、六因辨证、脏腑辨证、气精血津液辨证。辨“证”论治模式把中医注意力完全引向“证候”辨析。
1、2 “辨证”观念集合疾病“证候”
1、2、1 “辨证”模式约定疾病主症
主症是标识“病证”的脉症。如《伤寒论》曰:“脉浮者,病在表。”“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”“脉浮”是“表证”的主症,“脉浮,头项强痛而恶寒”是“太阳病”的主症,“脉微细,但欲寐”是“少阴病”的主症。主症与“病证”对应关系是辨“证”模式的约定。值得提醒的是:辨证模式约定的“主症”,未必是病人的“主诉”,辨证模式的主症或是一个脉症,或是一组脉症。
主症有“定位”和“定性”两类。“定位症”:如脉浮是“表证”主症;脉沉是“里证”主症;自汗是“营卫不和”主症;心悸是“心病”主症;咳嗽是“肺病”主症;腹胀是“脾病”主症;烦躁是“肝病”主症;遗尿是“肾虚”主症等,定位症是确定证候表、里、脏、腑、经络、气、血“病位”的脉症。“定性症”:如恶寒是“寒证”主症;发热是“热证”主症;脉弱是“虚证”主症;脉实是“实证”主症,定性症是确定证候寒、热、虚、实“性质”的脉症。主症决定“证”诊断。柯雪帆《中医辨证学》曰:“主症对证的确定起决定作用,主症的消失,往往提示证的转变。”“主症”是“辨证”中医集合“证候”的依据。
1、2、2 “辨证”观念集合疾病“证候”
“证候”是围绕“主症”集合的脉症。如《伤寒论》曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”(3)。“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发寒已,身灼热者,名风温”(6)。前条“发热、未发热、体痛、呕逆、脉紧”是围绕“恶寒”主症集合的证候,后条“渴、不恶寒、身灼热”是围绕“发热”主症集合的证候。
《温病条辨》曰:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,神热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者。名曰温病。”“脉不缓、不紧、两寸独大、尺肤热、头痛、微恶风寒、身热、自汗、口渴、或不渴、咳、午后热甚”是围绕“脉数”主症集合的证候。《伤寒论》伤寒病“主症”随疾病过程衍变,“证候”也随之而变。《温病条辨》曰:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”在辨证论治模式中,治法与主症证候“性质”相反被认为是“正治”。然而,“证候”不仅随疾病过程变化,也随“辨证”观念不同而变异。
1、3 “证”有“随人见”现象
《景岳全书》曰:“证随人见,成败所由。”原意指体质不同,同病异证。实际上,“证随人见”,包含医家“辨证”观念不同,认定“主症”不同,围绕“主症”集合“证候”不同,得出“病证”诊断和治法也就不同这层涵义。例如,《伤寒论》麻黄汤证候:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”(35)对于这组脉症,中医可以有以下四种“证候”组合、“辨证”诊断和治法:
第一、伤寒家注重“寒性”脉症,集合出“寒证”证候
该模式以“恶寒”为“主症”。注重与“寒证”相关的“无汗”、“头身痛”、“口不渴”、“脉浮紧”、“舌苔白”等脉症,组成“表寒实证候”。由此,辨析出“太阳病”、“表寒实证”、“伤寒病”诊断。根据“正治”原理,治法是辛温解表,宣肺平喘,麻黄汤主之。
第二、温病家注重“热性”脉症,集合出“热证”证候
该模式以“发热”为“主症”。注重与“热证”相关的“时令季节”、“尺肤热”、“口微渴、咳喘、脉浮数”等症候,组成“风热证候”。由此,辨析出“太阴病”、“表实热证”、“风温病”诊断。根据“正治”原理,治法是辛凉解表,宣肺止咳,桑菊饮主之(《温病条辨》第4、5条)。
第三、脏腑家注重“脏腑”脉症,集合出“肺热”证候
该模式以“喘”为“主症”,注重与“肺气”相关的“喘”、咳、痰、恶风、无汗、发热、身疼、脉浮数等症候,组成“肺喘证候”,由此,辨析出“喘病”、“风热犯肺”诊断。根据“正治”原理,治法用“辛凉宣肺”、“苦寒泻热”,麻杏甘石汤和黛蛤散主之。
第四、温疫家注重“群体”发病,集合出“疫病”证候
该模式“群体”发病为“主症”,注重“群体”发生的“头痛”、憎寒、发热、身痛、喘咳、脉不浮不沉而数、昼夜发热、日晡益甚、舌苔厚如积粉等脉症(张仲景《伤寒论》序强调毁掉他家族三分之二人口的“伤寒病”有流行病学特征),组成“疫病证候”,由此,辨析出病因是非寒、非热的“异气”,病位“不在经,不在里”,而在“膜原”。治法突破“正治”原理,以“逐邪为第一要义”,方如达源饮。
可见,一个病候众多的疾病过程,甚至同一阶段脉症,医家运用不同“辨证”观念观察识别“主症”,必然集合成多组“证候”,从而得出阴阳、表里、寒热、虚实、中风、伤寒、温病等“病位”“性质”不同、甚至相反的“病证”诊断、治法、方药!但是,从真理角度评价辨“证”论治,“证”都是医家头脑的主观认识。
2010-08-12 18:02 5楼
2、“证”是中医头脑的主观意念
——“证”是根据“辨证模型”从“证候”辨析出的思辨认识,思辨的“证病位”和“证性质”从未被感官确认过它们的存在。
“辨证模型”把中医诊疗视野局限于疾病“证候”。“证”是中医运用八纲辨证、六经辨证、六因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气津血精液辨证等“认识模型”从“证候”辨析出的思辨认识。“辨证模型”描述的“证候”与“证”关系——“证病位”和“证性质”并非建立在观察事实上的稳定联系,而是人们想象和推理的主观意念。
2、1 “证病位”不是疾病真实病位
“证病位”即疾病现阶段“证候”所在位置。据统计,中医学的“病位”共有四十二类,即表、里、上、下、心、心包、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦、胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络“空间病位”,以及卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等“时间病位”(朱文锋,《常见症状中医鉴别诊断学》,人民卫生出版社,2002)。中医学这些“病位”除了直观感觉的五官病、骨折、肛漏、痔疮等解剖病位外,其余大都是通过“辨证模型”,从“证候”辨析出的思辨认识,即“证候病位”。思辨的“证病位”不是疾病真实病位。
第一,“阴阳证”不是病位。《素问.阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”《素问.太阴阳明论》说:“阳受风气,阴受湿气”,“阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。”《伤寒论》曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”“阴阳”作为“证候”类属性存在于医家头脑之中,不是疾病的解剖部位。
第二、“表里证”不是病位。《伤寒论》曰:“脉浮者,病在表。”“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“表证”以恶寒(或恶风)发热,舌苔薄白,脉浮,或兼见头身疼痛,鼻塞,咳嗽等“证候”为诊断根据。除“表证”之外的“证候”都是“里证”:“非表证的一切病证,皆属里证。”“表、里”作为“证候”类属性存在于医家头脑之中,不是疾病解剖部位。
第三、“脏腑证”不是病位。《素问.至真要大论》病机十九条曰:“诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气膹郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。”《伤寒论》曰:“阳明之为病,胃家实是也。”文中所谓肝、肾、肺、脾、心、下、上、胃等“脏腑”,作为“证候”类属性存在于医家头脑之中,不是疾病的解剖部位。
2、2 “证性质”不是疾病组成成份
疾病症状、体征、脉象、舌象本身是没有“性质”的客观存在。“证候”的阴、阳、寒、热、风、火、虚、实“性质”是医家头脑的主观意念。思辨的“证性质”不是疾病组成成份。
第一,“六因”不是疾病真实病因。《素问.至真要大论》病机十九条曰:
诸热瞀瘛,皆属于火。诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病附肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。文中风、寒、湿、热、火“性质”是医家从“证候”抽象出来的主观意念(病机)。后世中医以此为根据“审证求因”,从汗出、恶风、恶寒、大热、肿胀、干燥、疮痒等“证候”辨析出风、寒、暑、湿、燥、火“六因”。“六因”与相关“证候”关系,既不符合“风为百病之长”说,也无观察事实依据,思辨的“证候六因”不是疾病组成成份。
第二,“虚实”不是疾病组成成份。《中国医学百科全书.中医学》说:“虚证”的根据是面色苍白或萎黄,精神委靡,神疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,或五心烦热,自汗盗汗,小便失禁,大便滑脱,舌少苔,或无苔,脉虚无力等“证候”。“实证”的根据是发热,腹部胀痛拒按,胸闷烦躁,甚则神昏谵语,呼吸喘粗,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,脉实有力,舌苔厚腻等“证候”。“虚实证”是根据“八钢辨证”模型对“证候”作出的思辨认识。思辨的“虚实证”存在于医家主观世界,不是疾病客观成份。《素问.通评虚实论》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚。”无论是作为“证候性质”,还是作为“正气”、“邪气”量化概念,“虚实证”均无病理解剖涵义。根据《内经》“邪之所凑,其气必虚”发病原理,凡病皆有“虚实”两方面,凭一组证候断定某病候为“虚证”、或“实证”,难免以偏概全,顾此失彼。
“证病位”和“证性质”都是医家头脑的主观意念,“证”从未被感官确认过它们的存在。
——“证”是根据“辨证模型”从“证候”辨析出的思辨认识,思辨的“证病位”和“证性质”从未被感官确认过它们的存在。
“辨证模型”把中医诊疗视野局限于疾病“证候”。“证”是中医运用八纲辨证、六经辨证、六因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气津血精液辨证等“认识模型”从“证候”辨析出的思辨认识。“辨证模型”描述的“证候”与“证”关系——“证病位”和“证性质”并非建立在观察事实上的稳定联系,而是人们想象和推理的主观意念。
2、1 “证病位”不是疾病真实病位
“证病位”即疾病现阶段“证候”所在位置。据统计,中医学的“病位”共有四十二类,即表、里、上、下、心、心包、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦、胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络“空间病位”,以及卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等“时间病位”(朱文锋,《常见症状中医鉴别诊断学》,人民卫生出版社,2002)。中医学这些“病位”除了直观感觉的五官病、骨折、肛漏、痔疮等解剖病位外,其余大都是通过“辨证模型”,从“证候”辨析出的思辨认识,即“证候病位”。思辨的“证病位”不是疾病真实病位。
第一,“阴阳证”不是病位。《素问.阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”《素问.太阴阳明论》说:“阳受风气,阴受湿气”,“阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。”《伤寒论》曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”“阴阳”作为“证候”类属性存在于医家头脑之中,不是疾病的解剖部位。
第二、“表里证”不是病位。《伤寒论》曰:“脉浮者,病在表。”“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“表证”以恶寒(或恶风)发热,舌苔薄白,脉浮,或兼见头身疼痛,鼻塞,咳嗽等“证候”为诊断根据。除“表证”之外的“证候”都是“里证”:“非表证的一切病证,皆属里证。”“表、里”作为“证候”类属性存在于医家头脑之中,不是疾病解剖部位。
第三、“脏腑证”不是病位。《素问.至真要大论》病机十九条曰:“诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气膹郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。”《伤寒论》曰:“阳明之为病,胃家实是也。”文中所谓肝、肾、肺、脾、心、下、上、胃等“脏腑”,作为“证候”类属性存在于医家头脑之中,不是疾病的解剖部位。
2、2 “证性质”不是疾病组成成份
疾病症状、体征、脉象、舌象本身是没有“性质”的客观存在。“证候”的阴、阳、寒、热、风、火、虚、实“性质”是医家头脑的主观意念。思辨的“证性质”不是疾病组成成份。
第一,“六因”不是疾病真实病因。《素问.至真要大论》病机十九条曰:
诸热瞀瘛,皆属于火。诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病附肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。文中风、寒、湿、热、火“性质”是医家从“证候”抽象出来的主观意念(病机)。后世中医以此为根据“审证求因”,从汗出、恶风、恶寒、大热、肿胀、干燥、疮痒等“证候”辨析出风、寒、暑、湿、燥、火“六因”。“六因”与相关“证候”关系,既不符合“风为百病之长”说,也无观察事实依据,思辨的“证候六因”不是疾病组成成份。
第二,“虚实”不是疾病组成成份。《中国医学百科全书.中医学》说:“虚证”的根据是面色苍白或萎黄,精神委靡,神疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,或五心烦热,自汗盗汗,小便失禁,大便滑脱,舌少苔,或无苔,脉虚无力等“证候”。“实证”的根据是发热,腹部胀痛拒按,胸闷烦躁,甚则神昏谵语,呼吸喘粗,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,脉实有力,舌苔厚腻等“证候”。“虚实证”是根据“八钢辨证”模型对“证候”作出的思辨认识。思辨的“虚实证”存在于医家主观世界,不是疾病客观成份。《素问.通评虚实论》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚。”无论是作为“证候性质”,还是作为“正气”、“邪气”量化概念,“虚实证”均无病理解剖涵义。根据《内经》“邪之所凑,其气必虚”发病原理,凡病皆有“虚实”两方面,凭一组证候断定某病候为“虚证”、或“实证”,难免以偏概全,顾此失彼。
“证病位”和“证性质”都是医家头脑的主观意念,“证”从未被感官确认过它们的存在。
2010-08-12 18:03 6楼
3、“证”病位病性内涵无可检验性
——“证病位”无可检验性,“证性质”无可检验性,没有一个中医“证”被实际观察过。“证”是“辨证”中医虚拟的诊疗对象。
3、1 “证病位”无可检验性
例如,辨证中医认为,“表证”就是病位在肌肤、皮毛的疾病。《诸病源候论》说:“病在皮肤,名为在表。”《中国医学百科全书.中医学》说:“表证”是指“病位浅在肌肤的一类证候。”可是,实际断定“表证”的根据是“恶寒、发热、脉浮、苔薄白”等“证候”,这组“证候”发生的病理部位未必在肌肤表面。许多真正的肌肤病变,如脱发、湿疹、斑疹、肌衄、瘙痒、疥癣、疮疡等,虽然“病位浅在肌肤”,但并不属于“表证”。“表证”并不是“病在皮肤”的病理解剖学概念。所以,思辨的“表证”无可检验性。其余思辨“证病位”大体也是如此。如里证、胃家实证、肺卫不和证、心阴虚证、脾气虚证、肝阳上亢证、肾阳虚水泛证,都是对一组“证候”的主观意念,“证”内涵的脏腑、经络、气津血精液定位,也不是人体实在的组织脏器病理,所以,“证病位”无可检验性。基于“证病位”与人体组织器官不一致事实,近代中医把“五脏证”称为借用脏腑器官命名的“代号”、或“功能单位”,否定“证病位”指称人体实在组织器官,承认“证病位”并非客观病理部位。
3、2 “证性质”无可检验性
“证性质”包含阴阳、寒热、虚实、风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒、痰、饮、气滞、气逆、气闭、气虚、气陷、气不固、气脱、血瘀、血热、血寒、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等数十类。它们是中医对不同“证候”的“定性”诊断。“定性”依据不仅指称病人当前证候,而且与医家头脑中的“辨证模型”相对照。于是,被断定为阴、阳、寒、热、虚、实、风、寒、暑、湿、燥、火“性质”的“证候”,不一定并存同一个体、同一疾病过程,而是中医运用“辨证模型”对一组脉症进行的对比归类。归类意义的个别“证性质”(如阴证、热证、虚证)存在“辨证”医家主观世界,认识抽象形成的“证性质”不是疾病成份,并不存在病人体内。所以,“证性质”无观察事实可供检验。
3、3 没有一个“证”被实际观察过
据相关资料统计,中医学拥有800个“证”名。但是,没有一个“证”被中医感知过。
中医四诊感知的是疾病的症状、体征、脉象、舌象等病候,中医从来没有感知过从“证候”中抽象出来的“证”。在中医科学危机背景下,上个世纪50年代中期以来,中医界进行了“轰轰烈烈的”的“证本质研究”。人们遇到的第一个问题就是不能证明可观察的症状、体征、脉象、舌象、微观物质等客观指标与中医思辨“证”之间的事实关系。如对“肾阳虚证”病人作T、E2、LH-HCG、LH-RH兴奋试验,结果提示“肾阳虚证”主要发病环节不在肾脏,可能在下丘脑;设定24小时尿17-OHCS测值降低为“肾阳虚证”观察指标,结果在“脾阳虚证”、“脾阴虚证”、乃至“五脏虚证”中均出现24小时尿17-OHCS降低的现象。其余的脾、心、肺、肝证、阴阳、寒热、血瘀“证本质研究”都遇到客观指标与“证”特异性关系问题。例如,根据“血瘀证”11项症状体征和1项理化(血液、循环瘀滞)标准中1项或2项确立诊断的原理,人们检测冠心病、男性不育症等23个疾病和中医确诊的阴阳、气血“虚证”和肾、肺、心、肝气“虚证”,结果,“血瘀”现象“无所不在,无所不包”。人们找不出可以标示“证”存在的特异性指标、关联性指标和鉴别性指标(梁茂新,等,《中医证研究的困惑》,人民卫生出版社,1998)。
人体客观的病理生理指标与思辨的中医“证”没有联系。经过数代人、数十年的“证研究”,人们发现:“凡可以用来检测‘证’的指标,最后都被证明与‘证’无关。如“肝阳上亢”证的“五症一脉”(眩晕、头痛、面赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦口干、脉弦)证候主要出现在高血压、甲亢、更年期综合征、颅脑疾病,这些疾病从诊断到治疗都与人体的“肝脏”撤不上关系。一方治疗多种“病”、“证”和不同方药治疗同一“病”、“证”,也否定了“以药测证”的理论(梁茂新,等,《中医证研究的困惑》,人民卫生出版社,1998:55、66、70、73、81)。由此说明,“证”是“辨证”中医虚拟的诊疗对象。近代哲学家朱广启《物性论》指出:“把客观世界归结为人们的意识的观点是错误的。”以虚拟“证”为诊疗对象,不但阻碍中医对人体、疾病、药物的客观认识,也影响中医治病的临床疗效。
——“证病位”无可检验性,“证性质”无可检验性,没有一个中医“证”被实际观察过。“证”是“辨证”中医虚拟的诊疗对象。
3、1 “证病位”无可检验性
例如,辨证中医认为,“表证”就是病位在肌肤、皮毛的疾病。《诸病源候论》说:“病在皮肤,名为在表。”《中国医学百科全书.中医学》说:“表证”是指“病位浅在肌肤的一类证候。”可是,实际断定“表证”的根据是“恶寒、发热、脉浮、苔薄白”等“证候”,这组“证候”发生的病理部位未必在肌肤表面。许多真正的肌肤病变,如脱发、湿疹、斑疹、肌衄、瘙痒、疥癣、疮疡等,虽然“病位浅在肌肤”,但并不属于“表证”。“表证”并不是“病在皮肤”的病理解剖学概念。所以,思辨的“表证”无可检验性。其余思辨“证病位”大体也是如此。如里证、胃家实证、肺卫不和证、心阴虚证、脾气虚证、肝阳上亢证、肾阳虚水泛证,都是对一组“证候”的主观意念,“证”内涵的脏腑、经络、气津血精液定位,也不是人体实在的组织脏器病理,所以,“证病位”无可检验性。基于“证病位”与人体组织器官不一致事实,近代中医把“五脏证”称为借用脏腑器官命名的“代号”、或“功能单位”,否定“证病位”指称人体实在组织器官,承认“证病位”并非客观病理部位。
3、2 “证性质”无可检验性
“证性质”包含阴阳、寒热、虚实、风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒、痰、饮、气滞、气逆、气闭、气虚、气陷、气不固、气脱、血瘀、血热、血寒、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等数十类。它们是中医对不同“证候”的“定性”诊断。“定性”依据不仅指称病人当前证候,而且与医家头脑中的“辨证模型”相对照。于是,被断定为阴、阳、寒、热、虚、实、风、寒、暑、湿、燥、火“性质”的“证候”,不一定并存同一个体、同一疾病过程,而是中医运用“辨证模型”对一组脉症进行的对比归类。归类意义的个别“证性质”(如阴证、热证、虚证)存在“辨证”医家主观世界,认识抽象形成的“证性质”不是疾病成份,并不存在病人体内。所以,“证性质”无观察事实可供检验。
3、3 没有一个“证”被实际观察过
据相关资料统计,中医学拥有800个“证”名。但是,没有一个“证”被中医感知过。
中医四诊感知的是疾病的症状、体征、脉象、舌象等病候,中医从来没有感知过从“证候”中抽象出来的“证”。在中医科学危机背景下,上个世纪50年代中期以来,中医界进行了“轰轰烈烈的”的“证本质研究”。人们遇到的第一个问题就是不能证明可观察的症状、体征、脉象、舌象、微观物质等客观指标与中医思辨“证”之间的事实关系。如对“肾阳虚证”病人作T、E2、LH-HCG、LH-RH兴奋试验,结果提示“肾阳虚证”主要发病环节不在肾脏,可能在下丘脑;设定24小时尿17-OHCS测值降低为“肾阳虚证”观察指标,结果在“脾阳虚证”、“脾阴虚证”、乃至“五脏虚证”中均出现24小时尿17-OHCS降低的现象。其余的脾、心、肺、肝证、阴阳、寒热、血瘀“证本质研究”都遇到客观指标与“证”特异性关系问题。例如,根据“血瘀证”11项症状体征和1项理化(血液、循环瘀滞)标准中1项或2项确立诊断的原理,人们检测冠心病、男性不育症等23个疾病和中医确诊的阴阳、气血“虚证”和肾、肺、心、肝气“虚证”,结果,“血瘀”现象“无所不在,无所不包”。人们找不出可以标示“证”存在的特异性指标、关联性指标和鉴别性指标(梁茂新,等,《中医证研究的困惑》,人民卫生出版社,1998)。
人体客观的病理生理指标与思辨的中医“证”没有联系。经过数代人、数十年的“证研究”,人们发现:“凡可以用来检测‘证’的指标,最后都被证明与‘证’无关。如“肝阳上亢”证的“五症一脉”(眩晕、头痛、面赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦口干、脉弦)证候主要出现在高血压、甲亢、更年期综合征、颅脑疾病,这些疾病从诊断到治疗都与人体的“肝脏”撤不上关系。一方治疗多种“病”、“证”和不同方药治疗同一“病”、“证”,也否定了“以药测证”的理论(梁茂新,等,《中医证研究的困惑》,人民卫生出版社,1998:55、66、70、73、81)。由此说明,“证”是“辨证”中医虚拟的诊疗对象。近代哲学家朱广启《物性论》指出:“把客观世界归结为人们的意识的观点是错误的。”以虚拟“证”为诊疗对象,不但阻碍中医对人体、疾病、药物的客观认识,也影响中医治病的临床疗效。
2010-08-12 18:04 7楼
三、辨证论治临床疗效不确定
王律修 原创
提要: 同“证”(证候)同“治”是辨证论治基本模式,同“证”同“治”临床疗效不确定是基本事实。“证候”相同疾病的本质未必相同,对本质不同“证候”使用相同治法方药,临床结果必然不同。针对虚拟目标的辨“证”论治,既不能深化中医对疾病、药物、针灸理性认识,也不能提高中医治病的临床疗效。辨证论治理论正在经受历史和科学审判。
关键词:中医,辨证论治,疗效
1、同“证”同“治”疗效不确定事实
——辨“证”论“治”基本模式是同“证”(证候)同“治”,同“证”同“治”临床疗效不确定是基本事实。
1、1 同“证”同“治”是辨证论治基本模式
辨“证”论“治”诊疗疾病的“证”(证候)。它的基本模式是“同证同治”、“异证异治”,“有是证用是药,证变治亦变,药随证出,随证随治,不拘泥于某病用某方。”例如,《伤寒论》第13条说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”第54条说:“病人藏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”根据这两条经文确定的诊疗原理,临床只要见到“发热汗出”证候,便诊断为“营卫不和证”。无论它是外感太阳病、伤风病、伤寒病、温病,或是杂病,都可以使用桂枝汤治疗。柯韵伯在注释伤寒论第12条桂枝汤本证时指出:“辩证为主,合此证即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。”这是对辨证论治临床模式的代表性说明 。
辨“证”治法包括汗、吐、下、和、温、清、补、消、理气、理血、祛风、祛湿、祛痰、开窍、安神等。辨“证”治法诊疗的思辨对象是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、脏、腑、经络、风、寒、暑、湿、燥、火、营、卫、气、血、痰、瘀血“证”,实际对象是一组组“证候”。然而,“证”(证候)相同疾病的本质未必相同。所以,同“证”同“治”结果是不确定的模态效应。
1、2 辨“证”论“治”临床模态效应
1、2、1 “汗法”解“表”疗效不确定
桂枝汤解“表”疗效不确定。《伤寒论》记载着患桂枝汤证的病人,服用桂枝汤后的不同效应:有“一服汗出病差”者,有“服一剂尽,病证犹在”、须“服至二三剂者”(12条),有的“得之则呕”(17条),且有因此而后来“吐浓血”者(19条);有“初服桂枝汤,反烦不解者”(24条);有服桂枝汤后,病情加重,“大汗出,脉洪大”、“大烦渴不解’者(25、26条)。后世使用桂枝汤治“证”亦然,如吴鞠通《温病条辨》观察到有些温病初起有桂枝汤证,但是有的“服桂枝汤己,恶寒解,余病不解”,有的“余证悉减”(上焦篇)。由此可见,不同病人患相同的“发热汗出”证候,被诊断为相同的“营卫不和证”,给予相同的“解表”桂枝汤治疗,其结果有的有效、有的无效。假如用概率方法来计算桂枝汤方证的临床结果,其成功概率和失败概率必然同时存在。从模态逻辑来所,就是一个或然性质的模态效应。不但桂枝汤治疗结果如此,其他辨证论治方证关系、治法临床结果,同样有这种现象。
麻黄汤解“表”疗效不确定。《伤寒论》说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”(3条)“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”(35条)“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”(51条)又说:“脉浮数者,可发汗,宜麻黄汤。”(52条)这几个条文分别表达张仲景用“汗法”治疗“伤寒病”、“表寒实证”、“麻黄汤证”。但是,“发汗”结果同样是或然性质的模态效应。《伤寒论》记载着用麻黄汤发汗的种种结果。有的“汗之而愈”,有的“汗出不解,其人仍发热,心下悸”(82条);有的“发汗已解,半日许复烦,脉浮数”(57条);有的“发汗病不解,反恶寒”(68条);有的“发汗后,不恶寒、但热”(70条);有的“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大”(26条);有的汗后“汗出而喘”(63条);有的“发汗后腹胀满”(66条);有的“发汗后,水药不得入口”“遂发热恶寒”(76、153条);有的“汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者”(165条);有的汗后病情加重,“转属阳明”(181、185、248条);有的汗后出现黄疸(259条);有的“其身发黄,久则严语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床”(111条);有的“表虚里实,久则严语”(218条)。可见,麻黄汤解“表”疗效是不确定的。
1、2、2 “下法”治“里证”疗效不确定
《内经》下法为“中满者”设置。《素问.阴阳应象大论》说:“中满者,泻之于内。其实者,散而泻之。”《伤寒论》以为“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者”(248),伤寒吐下后不解,不大便五六日以上,“日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,发则不视人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。……但发热严语者”(212),“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者”(252),“伤寒十三日,过经严语者”(105),“阳明病,发热汗多者”(253)“发汗不解,腹满痛者”(254),“汗出严语者”(217),“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者”(242),是“阳明病”、“胃家实”、“内实证”、“有燥屎”。对这些“阳明腑实证”,辨证中医用“下法”治疗。但是,“下法”临床结果同样是不确定的。
《伤寒论》记载“下法”治疗伤寒病的后果。第78条说:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛。”79条说:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安。”第80条:“伤寒医以丸药大下之,身热不去。”可见,虽然伤寒病有可下的“腑实证”,但是,“下法”的疗效并不确定。如果使用不慎,“下法”有将“误下”的不良后果。如太阳病误下,或“脉促胸满”(21);或“利遂不止,……喘而汗出”(34);或“续得下利清谷不止,身疼痛;清便自调。”(91)“热入因作结胸”(140、131、134);“因作痞也”,“以下之过早故也。”(131)或成“结胸”、或引起“咽痛”、“两协拘急”、“呕吐”、“热利”、“下血”(140)或“协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解”(163)。可见,“下法”治“里实证”疗效也不确定。
1、2 3 汗、吐、下三法并用临床效果也不确定
古人已经注意汗、吐、下法不能逐邪。《伤寒杂病论》汗、下法治病效果不确定。吐法治病结果也是或然的。《金匮要略》吐法治疗对象是“宿食在上脘”,或针对食物中毒等病因。同时,《伤寒论》以为“胸有寒”、“邪结在胸中”也可以用吐法治疗:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散”(166条);又说:“病人手足厥冷,脉乍紧,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中当须吐之,宜瓜蒂散。”(355条)《伤寒论》载有太阳病误吐后,“反不恶寒发热。”“腹中饥,口不能食。”或“不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。”“小逆”的表现(120);或吐后“反不恶寒,不欲近衣。”(121)张仲景说这些病候是“医吐之所致”、“医吐之过”(120条),说明“吐法”不能祛除太阳病邪,反而伤耗人体正气。
伤寒病汗、吐、下法致“阴阳气并竭”、“痿病”等坏病:《伤寒论》第69条说:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁。”又说:“发汗若下之,而烦热胸中窒者。”(77)“太阳病,医发汗,遂发热,恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭;复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤润者,难治。”(153)“伤寒吐、下后,发汗虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞭,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。”(160)“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒。”(164)“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦。”(168)这些临床经验记载说明汗、吐、下并用的临床结果也不确切。
1、3 辨“证”论“治”疗效不确定事实确凿
《内经》作者对辨证治法疗效的体验和告戒。早在《内经》制定“寒者热之,热者寒之”的辨证治则时,已经注意到这一原则应用时,对有些病者是无效的,如《素问.至真要大论》指出:“有病热者,寒之而热;有病寒者,热之而寒;二者皆在,新病复起。”《素问.疟论》说辨证论治方法不能控制疟疾病的寒热证候:“夫经言有余者泻之,不足者补之。今(疟疾)热为有余,寒为不足。夫疟者之寒,汤火不能温也,及其热,冰水不能寒也。此皆有余不足之类。当此之时,良工不能止。奈何治?”歧伯回答是勿治“王气”,并用阴阳学说解释治“证”不治“病”存在的疗效问题:“诸寒之而热者取之阴;热之而寒者,取之阳。所谓求其属也。”
唐.王冰对辨“证”治法疗效问题感触很深,指出当时医家舍弃寒热反制法而无奈。他在注释《素问.至真要大论》“有病热者,寒之而热。有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起”一段文字时写道:“谓治之而病衰退,反因药寒热而随生寒热,病之新者也。亦有止而复发者,亦有药在而除药去而复发者,亦有全不息者。方士若废此纯墨,则无更新之法。欲依标格,则并势不除,舍之则阻彼凡情,治之则药无能验。心迷意惑,无由通悟,不知其道,何恃而为?因药病生,新旧相对,欲求其欲,安可奈何?”“以热攻寒,以寒疗热,治热未已,而冷疾已生。攻日深而热病更起。热起而中寒尚在,寒生而外热不除。欲攻寒寒则惧热不前,欲疗热则思寒又止,进退交战,危急已臻。……呜呼!人之死者,岂谓命,不谓方士愚昧而杀之耶?”提出“益火之源,以消阴翳,壮水之主,以制阳光。”王冰治法仍然是辨“证”论“治”方法。
后世中医对辨“证”论“治”疗效问题也有深刻体会。清.徐灵胎《医学源流论》说:“天下有同此一病(证候病),而治此则效,治彼则不惟无效,反而有大害者,何也?”近人姜春华教授也指出:“中医的辩证论治内容,我们现在还搞不清,它有时行之很有效,有时一般有效,有时完全无效。”(姜春华.谈当前的中西医结合.中西医结合杂志1982;2(3):134)辩“证”论“治”疗效不确定是长期困扰中医而未能解决的问题。
王律修 原创
提要: 同“证”(证候)同“治”是辨证论治基本模式,同“证”同“治”临床疗效不确定是基本事实。“证候”相同疾病的本质未必相同,对本质不同“证候”使用相同治法方药,临床结果必然不同。针对虚拟目标的辨“证”论治,既不能深化中医对疾病、药物、针灸理性认识,也不能提高中医治病的临床疗效。辨证论治理论正在经受历史和科学审判。
关键词:中医,辨证论治,疗效
1、同“证”同“治”疗效不确定事实
——辨“证”论“治”基本模式是同“证”(证候)同“治”,同“证”同“治”临床疗效不确定是基本事实。
1、1 同“证”同“治”是辨证论治基本模式
辨“证”论“治”诊疗疾病的“证”(证候)。它的基本模式是“同证同治”、“异证异治”,“有是证用是药,证变治亦变,药随证出,随证随治,不拘泥于某病用某方。”例如,《伤寒论》第13条说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”第54条说:“病人藏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”根据这两条经文确定的诊疗原理,临床只要见到“发热汗出”证候,便诊断为“营卫不和证”。无论它是外感太阳病、伤风病、伤寒病、温病,或是杂病,都可以使用桂枝汤治疗。柯韵伯在注释伤寒论第12条桂枝汤本证时指出:“辩证为主,合此证即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。”这是对辨证论治临床模式的代表性说明 。
辨“证”治法包括汗、吐、下、和、温、清、补、消、理气、理血、祛风、祛湿、祛痰、开窍、安神等。辨“证”治法诊疗的思辨对象是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、脏、腑、经络、风、寒、暑、湿、燥、火、营、卫、气、血、痰、瘀血“证”,实际对象是一组组“证候”。然而,“证”(证候)相同疾病的本质未必相同。所以,同“证”同“治”结果是不确定的模态效应。
1、2 辨“证”论“治”临床模态效应
1、2、1 “汗法”解“表”疗效不确定
桂枝汤解“表”疗效不确定。《伤寒论》记载着患桂枝汤证的病人,服用桂枝汤后的不同效应:有“一服汗出病差”者,有“服一剂尽,病证犹在”、须“服至二三剂者”(12条),有的“得之则呕”(17条),且有因此而后来“吐浓血”者(19条);有“初服桂枝汤,反烦不解者”(24条);有服桂枝汤后,病情加重,“大汗出,脉洪大”、“大烦渴不解’者(25、26条)。后世使用桂枝汤治“证”亦然,如吴鞠通《温病条辨》观察到有些温病初起有桂枝汤证,但是有的“服桂枝汤己,恶寒解,余病不解”,有的“余证悉减”(上焦篇)。由此可见,不同病人患相同的“发热汗出”证候,被诊断为相同的“营卫不和证”,给予相同的“解表”桂枝汤治疗,其结果有的有效、有的无效。假如用概率方法来计算桂枝汤方证的临床结果,其成功概率和失败概率必然同时存在。从模态逻辑来所,就是一个或然性质的模态效应。不但桂枝汤治疗结果如此,其他辨证论治方证关系、治法临床结果,同样有这种现象。
麻黄汤解“表”疗效不确定。《伤寒论》说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”(3条)“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”(35条)“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”(51条)又说:“脉浮数者,可发汗,宜麻黄汤。”(52条)这几个条文分别表达张仲景用“汗法”治疗“伤寒病”、“表寒实证”、“麻黄汤证”。但是,“发汗”结果同样是或然性质的模态效应。《伤寒论》记载着用麻黄汤发汗的种种结果。有的“汗之而愈”,有的“汗出不解,其人仍发热,心下悸”(82条);有的“发汗已解,半日许复烦,脉浮数”(57条);有的“发汗病不解,反恶寒”(68条);有的“发汗后,不恶寒、但热”(70条);有的“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大”(26条);有的汗后“汗出而喘”(63条);有的“发汗后腹胀满”(66条);有的“发汗后,水药不得入口”“遂发热恶寒”(76、153条);有的“汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者”(165条);有的汗后病情加重,“转属阳明”(181、185、248条);有的汗后出现黄疸(259条);有的“其身发黄,久则严语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床”(111条);有的“表虚里实,久则严语”(218条)。可见,麻黄汤解“表”疗效是不确定的。
1、2、2 “下法”治“里证”疗效不确定
《内经》下法为“中满者”设置。《素问.阴阳应象大论》说:“中满者,泻之于内。其实者,散而泻之。”《伤寒论》以为“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者”(248),伤寒吐下后不解,不大便五六日以上,“日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,发则不视人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。……但发热严语者”(212),“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者”(252),“伤寒十三日,过经严语者”(105),“阳明病,发热汗多者”(253)“发汗不解,腹满痛者”(254),“汗出严语者”(217),“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者”(242),是“阳明病”、“胃家实”、“内实证”、“有燥屎”。对这些“阳明腑实证”,辨证中医用“下法”治疗。但是,“下法”临床结果同样是不确定的。
《伤寒论》记载“下法”治疗伤寒病的后果。第78条说:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛。”79条说:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安。”第80条:“伤寒医以丸药大下之,身热不去。”可见,虽然伤寒病有可下的“腑实证”,但是,“下法”的疗效并不确定。如果使用不慎,“下法”有将“误下”的不良后果。如太阳病误下,或“脉促胸满”(21);或“利遂不止,……喘而汗出”(34);或“续得下利清谷不止,身疼痛;清便自调。”(91)“热入因作结胸”(140、131、134);“因作痞也”,“以下之过早故也。”(131)或成“结胸”、或引起“咽痛”、“两协拘急”、“呕吐”、“热利”、“下血”(140)或“协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解”(163)。可见,“下法”治“里实证”疗效也不确定。
1、2 3 汗、吐、下三法并用临床效果也不确定
古人已经注意汗、吐、下法不能逐邪。《伤寒杂病论》汗、下法治病效果不确定。吐法治病结果也是或然的。《金匮要略》吐法治疗对象是“宿食在上脘”,或针对食物中毒等病因。同时,《伤寒论》以为“胸有寒”、“邪结在胸中”也可以用吐法治疗:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散”(166条);又说:“病人手足厥冷,脉乍紧,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中当须吐之,宜瓜蒂散。”(355条)《伤寒论》载有太阳病误吐后,“反不恶寒发热。”“腹中饥,口不能食。”或“不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。”“小逆”的表现(120);或吐后“反不恶寒,不欲近衣。”(121)张仲景说这些病候是“医吐之所致”、“医吐之过”(120条),说明“吐法”不能祛除太阳病邪,反而伤耗人体正气。
伤寒病汗、吐、下法致“阴阳气并竭”、“痿病”等坏病:《伤寒论》第69条说:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁。”又说:“发汗若下之,而烦热胸中窒者。”(77)“太阳病,医发汗,遂发热,恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭;复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤润者,难治。”(153)“伤寒吐、下后,发汗虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞭,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。”(160)“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒。”(164)“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦。”(168)这些临床经验记载说明汗、吐、下并用的临床结果也不确切。
1、3 辨“证”论“治”疗效不确定事实确凿
《内经》作者对辨证治法疗效的体验和告戒。早在《内经》制定“寒者热之,热者寒之”的辨证治则时,已经注意到这一原则应用时,对有些病者是无效的,如《素问.至真要大论》指出:“有病热者,寒之而热;有病寒者,热之而寒;二者皆在,新病复起。”《素问.疟论》说辨证论治方法不能控制疟疾病的寒热证候:“夫经言有余者泻之,不足者补之。今(疟疾)热为有余,寒为不足。夫疟者之寒,汤火不能温也,及其热,冰水不能寒也。此皆有余不足之类。当此之时,良工不能止。奈何治?”歧伯回答是勿治“王气”,并用阴阳学说解释治“证”不治“病”存在的疗效问题:“诸寒之而热者取之阴;热之而寒者,取之阳。所谓求其属也。”
唐.王冰对辨“证”治法疗效问题感触很深,指出当时医家舍弃寒热反制法而无奈。他在注释《素问.至真要大论》“有病热者,寒之而热。有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起”一段文字时写道:“谓治之而病衰退,反因药寒热而随生寒热,病之新者也。亦有止而复发者,亦有药在而除药去而复发者,亦有全不息者。方士若废此纯墨,则无更新之法。欲依标格,则并势不除,舍之则阻彼凡情,治之则药无能验。心迷意惑,无由通悟,不知其道,何恃而为?因药病生,新旧相对,欲求其欲,安可奈何?”“以热攻寒,以寒疗热,治热未已,而冷疾已生。攻日深而热病更起。热起而中寒尚在,寒生而外热不除。欲攻寒寒则惧热不前,欲疗热则思寒又止,进退交战,危急已臻。……呜呼!人之死者,岂谓命,不谓方士愚昧而杀之耶?”提出“益火之源,以消阴翳,壮水之主,以制阳光。”王冰治法仍然是辨“证”论“治”方法。
后世中医对辨“证”论“治”疗效问题也有深刻体会。清.徐灵胎《医学源流论》说:“天下有同此一病(证候病),而治此则效,治彼则不惟无效,反而有大害者,何也?”近人姜春华教授也指出:“中医的辩证论治内容,我们现在还搞不清,它有时行之很有效,有时一般有效,有时完全无效。”(姜春华.谈当前的中西医结合.中西医结合杂志1982;2(3):134)辩“证”论“治”疗效不确定是长期困扰中医而未能解决的问题。
2010-08-12 18:05 8楼
2、辨“证”论“治”成功是经验方药作用
——辨“证”中医用经验方药治疗疾病,中医误以为经验方药治病成功是辨“证”论“治”理、法的指导作用。
2、1 中医用经验方药治疗疾病
中药是中医治病的经验物质。如《神农本草经》记载麻黄“主中风,伤寒,头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。”菌桂“主百病,养精神,和颜色”;牡桂“主上气咳逆,结气,喉痹,呕吐,利关节,补中益气。”大黄“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”石膏“主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛,产乳,金疮。”附子“主风寒,咳逆,邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿,踒躄,拘孪膝痛,不能行走。”实践经验是中药主治病症、有毒无毒唯一来源和根据。从《神农本草经》365味药物到《中药大辞典》5767种中药,没有一味药物主病关系不是民众同疾病斗争的实践经验总结,没有一味中药是根据辨证、治法、药性理论制造出来的产品。正如陶弘景所说:中药莫不是民间“俗法”“深练岁积”所得经验物质。
方剂源于实践经验。方剂是在单味药物基础上,为适合复杂病情需要逐渐总结出来的药物组合。辨“证”论“治”使用方剂都是经验方。例如,“经方”都是经验方剂。汉代以前,有长桑君授予扁鹊的《禁方书》、《内经》十三方、《五十二病方》等方书流传方剂。张仲景《伤寒杂病论》360多个方剂的来源有二个,一是“撰用”《胎胪药录》,二是“平脉辨证”经验总结。可见,经方来源都是经验。桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等治疗“证候”方,也是实践总结出来的经验方。
温病方也是经验方剂。首先,温病方由经验药物组成。如《本经》称菊花(味苦,性平)“主风头眩,肿痛,目欲脱,泪出,皮肤死肌,恶风,湿痹。”连翘(味苦,性平)“主寒热,鼠瘘,瘰疬,痈肿,恶疮,瘿瘤,结热,盅毒。”芍药(味苦,酸,性平)“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”栀子(味苦,寒)“主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱,齇鼻,白癞,赤癞,疮疡。”《别录》称忍冬“主寒热身肿。”金银花是华佗治疗“阳症痈疽神方”主药。温病学家用金银花、菊花、枝子等经验药物组成“辛凉解表”方剂;用张仲景治疗伤寒阳明病候的白虎汤、承气汤、《小品》白虎加人参等组成“清气泄热”方剂;用《肘后备急方》治温毒发斑大疫难救“黑膏”(生地黄、豆豉、猪脂、雄黄、麝香)的地黄为主药组成“清营”方剂;用陈延之《小品方》“疗伤寒衄血”芍药地黄汤加味组成“凉血”散瘀方剂。可见,温病卫、气、营、血辨证方也是经验方剂。
2、2 辨“证”论“治”成功是经验方药作用
经方治病成功经验事实举例。如桂枝汤治愈伤寒、中风(伤风)案例报告。《伤寒论》用桂枝汤治疗“太阳中风”,有的“一服汗出病差。”(12条)宋许叔微《普济本事方》报告说:“有人病发热,恶寒,自汗,脉浮而微弱。三服此汤而愈。”许叔微用桂枝汤治其乡人吴得谱“得伤寒,身热,自汗,恶风,鼻出涕。此桂枝汤证也。使服之,一啜而微汗解,翌日诸症顿除。”又治里间张太医家妇“病伤寒,发热,恶风,自汗,脉浮而弱。以桂枝汤,一啜而解。”近代名医曹颖甫《经方实验录》报告桂枝汤治愈六个病案:分别为“太阳中风”,“夏日受凉”,“暑夜当风”,“伏天下利”,“脑疽合并伤风。”宋许叔微说:“今伤风,古方谓之中风。”可见,桂枝汤治疗伤风、感冒病有效。
麻黄汤治愈伤寒(感冒、咳喘)病例报告。许叔微《普济本事方》报告说:“有人病伤寒,脉浮而长,喘而胸满,身热头痛,腰脊强,鼻干不得卧。治以麻黄汤得解。”曹颖甫《经方实验录》报告麻黄汤治愈八个“伤寒”病案:其中七例是风寒感冒病:如范姓病例表现是:“伤寒,六七日,形寒发热,无汗而喘,头项腰脊强痛,两脉浮紧。”黄姓病例是“夜行风雪中,冒寒,因而恶寒,时欲呕,脉浮紧。”服麻黄汤后,“汗出,愈。”房客某君病例是“十二月起,患伤寒,一月之久。其脉浮紧,头痛,恶寒,发热不甚。”服麻黄汤(加生姜、红枣)后,“盖被而卧,一刻后,其疾若失。”曹氏总结说:“每年冬季气候严寒之日,患伤寒者特多,我率以麻黄汤一剂愈之,谁说江南无正伤寒哉?”以下俞姓、乡人子、行长弟、门人、恽家四公子五例“伤寒”,也是风寒感冒,经曹家用麻黄汤一汗治愈。
其余经方治病成功事例也很多。如缪仲醇用大剂白虎汤加麦冬、竹叶,治疗章衡阳热病,别后进药,天明遂愈。李士材用大承气汤治一人伤寒八九日重症,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。罗谦浦用四逆汤加人参生姜莲须葱白,治一妇人患伤寒八九日,自利腹痛,水煎,一日服之,至夜利止,手足温,翌日大汗而解,继以理中汤数服而愈(熊寥笙,《伤寒名案选新注》,四川人民出版社,1981)。曹颖甫《经方实验录》转引上世纪三十年代《现代中医月刊》悼念名医恽铁樵用麻黄汤救活恽氏自家四公子“伤寒咳喘”病的事迹很感人:恽氏自己处方治疗四公子病之前,“二公子三公子相继病伤寒殇。如是者有年,四公子又病伤寒,发热,无汗,而喘。遍请诸医家,疏方不外桑叶、菊花、薄荷、连翘,杏仁、象贝。服药后,热势依然,喘益加剧。先生终夜不寝,绕室踌躇。最后毅然自书《伤寒论》麻黄汤轻剂一付。药后,病儿汗出喘平而愈。”众多事例说明,辨“证”中医用经验方药治病的确有效。
2、3 区别经验方药作用和辨“证”论“治”理论
本文之前,中医并未区分辨“证”论“治”理论和经验方药作用。辨“证”中医用经验方药治病成功遗留下的重大观念问题是:人们误以为中医“方、药”是在辨“证”论“治”理、法指导下发挥作用。其实,进入人体、发挥治病作用的“方、药”是经验物质,经验物质不是辨“证”理、法合成制造产物,辨“证”论“治”理、法不过是中医对经验“方、药”原理的理解。虚构的辨“证”论“治”理、法模式指导的同“证”同“治”疗效不确定——临床结果可能遭遇失败!
——辨“证”中医用经验方药治疗疾病,中医误以为经验方药治病成功是辨“证”论“治”理、法的指导作用。
2、1 中医用经验方药治疗疾病
中药是中医治病的经验物质。如《神农本草经》记载麻黄“主中风,伤寒,头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。”菌桂“主百病,养精神,和颜色”;牡桂“主上气咳逆,结气,喉痹,呕吐,利关节,补中益气。”大黄“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”石膏“主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛,产乳,金疮。”附子“主风寒,咳逆,邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿,踒躄,拘孪膝痛,不能行走。”实践经验是中药主治病症、有毒无毒唯一来源和根据。从《神农本草经》365味药物到《中药大辞典》5767种中药,没有一味药物主病关系不是民众同疾病斗争的实践经验总结,没有一味中药是根据辨证、治法、药性理论制造出来的产品。正如陶弘景所说:中药莫不是民间“俗法”“深练岁积”所得经验物质。
方剂源于实践经验。方剂是在单味药物基础上,为适合复杂病情需要逐渐总结出来的药物组合。辨“证”论“治”使用方剂都是经验方。例如,“经方”都是经验方剂。汉代以前,有长桑君授予扁鹊的《禁方书》、《内经》十三方、《五十二病方》等方书流传方剂。张仲景《伤寒杂病论》360多个方剂的来源有二个,一是“撰用”《胎胪药录》,二是“平脉辨证”经验总结。可见,经方来源都是经验。桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等治疗“证候”方,也是实践总结出来的经验方。
温病方也是经验方剂。首先,温病方由经验药物组成。如《本经》称菊花(味苦,性平)“主风头眩,肿痛,目欲脱,泪出,皮肤死肌,恶风,湿痹。”连翘(味苦,性平)“主寒热,鼠瘘,瘰疬,痈肿,恶疮,瘿瘤,结热,盅毒。”芍药(味苦,酸,性平)“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”栀子(味苦,寒)“主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱,齇鼻,白癞,赤癞,疮疡。”《别录》称忍冬“主寒热身肿。”金银花是华佗治疗“阳症痈疽神方”主药。温病学家用金银花、菊花、枝子等经验药物组成“辛凉解表”方剂;用张仲景治疗伤寒阳明病候的白虎汤、承气汤、《小品》白虎加人参等组成“清气泄热”方剂;用《肘后备急方》治温毒发斑大疫难救“黑膏”(生地黄、豆豉、猪脂、雄黄、麝香)的地黄为主药组成“清营”方剂;用陈延之《小品方》“疗伤寒衄血”芍药地黄汤加味组成“凉血”散瘀方剂。可见,温病卫、气、营、血辨证方也是经验方剂。
2、2 辨“证”论“治”成功是经验方药作用
经方治病成功经验事实举例。如桂枝汤治愈伤寒、中风(伤风)案例报告。《伤寒论》用桂枝汤治疗“太阳中风”,有的“一服汗出病差。”(12条)宋许叔微《普济本事方》报告说:“有人病发热,恶寒,自汗,脉浮而微弱。三服此汤而愈。”许叔微用桂枝汤治其乡人吴得谱“得伤寒,身热,自汗,恶风,鼻出涕。此桂枝汤证也。使服之,一啜而微汗解,翌日诸症顿除。”又治里间张太医家妇“病伤寒,发热,恶风,自汗,脉浮而弱。以桂枝汤,一啜而解。”近代名医曹颖甫《经方实验录》报告桂枝汤治愈六个病案:分别为“太阳中风”,“夏日受凉”,“暑夜当风”,“伏天下利”,“脑疽合并伤风。”宋许叔微说:“今伤风,古方谓之中风。”可见,桂枝汤治疗伤风、感冒病有效。
麻黄汤治愈伤寒(感冒、咳喘)病例报告。许叔微《普济本事方》报告说:“有人病伤寒,脉浮而长,喘而胸满,身热头痛,腰脊强,鼻干不得卧。治以麻黄汤得解。”曹颖甫《经方实验录》报告麻黄汤治愈八个“伤寒”病案:其中七例是风寒感冒病:如范姓病例表现是:“伤寒,六七日,形寒发热,无汗而喘,头项腰脊强痛,两脉浮紧。”黄姓病例是“夜行风雪中,冒寒,因而恶寒,时欲呕,脉浮紧。”服麻黄汤后,“汗出,愈。”房客某君病例是“十二月起,患伤寒,一月之久。其脉浮紧,头痛,恶寒,发热不甚。”服麻黄汤(加生姜、红枣)后,“盖被而卧,一刻后,其疾若失。”曹氏总结说:“每年冬季气候严寒之日,患伤寒者特多,我率以麻黄汤一剂愈之,谁说江南无正伤寒哉?”以下俞姓、乡人子、行长弟、门人、恽家四公子五例“伤寒”,也是风寒感冒,经曹家用麻黄汤一汗治愈。
其余经方治病成功事例也很多。如缪仲醇用大剂白虎汤加麦冬、竹叶,治疗章衡阳热病,别后进药,天明遂愈。李士材用大承气汤治一人伤寒八九日重症,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。罗谦浦用四逆汤加人参生姜莲须葱白,治一妇人患伤寒八九日,自利腹痛,水煎,一日服之,至夜利止,手足温,翌日大汗而解,继以理中汤数服而愈(熊寥笙,《伤寒名案选新注》,四川人民出版社,1981)。曹颖甫《经方实验录》转引上世纪三十年代《现代中医月刊》悼念名医恽铁樵用麻黄汤救活恽氏自家四公子“伤寒咳喘”病的事迹很感人:恽氏自己处方治疗四公子病之前,“二公子三公子相继病伤寒殇。如是者有年,四公子又病伤寒,发热,无汗,而喘。遍请诸医家,疏方不外桑叶、菊花、薄荷、连翘,杏仁、象贝。服药后,热势依然,喘益加剧。先生终夜不寝,绕室踌躇。最后毅然自书《伤寒论》麻黄汤轻剂一付。药后,病儿汗出喘平而愈。”众多事例说明,辨“证”中医用经验方药治病的确有效。
2、3 区别经验方药作用和辨“证”论“治”理论
本文之前,中医并未区分辨“证”论“治”理论和经验方药作用。辨“证”中医用经验方药治病成功遗留下的重大观念问题是:人们误以为中医“方、药”是在辨“证”论“治”理、法指导下发挥作用。其实,进入人体、发挥治病作用的“方、药”是经验物质,经验物质不是辨“证”理、法合成制造产物,辨“证”论“治”理、法不过是中医对经验“方、药”原理的理解。虚构的辨“证”论“治”理、法模式指导的同“证”同“治”疗效不确定——临床结果可能遭遇失败!
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3、辨“证”论治失败是理论失真
——辨“证”论治理、法、方、药针对虚拟目标,既不能深化中医药理性认识,也不能提高中医药临床疗效。
3、1 辨“证”论治失败有历史记录
秦汉医家报告过辨“证”论治失败。《素问.至真要大论》指出:“经言盛者写之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之,尚未能十全。”显然,古代医生已经运用辨“证”(病机)治法,这种治法不能收到完满治疗效果,还存在“言热未已,寒病复始;同气异形,迷诊乱经”的问题(《至真要大论》引上古医经《大要》的话)。黄帝希望另外有“稃鼓相应、拔刺雪污”样疗效确切的治病方法。歧伯仍然用“审察病机,无失气宜”的辨“证”方法来解答。对于“服寒而反热,服热而反寒”治疗失败的问题,则用治疗“王气”的反面——“正虚”的方法来解决。《素问.疟论》指出“寒者热之,热者寒之”的辨证论治方法不能制止像疟疾这样的寒热证候。古代医家说的是科学实话。
张仲景《伤寒论》把辨“证”论治方法运用于临床,报告过麻黄汤、桂枝汤治“证”遭遇的失败。
晋唐医家怀疑“经方”临床疗效,不怀疑辨“证”理论。唐代孙思邈《千金翼方》率先揭示张仲景书中桂枝、麻黄、大青三方辨“证”用药模式,并举荐仲景方药“特有神功”,推动了辨“证”医学统率中医学过程。临床医学追求疗效为根本目标。晋唐医家颂扬张仲景辨“证”治法,临床多不完全顺从其方药,晋唐“时方”盛行可以为证,“时方”是临床医家自制方剂的称谓。《千金翼方》治疗伤寒有“师仲景法,变仲景方”一说,具体做法如大青龙汤加大量清热药物,辅助石膏清热,解表方中加升麻、葛根,清里方剂加苦参、寒水石、大青、栀子,或加硝、黄通腑泄热。由此开启后世辛凉解表、表里双解制剂治温病之先河 。伤寒方中加入寒凉药以清内外之热,说明晋唐医家怀疑“经方”治病临床疗效,但不怀疑辨“证”论治理论。
3、2 金元医家强烈感受到经方不治疫病
临床实践证明经方治温疫无效。公元十二世纪(1213-1221年和1232年),我国华北地区多次流行“大头温病”(即鼠疫),在伤寒辨证论治风行时代,面对肆虐生命的疫病,金元医家使用当时流行的“经方”(《伤寒》、《金匮》、朱肱《类证活人书》、及《和剂局方》等医方)治病,都没有控制疫情。很短时间内,近百万人丧生,“温病死者过半”(北宋庞安时《伤寒总病论》)。事实面前,医家不能不怀疑“经方”疗效。如许叔微说:“读仲景书,用仲景法,未尚守仲景之方。”张元素《医学启源.序》提出“古方新病,甚不相宜,反以害人。”又说:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。”言外之意,仲景方治疫病无效。北宋石藏用说:“今人禀赋怯薄,按古方用药,多不能愈病。”时医陈承说:“按古方用药,多不能愈病。”刘河间信守“寒者热之,热者寒之”辨“证”论治原则,先把“鼠疫”当作“伤寒”,后来也说“古方不能治新病。”他在《保命集》中说明“不遵仲景法”,理由是热病用桂枝麻黄等辛温大热之剂,有可能发生“其病转甚,发热狂衄斑”严重后果。河间仍然以“证候性质”为病因,认为疫病“病因”是“火”,当用“苦寒”之药,不可用辛温大热之剂。他治“表”用辛凉之剂(益元散、凉隔散、甘露饮),攻“下”亦不外大小承气汤,半表里则创双解散、三一承气汤。刘河间学术思想仍然停留于辨“证”论“治”,同样因为疗效问题而未能诚服天下,乃至与之观点并立的“易水”学派攻击他们医案中存在寒凉药所致的坏证(范行准,《中国医学史略》,中医古籍出版社,1986:163、166、169、175)。庞安时反对用伤寒汗、吐、下法治疗温病。
李东垣专方治病初露端貌。李东垣也是公元十二世纪那场鼠疫劫难的亲身经历者,他在《内外伤辩惑论》书中,把“鼠疫”病因误判为“内伤”。他感于伤寒古方不治疫病,创造出著名的普济消毒饮方剂(黄芩、黄连、橘红、玄参、生甘草、板兰根、马勃、连翘、鼠粘子、白僵蚕、升麻、柴胡、薄荷、桔梗等),用专方通治“大头天行病”获得疗效,因此涉医成名 。
可以说,中医辨“证”论治缺陷与专方治“病”优势在金元时期已经露出端貌。可惜,金元医家只问责经方疗效,不觉悟支配经方辨“证”论“治”原理问题。一旦疫病灾害过去,中医依然迷“经”辨“证”。如元明医学家大力倡导“读仲景书,用仲景法”(元.朱震亨《格》书),中医复古风气盛行。随着中医认识对象向经典医著方面转移,理论失真、疗效不定的辨“证”论“治”医药模式上升为中医学术的主导思想。
3、3 温病辨“证”论治存在疗效问题
“汗法”不能根除温热病邪。自从《内经》提出“体若藩碳,汗出而散”和“其在皮者,汗而发之”治法以来;发汗是中医治伤寒、热病、温病“表证”的主要治法。但是,“汗法”治疗温病结果同样是模态效应。尤其热病单用“汗法”,后果极为严重:《灵枢.热病》说:“热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死”;“病热已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘胜者,死”(59页);《素问.评热病论篇》引上古医经《热论》的话:“汗出而脉尚躁盛者,死”,经验说明“汗法”不能治疗“阴阳交”这种温病:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食”,“复热者,邪气也;汗者,精气也。今汗出而辄复热者,是邪盛也。”《内经》已经指出了“汗法”治温病失败原因是不能祛除邪气。
温病学家不识温病真实病因。清代我国对外交流频繁,鼠疫、天花、白喉、猩红热、真霍乱等“新病”接踵传入我国,吴中叶桂建立“卫、气、营、血辨证”温病学说,以“薄剂”取容病家。“温病”、“卫、气、营、血辨证”不过是变换了辨“证”模式的“证候”分类治法,温病学说并没有认识到“温病”的真实病因,甚至没有治疗“温病”的专用方药。所谓“在卫汗之可也,到气才可清气”之说,依然是无视病邪本质的“守形”治法。所以,叶天士代表的温病辨“证”论“治”临床疗效不佳。近人姜春华教授评论说:“我看清代许多名医医案,治疗温病(包括湿温)险症百出,令人惊心动魄,其效果之所以不佳,正是受此老之教,清淡如儿戏。” 对感染性疾病实施“汗法”之类“证候”治疗,临床失败无可避免。归根结底,辨“证”论“治”失败是理论模式失真。
——辨“证”论治理、法、方、药针对虚拟目标,既不能深化中医药理性认识,也不能提高中医药临床疗效。
3、1 辨“证”论治失败有历史记录
秦汉医家报告过辨“证”论治失败。《素问.至真要大论》指出:“经言盛者写之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之,尚未能十全。”显然,古代医生已经运用辨“证”(病机)治法,这种治法不能收到完满治疗效果,还存在“言热未已,寒病复始;同气异形,迷诊乱经”的问题(《至真要大论》引上古医经《大要》的话)。黄帝希望另外有“稃鼓相应、拔刺雪污”样疗效确切的治病方法。歧伯仍然用“审察病机,无失气宜”的辨“证”方法来解答。对于“服寒而反热,服热而反寒”治疗失败的问题,则用治疗“王气”的反面——“正虚”的方法来解决。《素问.疟论》指出“寒者热之,热者寒之”的辨证论治方法不能制止像疟疾这样的寒热证候。古代医家说的是科学实话。
张仲景《伤寒论》把辨“证”论治方法运用于临床,报告过麻黄汤、桂枝汤治“证”遭遇的失败。
晋唐医家怀疑“经方”临床疗效,不怀疑辨“证”理论。唐代孙思邈《千金翼方》率先揭示张仲景书中桂枝、麻黄、大青三方辨“证”用药模式,并举荐仲景方药“特有神功”,推动了辨“证”医学统率中医学过程。临床医学追求疗效为根本目标。晋唐医家颂扬张仲景辨“证”治法,临床多不完全顺从其方药,晋唐“时方”盛行可以为证,“时方”是临床医家自制方剂的称谓。《千金翼方》治疗伤寒有“师仲景法,变仲景方”一说,具体做法如大青龙汤加大量清热药物,辅助石膏清热,解表方中加升麻、葛根,清里方剂加苦参、寒水石、大青、栀子,或加硝、黄通腑泄热。由此开启后世辛凉解表、表里双解制剂治温病之先河 。伤寒方中加入寒凉药以清内外之热,说明晋唐医家怀疑“经方”治病临床疗效,但不怀疑辨“证”论治理论。
3、2 金元医家强烈感受到经方不治疫病
临床实践证明经方治温疫无效。公元十二世纪(1213-1221年和1232年),我国华北地区多次流行“大头温病”(即鼠疫),在伤寒辨证论治风行时代,面对肆虐生命的疫病,金元医家使用当时流行的“经方”(《伤寒》、《金匮》、朱肱《类证活人书》、及《和剂局方》等医方)治病,都没有控制疫情。很短时间内,近百万人丧生,“温病死者过半”(北宋庞安时《伤寒总病论》)。事实面前,医家不能不怀疑“经方”疗效。如许叔微说:“读仲景书,用仲景法,未尚守仲景之方。”张元素《医学启源.序》提出“古方新病,甚不相宜,反以害人。”又说:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。”言外之意,仲景方治疫病无效。北宋石藏用说:“今人禀赋怯薄,按古方用药,多不能愈病。”时医陈承说:“按古方用药,多不能愈病。”刘河间信守“寒者热之,热者寒之”辨“证”论治原则,先把“鼠疫”当作“伤寒”,后来也说“古方不能治新病。”他在《保命集》中说明“不遵仲景法”,理由是热病用桂枝麻黄等辛温大热之剂,有可能发生“其病转甚,发热狂衄斑”严重后果。河间仍然以“证候性质”为病因,认为疫病“病因”是“火”,当用“苦寒”之药,不可用辛温大热之剂。他治“表”用辛凉之剂(益元散、凉隔散、甘露饮),攻“下”亦不外大小承气汤,半表里则创双解散、三一承气汤。刘河间学术思想仍然停留于辨“证”论“治”,同样因为疗效问题而未能诚服天下,乃至与之观点并立的“易水”学派攻击他们医案中存在寒凉药所致的坏证(范行准,《中国医学史略》,中医古籍出版社,1986:163、166、169、175)。庞安时反对用伤寒汗、吐、下法治疗温病。
李东垣专方治病初露端貌。李东垣也是公元十二世纪那场鼠疫劫难的亲身经历者,他在《内外伤辩惑论》书中,把“鼠疫”病因误判为“内伤”。他感于伤寒古方不治疫病,创造出著名的普济消毒饮方剂(黄芩、黄连、橘红、玄参、生甘草、板兰根、马勃、连翘、鼠粘子、白僵蚕、升麻、柴胡、薄荷、桔梗等),用专方通治“大头天行病”获得疗效,因此涉医成名 。
可以说,中医辨“证”论治缺陷与专方治“病”优势在金元时期已经露出端貌。可惜,金元医家只问责经方疗效,不觉悟支配经方辨“证”论“治”原理问题。一旦疫病灾害过去,中医依然迷“经”辨“证”。如元明医学家大力倡导“读仲景书,用仲景法”(元.朱震亨《格》书),中医复古风气盛行。随着中医认识对象向经典医著方面转移,理论失真、疗效不定的辨“证”论“治”医药模式上升为中医学术的主导思想。
3、3 温病辨“证”论治存在疗效问题
“汗法”不能根除温热病邪。自从《内经》提出“体若藩碳,汗出而散”和“其在皮者,汗而发之”治法以来;发汗是中医治伤寒、热病、温病“表证”的主要治法。但是,“汗法”治疗温病结果同样是模态效应。尤其热病单用“汗法”,后果极为严重:《灵枢.热病》说:“热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死”;“病热已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘胜者,死”(59页);《素问.评热病论篇》引上古医经《热论》的话:“汗出而脉尚躁盛者,死”,经验说明“汗法”不能治疗“阴阳交”这种温病:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食”,“复热者,邪气也;汗者,精气也。今汗出而辄复热者,是邪盛也。”《内经》已经指出了“汗法”治温病失败原因是不能祛除邪气。
温病学家不识温病真实病因。清代我国对外交流频繁,鼠疫、天花、白喉、猩红热、真霍乱等“新病”接踵传入我国,吴中叶桂建立“卫、气、营、血辨证”温病学说,以“薄剂”取容病家。“温病”、“卫、气、营、血辨证”不过是变换了辨“证”模式的“证候”分类治法,温病学说并没有认识到“温病”的真实病因,甚至没有治疗“温病”的专用方药。所谓“在卫汗之可也,到气才可清气”之说,依然是无视病邪本质的“守形”治法。所以,叶天士代表的温病辨“证”论“治”临床疗效不佳。近人姜春华教授评论说:“我看清代许多名医医案,治疗温病(包括湿温)险症百出,令人惊心动魄,其效果之所以不佳,正是受此老之教,清淡如儿戏。” 对感染性疾病实施“汗法”之类“证候”治疗,临床失败无可避免。归根结底,辨“证”论“治”失败是理论模式失真。
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王律修 原创
提要:“证”本义是证候的简称。古典医学从证候辨析的“病位”“病性”叫“病机”,近代中医把“病机”当成“证”,以为“证”包含疾病病因、病位、病性、病势,以为辨“证”论治就是治疗疾病“本质”!辨证论治糊涂了中医学疾病观和诊疗对象。
关键词:中医,证候,病机,证,辨证论治
现实中医学同时使用两个互不相容的“辨证”定义。一个认为“辨证”是辨析证候,一个认为“辨证”是寻求“证”诊断。例如,《中国医学百科全书.中医学》说:“分析、辨别疾病的证候称为辨证。”又说:“辨证的过程,实际上即是以中医学的脏腑、经络、病因、病机等基本理论为依据,通过对患者全部病情进行分析和研究,作出诊断的过程。”问题远非辨析对象为“证”和辨析结果为“证”的区别,问题在古典医著从证候辨析出的诊断叫“病机”,近代中医把“病机”诊断当做“证”。从证候辨出“证”的理论,不仅混淆认识对象和认识,而且用思辨的“病位”、“病性”,替代客观病因、病理,模糊了中医学疾病观和诊疗对象 。
1、中医学“证”本义是一组相关证候
——“证”本义是“候”,“证”即“证候”的简称;“证候”是一组与中医诊断、用药相关的脉症,而不是从脉症辨析出来的诊断。
1、1 “证”字本义是“候”
“证”、“候”都是疾病表现在外的征象,二字常合用。《中华大字典》曰:“证,候也。”《辞海》曰:“症,证俗字,病征也。”“证候,谓病状也,亦作症候。”中医学“证”本义也是“候”。如《素问.至真要大论》曰:“病有远近,‘证’有中外。”表明“证”是疾病外在征象。张仲景《伤寒论》以“辨病脉证并治”为纲目,所论“脉证”即“证候”。如第5条曰:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”;第16条曰:“太阳病三日,已发汗,观其脉证,知犯何逆,随证治之”;第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具;凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤。”“证”是证候的简称。《伤寒论》含32条“证”字条文,用“证”37次,包括“太阳证”、“阳明证”、“桂枝证”、“外证”、“表证”、“表里证”、“少阴证”、“结胸证”、“血证”等。“证”是可观、见、切的疾病征候。
古今中医认同“证”即证候简称。如徐灵胎《病证不同论》说:“凡病之总者谓之病,而一病必有数‘证’。如太阳伤风,是病也;其恶风、身热、自汗、头痛,是‘证’也。如疟,病也;往来寒热、呕吐、畏风、口苦、是‘证’也。”近代中医也以“证候”为“证”。如王新华《中医学基础》说,“证,也叫证候”,“证即证候”。《中国医学百科全书.中医学.辨证》条说:“证,是证候的简称,其含义是证据或征象。”
1、2 证候是一组与中医诊断用药相关的脉症
1、2、1 与中医病名诊断相关的证候
如《素问.热论》曰:“今夫热病(症),皆伤寒之类也。”《素问.刺热篇》曰:“肝热病者,小便先黄,热争,则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧。……肾热病者先腰痛胫痠,苦渴数饮,身热,热争,则项痛而强,胫寒且痠,足下热,不欲言,其逆则项痛员员澹澹然。”古人用一个热症定义“伤寒”,用一组证候定义“五藏热病”。《伤寒论》的“病”也是由证候定义的。如:“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”(1)。“太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风”(2)。“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”(3)。“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病,若发寒已,身灼热者,名风温”(6)。“呕吐而利,此名霍乱”(382)。“脉浮者,病在表”(51)。近代中医所谓的“证名”也是由证候定义的,如《中医辨证学》“表证”证候是:恶寒、发热、头痛等;“热证” 证候是:恶热、喜冷、口渴等;“气虚证”证候是:气短,乏力,神疲,脉虚,自汗,懒言,舌淡等;“血瘀证”证候是:刺痛、痛有定处、拒按、脉络瘀阻(诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗)、皮下瘀班、徵积、离经之血、舌质紫暗、或有瘀班、瘀点、肌肤甲错、肢体麻木或偏瘫等。伤寒、热病、温病、中风、三阳、三阴病、霍乱、表证、气虚证、血瘀证——中医学许多病证名都是“证候”定义的诊断。
1、2、2 中医经验方药治疗的证候
如《灵枢.经筋篇》马膏(马膏、白酒、官桂、生桑炭,膏熨其颊)主治“季春痹”,证候表现是:“口僻,目不合,目不开,引颊移口。”《伤寒论》桂枝汤治疗证候:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之”(13)。麻黄汤治疗证候:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”(35)。小柴胡汤治疗证候:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”(96)。《温病条辨》银翘散治疗证候:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”(第4条)。白虎汤治疗证候:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”(第7条)。中医辨证论治方药治疗对象都是证候,证候病名、病机不过是医家的理性诊断。
总之,中医学“证”本义是一组与中医诊断用药相关的证候,而不是从证候辨析出来的诊断。